腹腔鏡直腸癌根治術

1、腹腔鏡直腸癌根治術目錄直腸癌的概述直腸癌的概述直腸癌的治療直腸癌的治療腹腔鏡直腸癌手術過程及配合腹腔鏡直腸癌手術過程及配合 定義定義 直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結腸鏡診斷。 病因病因 直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會環(huán)境、飲食習慣、遺傳因素等有關。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認的是動物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.早期 直腸癌多數(shù)無癥狀。 2.直腸癌生長到一定程度時出現(xiàn)排便習慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、 腹瀉等。 3.大便

2、 逐漸變細，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。 4.腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會陰部疼痛、下肢水腫等。目錄直腸癌的概述直腸癌的概述直腸癌的治療直腸癌的治療腹腔鏡直腸癌手術過程及配合腹腔鏡直腸癌手術過程及配合治療治療v （1）經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（Miles手術） 適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結腸左動脈分出處下方結扎切斷，清掃相應的動脈旁淋巴結。腹部作永久性結腸造口（人工肛門）。此手術切除徹底，治愈率高。 （2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合

3、術 （Dixon手術），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結腸和直腸切端。此手術的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。 如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠切端，并取乙狀結腸作造口（Hartma手術）。如不可能，則僅作乙狀結腸造口術，尤在已伴有腸梗阻的患者。v 3.放射治療放射治療 放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認為局部分期較晚的中低位直腸癌，術前同步放化療后再手術比先手術

4、再放療的生存期更長。v 4.化學治療化學治療 直腸癌術后病理分期為II期和III期的患者，建議術后化療，總化療時間為半年。 目錄直腸癌的概述直腸癌的概述直腸癌的治療直腸癌的治療腹腔鏡直腸癌手術過程及配合腹腔鏡直腸癌手術過程及配合腹腔鏡直腸癌手術治療v 一、手術體位 患者仰臥，取頭低足高30的膀胱結石位。術者位于患者右側，第一助手位于患者左側，持鏡者位于術者同側。器械護士位于主刀對面。顯像系統(tǒng)位于手術床尾。v 二、建立通路Trocar位置 腹部5個穿刺孔。取臍孔或臍上穿刺孔植入30斜面鏡頭作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側偏下穿刺孔作為主操作孔。左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內(nèi)側偏下各一穿刺孔作為輔

5、助操作孔。v 三、探查腹腔 人工氣腹壓力維持在1215mmHg。按照由遠及近的原則循序探查，最后探查病灶。一般探查順序為：腹膜肝臟胃、膽囊、胰腺大網(wǎng)膜小腸除腫瘤部位以外的大腸段盆腔及其臟器血管根部淋巴結腫瘤原發(fā)灶。v 四、處理腸系膜下血管 向上外側及下外側牽拉降乙結腸和直乙結腸交界處的腸系膜，辨認腹主動脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動靜脈，清掃血管周圍淋巴結，于距腸系膜下動脈主干起始點12cm處用Hem-o-lock或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock（鎖扣）或鈦夾夾閉、切斷。 進入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜

6、（Toldt筋膜）和腎前筋膜間向外側分離，直至暴露外下方輸尿管。 處理腸系膜下血管v 五、游離乙狀結腸 將乙狀結腸牽向中線，切開乙狀結腸系膜與左側壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線，進入Toldt間隙，并向內(nèi)側銳性分離，完整地將乙狀結腸系膜與腹膜后結構分開，直至與內(nèi)側剝離面“會師”，注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動靜脈。v游離乙狀結腸 v 六、游離直腸后壁 遵循后方為先，側方為次，前方為后的順序。在骶岬水平，找到有光澤的臟層筋膜表面。同時向前牽拉乙狀結腸，直腸后間隙開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下銳性分離。向前牽拉直腸，切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平v游

7、離直腸后壁 v 七、游離直腸側方 由右至左，分別將直腸牽向對側，沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側方切開直腸側面腹膜，并于靠近臟層筋膜處離斷側韌帶，繼續(xù)向下分離達盆底。v游離直腸側方 v 八、游離直腸前壁 顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開腹膜并向下銳性分離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底。v游離直腸前壁 v 九、處理直腸系膜 以腫瘤遠端2cm腸段、5cm系膜為切緣，按照前-側-后的順序處理直腸系膜，裸化腸管。v處理直腸系膜v 十、切斷直腸 腹腔鏡直視下置入線形可旋轉45CM或60CM閉合器，與直腸成90放置，離斷直腸，為達到1次切斷直腸的目標，可使用分離鉗輔助，將腸管

8、拉入閉合器釘倉內(nèi)。v切斷直腸v 十一、切除病變腸段 中止氣腹，在恥骨聯(lián)合上方作45cm長度的切口，用0809切口保護套保護切口，將帶瘤的近端腸管拖出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，移去標本。根據(jù)腸腔大小，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結腸。v切除病變腸段 v 十二、重建腸段連續(xù)性 遠端直腸擴肛至45指，并用稀碘伏水灌洗。 再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合器完成乙狀結腸-直腸端端吻合，并檢查腸管有無扭轉、張力、出血等。v重建腸段連續(xù)性 v 十三、沖洗及引流 生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血后，于尾骨前方、吻合口背側放置12根引流管，由穿刺孔引出。手術過程的配合點及注意點手術過程的配合點及注意點v1.腔鏡器械使用前可用石蠟油潤滑一下，減少阻力，使器械使用時更順暢。v2.主刀使用超聲刀時，配合打開Trocar排出產(chǎn)生的廢氣煙霧。v3.處理腸系膜下血管時備好各種型號的鎖扣按需使用。另，密切觀察手術進程有出血時及時準確傳遞相關型號鎖扣止血。v4.術中所使用的紗布特別是放置在病人體內(nèi)的紗條必須記清楚個數(shù)，并提醒醫(yī)生最后取出。v5.注意無菌無瘤操作，將術中取下的標本、淋巴