康復醫(yī)學科康復診療規(guī)范

1、精品康復醫(yī)學科康復診療規(guī)范一、康復治療標準康復治療的時間開展得越早結(jié)局越好。原則上講，只要生命體征平穩(wěn)，就可以開展康復治療。一般的腦梗死，當天可以開展康復預防治療大面積腦梗死、較嚴重的腦出血，有腦水腫、高顱壓，積極控制顱壓和腦水腫，待生命體征平穩(wěn)后即可進行康復預防治療，一般在2周內(nèi)，多于310天開始康復預防治療開展康復治療晚，康復結(jié)局差，合并癥多。一般說，3月內(nèi)，神經(jīng)功能恢復最快，半年后仍有恢復，1年后恢復變慢，但康復治療仍有益處。二、康復住院時限輕癥患者不超過1個月、中癥患者不超過3個月；重癥患者不超過6個月。如患者已達到出院時間，但仍有較大康復價值或出現(xiàn)并發(fā)癥需住院治療，經(jīng)申請批準后可以適

2、當延長住院時間。三、臨床檢查規(guī)范（一）一般檢查1 、三大常規(guī)檢查。2 、常規(guī)血液生化檢查。3 、心電圖檢查、腹部B超檢查。4 、胸片及相關(guān)部位X線檢查。5 、梅毒血清學、艾滋病HIV病毒抗體、肝炎標志物測定。（二）選擇性檢查1 、腦脊液檢查。適應征：疑有顱內(nèi)感染、顱內(nèi)高/低壓或腦脊液循環(huán)障礙等情況，需了解腦脊液理化性質(zhì)、觀察顱內(nèi)壓力變化時。2 、經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查。適應征：需了解是否有顱內(nèi)血管狹窄、閉塞、畸形、硬化、動脈瘤、血液供應情況時及顱內(nèi)壓增高的探測等。3 、腦電圖、腦電地形圖檢查。適應征；需明確癲癇診斷時；需協(xié)助其它顱內(nèi)占位及顱內(nèi)感染診斷時；出現(xiàn)意識障礙時；需協(xié)助鑒別器質(zhì)性精神障

3、礙或功能性精神障礙時。4、頭顱CT、磁共振（MRI）檢查適應征：入院時需進一步明確診斷；病情發(fā)生變化，有加重跡象時；合并有腦積水、腫瘤、感染等跡象時；其它情況需要進行CT或MRI檢查才能明確診斷時。5 、誘發(fā)電位檢查。適應征：需鑒別診斷及判斷預后時。6 、心臟彩超、頸部彩超檢查。適應征：腦卒中疑為心血管疾病引發(fā)時。7 、心、肺功能檢查。適應征：疑有心、肺功能減退，需了解患者運動負荷情況，以指導制定合理的運動處方。（三）特需檢查磁共振腦血管成像（MRA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）、功能性磁共振（FMRI）等特殊貴重檢查。四、臨床治療規(guī)范（一）臨床常規(guī)治療

4、8 、基礎病治療：高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病等治療。9 、延續(xù)性臨床治療：調(diào)節(jié)血壓、顱壓，改善腦供血、腦神經(jīng)營養(yǎng)及對癥支持治療等。10 、改善精神、言語、認知、吞咽、運動、膀胱和腸道功能障礙的藥物治療和相關(guān)臨床技術(shù)的應用。11 、高壓氧治療（受傷時間在一年以內(nèi)者可酌情使用）12 、中醫(yī)中藥治療。（二）常見并發(fā)癥的處理13 、感染：包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染的防治。14 、痙攣：去除誘因；各類抗痙攣口服藥、神經(jīng)阻滯、矯形器應用或手術(shù)治療3、精神障礙：選用精神藥物及行為心理治療等。4、壓瘡：體位處理、換藥，必要時手術(shù)治療等。15 、深靜脈血栓：溶栓、抗凝藥物應用等。16 、肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫

5、位、肩手綜合征：消炎鎮(zhèn)痛藥物，矯形器配置等。17 、其它合并癥的防治：如肌萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮、異位骨化、體位性低血壓、水腫等的防治。上述并發(fā)癥，根據(jù)需要請?？茣\治療，必要時轉(zhuǎn)院行?？浦委煛Ｎ?、醫(yī)療康復規(guī)范（一）、功能評價入院后5天內(nèi)進行初期評價，住院期間根據(jù)功能變化情況可進行一次或多次中期評價，出院前進行末期評價。腦卒中的功能障礙主要包括運動功能障礙、感覺障礙、認知障礙、情緒障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、排泄障礙及心肺功能障礙等。評價項目如下：1 、軀體功能評價Brunnstrom評價、Fugl-Meyer評價（FMA）、肌痙攣評價、關(guān)節(jié)活動度（ROM）評價、感覺評價、平衡功能評價、

6、協(xié)調(diào)評價、肢體形態(tài)評價、上肢功能評價、日常生活活動（ADL）評價、疼痛評價、肌力評價、輔助器具適配性評價，可步行者需進行步態(tài)分析。2 、精神心理評價存在相關(guān)問題者進行認知功能評價（可先用認知篩查、成套認知評價表、知覺障礙篩查表進行評價，然后針對具體情況進行定向、記憶、注意、思維、失認癥專項評價）、人格評價、情緒評價，存在行為障礙者進行專門行為障礙評價。3 、言語、吞咽功能評價首先進行失語癥和構(gòu)音障礙篩查，對存在或可疑存在失語癥或構(gòu)音障礙者需進一步進行失語癥標準檢查和構(gòu)音障礙檢查，部分患者需進行吞咽障礙評價、肺活量檢查。4 、社會心理及生活質(zhì)量評價5、康復效果的評定療效的結(jié)果判定是指末次評估與初

7、次評估分值之差，標準如下：顯效：分值差8;有效：分值差在17分之間；無效：分值差為0。（二）、康復治療規(guī)范康復治療注意循序漸進，要有腦卒中患者的主動參與及其家屬的配合，并與日常生活和健康教育相結(jié)合。（ 、物理治療（ 1）運動治療：早期主要進行床上良肢位擺放、翻身訓練、呼吸訓練、關(guān)節(jié)活動度訓練（被動活動、牽伸等）、坐位平衡訓練、轉(zhuǎn)移訓練、血管舒縮訓練等。恢復期繼續(xù)進行關(guān)節(jié)主、被動運動、牽伸訓練、呼吸訓練、體位變換訓練等，并進行患側(cè)肢體的運動控制訓練，以及各種體位間的變換及轉(zhuǎn)移訓練，同時進行站立床治療及坐、跪、站立位的平衡訓練和步行訓練等。后期在繼續(xù)加強前期治療的基礎上，根據(jù)患者運動控制能力、肌力

8、、平衡功能等情況，循序漸進進行減重步行、輔助步行、獨立步行及步態(tài)訓練等。（ 2）物理因子治療：選用電子生物反饋療法、偏正光照射、中藥熏藥治療、超聲波治療、超短波短波治療、中頻脈沖電治療等。2 、作業(yè)治療（ 1）認知訓練：對有認知障礙者根據(jù)認知評價結(jié)果進行定向、記憶、注意、思維、計算等訓練，嚴重病例早期可進行多種感覺刺激和提供豐富的環(huán)境以提高認知功能，有條件的單位可使用電腦輔助認知訓練。（ 2）知覺障礙治療：對存在知覺障礙者進行相應的失認癥訓練和（或）失用癥訓練，訓練內(nèi)容根據(jù)知覺評價結(jié)果可選擇視掃描、顏色、圖形、圖象辨認、空間結(jié)構(gòu)、位置關(guān)系訓練等等，提供必要的輔助訓練標識或器具，并結(jié)合實際生活和

9、工作場景進行訓練。（ 3）日常生活活動（ADL）訓練：早期可在床邊進行平衡、進食、穿衣、轉(zhuǎn)移、步行、入廁、洗澡、個人衛(wèi)生等方面，實際生活環(huán)境中或盡量模擬真實生活環(huán)境進行訓練。（ 4）上肢功能訓練：通過有選擇的作業(yè)活動來提高運動控制能力、維持和改善上肢關(guān)節(jié)活動度（ROM）、降低肌張力、減輕疼痛、提高手靈活性和實用功能。（ 5）功能訓練指導：包括日常生活活動指導，輔助器具使用訓練和指導，并對有需要的患者進行環(huán)境改造指導和環(huán)境適應訓練。3 、語言治療對有構(gòu)音障礙者進行構(gòu)音訓練、發(fā)音訓練、交流能力訓練等，對存在失語癥的患者需進行聽、說、讀、寫、計算、交流能力等內(nèi)容的語言訓練等，部分患者需進行攝食-吞咽

10、訓練，存在言語失用者進行針對性訓練。4 中醫(yī)康復治療（ 1）針刺治療：采取分期治療與辨證治療相結(jié)合，取穴以陽經(jīng)為主，陰經(jīng)為輔。（ 2）推拿治療：一般在中風后兩周開始推拿治療，以益氣血、通經(jīng)絡、調(diào)補肝腎為原則，選穴參照針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、搓法、擦法等。（ 3）其它治療：電針、頭皮針、艾灸、梅花針、穴位注射、穴位帖貼敷、穴位埋線、火罐、中藥治療等。5、輔助技術(shù)早期或嚴重病例需配置普通輪椅，大部分患者需配備踝足矯形器（AFO），部分患者步行時需借助四腳仗或手仗，部分患者需配置必要的生活自助具（如修飾自助具、進食自助具等）。預防或治療肩關(guān)節(jié)半脫位可使用肩托，部分患者需使用手功能位矯形器

11、或抗痙攣矯形器。（三）、肩-手綜合征（SHS）的康復治療用12mm的長線，從遠端到近端，先拇指后他指，最后手掌手背到腕上冷療有止痛、解痙、消腫作用，9.4C11.1C冷水浸泡患手30分鐘，1次/日。主動、被動運動應首先進行肩胛骨活動，在上肢上舉的情況下進行三維的肩關(guān)節(jié)活動?；紓?cè)上肢的被動運動。交感神經(jīng)阻滯。類固醇制劑可口服或肩關(guān)節(jié)或腱鞘注射（四）肩關(guān)節(jié)半脫位GHS）的預防及康復治療預防：一但出現(xiàn)半脫位多難于恢復，應早期保護預防。早期患肢可安置輪椅上的支撐臺，或采取良好的放置姿勢，也可用吊帶。治療：目的在于糾正肩胛骨位置，進而糾正關(guān)節(jié)盂位置，以恢復肩部的自然絞索機制手法：糾正肩胛骨位置，使肩胛骨

12、充分前屈、上抬、外展并向上旋轉(zhuǎn);刺激肩胛骨周圍起穩(wěn)定作用的肌肉活動或增加其肌張力，治療者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反復地加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩后縮用冰快速按摩有關(guān)肌肉，可刺激肌肉的活動，對三角肌及岡上肌功能性電刺激，肌電生物反饋治療也有效;針灸、電針可能對肌張力提高有一定作用;在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關(guān)節(jié)無痛性被動活動;應避免牽拉損傷患肢，引起肩痛和半脫位，一定注意保護肩關(guān)節(jié)（五）康復護理規(guī)范1 、康復護理評估包括皮膚狀況、壓瘡發(fā)生危險因素、意外傷害危險因素、二便功能及對傷病知識掌握程度的評價。2 、康復護理（ 1）體位護理：良肢位擺

13、放、體位變換、體位轉(zhuǎn)移等。（ 2）膀胱與腸道功能訓練，二便管理。（ 3）康復延伸治療：根據(jù)康復治療師的意見，監(jiān)督和指導患者在病房進行關(guān)節(jié)活動度（ROM）、日常生活活動（ADL）、吞咽、語言交流等延續(xù)性訓練。（ 4）并發(fā)癥的預防及護理：預防繼發(fā)性損傷的護理（如摔傷、燙傷等），各類感染的預防護理，防壓瘡護理，預防深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮及廢用綜合征的護理，腦室腹腔流管阻塞的防治護理及癲癇發(fā)作的救治與護理。3、心理護理、家庭康復及社區(qū)康復護理指導良肢位的擺放a.患側(cè)臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該

14、體位可以增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣b.健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；c.仰臥位因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動較強，也容易引起骶尾部、足跟外側(cè)或外踝部發(fā)生壓瘡，因此，腦卒中病人應以側(cè)臥位為主。必須采取仰臥位時，患臂應放在體旁的枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患側(cè)臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過陽性支撐反射加重

15、足下垂應避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢直接強化了痙攣模式。六、職業(yè)康復規(guī)范（一）職業(yè)康復評價常規(guī)進行功能性能力評估，輕、中度顱腦損傷需進行工傷職工職業(yè)調(diào)查、就業(yè)意愿評估、工作需求分析、主動用力一致性評估、工作模擬評估、現(xiàn)場工作分析評估等。（二）職業(yè)康復（ 1）職業(yè)咨詢：通過測試、咨詢、診斷、規(guī)劃等方式，運用科學的測評工具，提供全面的信息、策略與方法，引導工傷職工客觀地認識自己，了解自己的發(fā)展?jié)撃?、職業(yè)興趣、個人性格，調(diào)適自己的職業(yè)狀態(tài)，選擇適合自己的職業(yè)發(fā)展方向。（ 2）就業(yè)選配：輕度和部分中度顱腦損傷患者有就業(yè)傾向，可根據(jù)其殘疾程度、認知功能、軀體功能、興趣、學歷、技能水平、工作經(jīng)驗等選配合適的工作。（ 3）技能培訓：輕度和部分中度顱腦損傷患者可根據(jù)其認知、軀體功能狀況及興趣愛好，選擇參加電腦操作訓練班、金工木工訓練訓練班、手工藝制作培訓班等。（ 4）工作適應與調(diào)整：為了穩(wěn)定保持