談結(jié)扎法在肛腸科的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

1、談結(jié)扎法在肛腸科的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望      結(jié)扎法是一種古老的方法，屬于痔疾外治法之一，又名纏扎法。它是利用線的緊力，通過結(jié)扎，促使患部經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血不通，結(jié)扎上部的病變組織失去營養(yǎng)而致逐漸壞死脫落，從而達到治療目的的一種治療方法。同時對較大脈絡(luò)斷裂而引起活動性出血，利用本法結(jié)扎血管，可以制止出血。本方法最早記載見于長沙馬王堆漢墓出土的五十二病方中。書中就有“牡痔居竅旁，大者如棗，扎以小繩，刻以刀”的記載。后世醫(yī)家對該種治療方法，都有詳細的記載，并對治療方法作了詳細描述。譬如：元代危亦林之世醫(yī)得效方云：“用川  &

2、#160;  煮白作線，快手緊結(jié)痔上，微痛不妨，其痔自然干萎而落，七日后安” 。又如太平圣惠方中記載“用蜘蛛絲，纏系痔鼠乳頭，不覺自落。”景岳全書中有用蜘蛛絲纏扎贅瘤的記載?，F(xiàn)代一般多用絲線結(jié)扎，適用于內(nèi)外痔、直腸息肉、肛門皮膚疣等證。結(jié)扎療法分絲線套扎、貫穿結(jié)扎、膠圈套扎三種。其各自的適應(yīng)范圍不同，如膠圈套扎適用于較小的內(nèi)痔（、期內(nèi)痔），絲線套扎法適用于較大的痔核.而貫穿結(jié)扎適用于特大痔核。關(guān)鍵詞：  結(jié)扎法    1  膠圈套扎法    內(nèi)痔

3、膠圈套扎療法始于20世紀(jì)5060年代，1954年Blaisdell制成了世界上最早的結(jié)扎器，用絲線或腸線結(jié)扎內(nèi)痔。1963年Barron對該技術(shù)進行了改進,應(yīng)用膠圈套扎,是世界上治療內(nèi)痔方法中應(yīng)用最多的一種。Mcgivney在前者結(jié)扎器的基礎(chǔ)上，又有新的改進。1984年Goligher贊成同時套扎3個內(nèi)痔，并強調(diào)在應(yīng)盡量靠近肛門直腸環(huán)的水平進行套扎,以避免術(shù)后不適。而我國的研究，是從中醫(yī)傳統(tǒng)結(jié)扎療法發(fā)展而來。1964年黃乃健用膠圈套扎內(nèi)痔。并設(shè)計了不同類型的內(nèi)痔套扎器。1974年浙江陸琦研制成吸引式套扎器。1977年喻德洪等制成吸引式和牽拉式套扎器。此外還有血管鉗膠圈套扎器。在痔的現(xiàn)代概念指導(dǎo)

4、下，在套扎部位上有了顯著的改變。傳統(tǒng)套扎法是將高突內(nèi)痔套扎，而現(xiàn)代的方法是在齒線上1.5 cm以上的內(nèi)痔的上端套扎。目的在于保護肛墊和ATZ區(qū)上皮。譚忠海1報道采用改進型內(nèi)痔套扎器治療老年人內(nèi)痔，結(jié)果208例治愈204例，占98，好轉(zhuǎn)36例(1.5)，有效率為99.5。80例治愈后追蹤3年，復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率7.5。李永奇等2用膠圈套扎套扎直腸前突處黏膜，并輔以后位深度擴肛，共治療直腸前突96例，治愈83例，有效13例，0.52年內(nèi)復(fù)發(fā)8例。Chaleoykitti3研究了多點膠圈結(jié)扎和單點結(jié)扎對痔出血療效的影響，61例行多點膠圈結(jié)扎術(shù)，48例行單點膠圈結(jié)扎術(shù)，l周內(nèi)出血停止率多點結(jié)扎

5、組為96.7%，單點結(jié)扎組79%(P=0.004)，兩組術(shù)后疼痛和里急后重感無顯著性差異。認為一期多點結(jié)扎較單點結(jié)扎治療內(nèi)痔出血較好，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。Moore等對ll例AIDS痔患者進行膠圈結(jié)扎治療,平均每個患者給予2個膠圈結(jié)扎,平均隨訪7個月,8例患者效果良好,2例改善,l例無效而手術(shù)治療。他認為無癥狀的HIV(+)患者用膠圈結(jié)扎療法治療痔出血是安全有效的。Koning4報告94例內(nèi)痔行膠圈套扎治療的經(jīng)驗，術(shù)后68周89%癥狀消失，無嚴(yán)重并發(fā)癥，但20%患者有輕度的里急后重及疼痛感：32例行乙狀腸鏡檢查：9例有腺瘤性息肉，1例有結(jié)腸憩室炎，術(shù)后18個月隨訪患者仍有肛門疼痛。Koni

6、ng認為：內(nèi)痔行膠圈套扎是安全而有效，多數(shù)患者經(jīng)一次治療可使癥狀消失，但是40%患者在數(shù)年后癥狀復(fù)發(fā)。Nivatvons5介紹美國Minnesta大學(xué)附屬醫(yī)院用膠圈套扎療法治療內(nèi)痔，療效顯著。其優(yōu)點是保存肛墊，阻止下垂；由于套扎地點在齒線以上，所以不痛或疼痛較輕。Kumar6等對98例門診痔病患者進行了套扎治療，71%的患者癥狀完全緩解，但是51%的患者有疼痛、15.3%發(fā)生血管神經(jīng)性暈厥、1%出血、1例患者由于疼痛需住院治療，作者認為盡管套扎療法緩解癥狀非常有效，但是有疼痛和血管神經(jīng)性暈厥等并發(fā)癥。由于套扎療法是局部組織缺血性壞死，所以在治療同時應(yīng)注意防止厭氧菌的感染。如Murphy7曾報道

7、多起因破傷風(fēng)或梭狀芽孢桿菌屬感染而死亡的病例，應(yīng)引起警惕。另外,膠圈套扎還可用于急性痔脫垂的治療。    2  絲線套扎法    絲線套扎法即單純結(jié)扎法，此方法是將內(nèi)痔核提起，在基部以7寸彎止血鉗夾住，在鉗下方以70號絲線結(jié)扎緊（邊松鉗邊扎緊）；對混合痔采用切開結(jié)扎，即同時提起內(nèi)外痔核，基部以7寸彎止血鉗夾住，沿鉗下方將外痔部分肛管皮膚作V形切開，然后在鉗下方以70號絲線扎緊。被夾的痔核可剪除，亦可不剪除。因痔核失去血供，將逐漸壞死，約1周左右后脫落，基底創(chuàng)面漸漸自行愈合。個別病例自行脫線時可能

8、合并出血，應(yīng)予及時縫扎止血。    3  貫穿結(jié)扎法    與近代痔的結(jié)扎療法類似的古代結(jié)扎法出現(xiàn)于AD982992年，采用蜘蛛絲緩慢系緊脫落。外剝內(nèi)扎術(shù)最早由Miles在1919年提出，1937年英國圣·馬克醫(yī)院的Milligan和Morgan對該手術(shù)方式進行了改良，目前一般稱為MilliganMorgan8手術(shù)或外剝內(nèi)扎術(shù)，它是目前臨床上最為常用的手術(shù)方式。該手術(shù)的要點是在痔下極皮膚與黏膜交界處做尖端向外的V字形切口，沿內(nèi)括約肌表面向上剝離到痔核的根部，局部縫合結(jié)扎，切除痔塊組織。

9、而現(xiàn)代的方法是在MilliganMorgan法的基礎(chǔ)上更注意開放與縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移、保留肛管皮橋。    3.1  段齒形結(jié)扎療法    3.2  溫州的金定國創(chuàng)新了交叉排列結(jié)扎術(shù)，該術(shù)式較好的保留了肛管移形區(qū)，該術(shù)式使肛門的排便功能和免疫功能得到了良好的保護，避免了肛門狹窄。其操作要點：先依自然分界將內(nèi)痔部分分34個部位，分別貫穿結(jié)扎，結(jié)扎點在一個平面，并注意保留ATZ區(qū)和結(jié)扎點間的黏膜橋，在將外痔部分成45個部分，分別予以貫穿結(jié)扎，即外痔與內(nèi)痔分開結(jié)扎，中間保留齒線區(qū)域即A

10、TZ區(qū)，內(nèi)、外痔結(jié)扎點力求交叉排列。    3.3  環(huán)狀痔改良分段結(jié)扎術(shù)。該術(shù)式由杭州李省吾創(chuàng)制，其特點在于保留了肛管黏膜皮橋。操作要點是：用齒鉗分別提起鉗開相鄰兩痔核，在期間自然凹陷處用剪刀向齒線方向縱形剖開至正常皮膚黏膜處，細針細線將剖開的頂端黏膜皮膚對合縫一針，再向兩側(cè)弧形邊切邊鋒各一針，同法處理其它痔核，然后將截石位3、7、11點痔按外剝內(nèi)扎法處理，并將其它部位痔作弧形結(jié)扎，使結(jié)扎點呈齒線不在同一平面。   3.4  翼形切縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)由四川徐廷翰創(chuàng)制，適用于環(huán)狀混合痔和伴肛

11、門狹窄者。其操作要點：先用化痔易粉針劑按柱狀扇形雙層注射法處理內(nèi)痔，以環(huán)狀混合痔的外痔高突點為中心設(shè)計作46個扁梭形切口，然后鉗夾一外痔頂點于兩側(cè)各作一三角形切口，一般該切口上緣距齒線0.50.8 cm，下緣線頂點達肛緣切除該處結(jié)締組織外痔和剝離曲張靜脈叢到齒線下0.5 cm處，梭形橫行縫合。切口兩側(cè)再用中彎鉗夾外痔根部和相應(yīng)部分內(nèi)痔，用7#線作“8”字縫扎使成翼形狀創(chuàng)口。    3.5  蝶形結(jié)扎法是由上海楊巍1創(chuàng)制的。其手術(shù)要點是先于肛緣兩側(cè)截石位1、5、7、11點確定切口長度（超出皮贅0.5 cm）

12、，在所設(shè)計切口部位做放射狀切口。于截石位7、11點用絲線貫穿痔核底部，對肛門上皮邊緣剝離、切除痔組織至痔蒂部，保留切口之間的皮膚黏膜橋，寬度不小于0.5 cm；在截石位1、5點對稱位置各做一放射性切口，肛門上皮（含其下靜脈叢）剝離至齒線上0.5 cm（保證切口間黏膜距離在0.30.5 cm），于痔核頂端黏膜0.5 cm處痔上動脈區(qū)用圓針貫穿結(jié)扎（余線保留），用一把彎鉗固定于3點痔核底部，拉緊1、5點的剝離的皮片及3點痔核，其下以貫穿結(jié)扎所余絲線結(jié)扎收緊。該方法是肛管兩側(cè)對痔的結(jié)扎選擇了不同方式，避免了手術(shù)結(jié)扎點處于同一平面的可能，成功規(guī)避了黏膜狹窄的可能

13、；對于肛管皮膚組織，又避免了皮膚損傷過度的可能，從整體上減少了發(fā)生肛管狹窄的可能性，簡化規(guī)范了手術(shù)皮橋與黏膜橋的選擇。    此外，結(jié)扎療法可用于治療直腸息內(nèi)、肛乳頭肥大等病，也用于治療直腸前突，肛瘺。荀洪仙10報道結(jié)扎治療良性直腸息肉26例，直接在息肉根部以7號絲線結(jié)扎，結(jié)果34 d脫落10例，57 d脫落16例，顯示本法具有簡便，療效滿意的特點。沈武龍11用點狀結(jié)扎術(shù)治療直腸前突，組織鉗縱向夾住前突部12點位的黏膜下層組織，7號絲線貫穿結(jié)扎，剪除少許結(jié)扎組織，同法結(jié)扎4、8點位組織，如伴直腸黏膜內(nèi)脫垂，則行消痔靈注射，結(jié)果20例均

14、在2周內(nèi)痊愈，隨訪1年未復(fù)發(fā)。林暉12等采用內(nèi)口切開雙側(cè)結(jié)扎法治療復(fù)雜性肛瘺。作者認為將結(jié)扎療法運用于肛瘺手術(shù)，在處理內(nèi)口的同時，可以對潛在的、彎曲型的肛門腺導(dǎo)管一并結(jié)扎切除，有效避免了創(chuàng)面間隙的假性愈合、肛腺殘留而引起的復(fù)發(fā)，此外還最直接體現(xiàn)在術(shù)中出血機會大大減少；將切斷的肌端粘連固定，對保護肛門括約肌功能起到了一定的作用；防止肛墊下移，固定切端直腸黏膜；對肛瘺手術(shù)后的創(chuàng)面進行了整形，對防止肛門畸形等有著積極的實用意義。    筆者認為目前很多醫(yī)院所開展的“超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)”在某種意義下也屬于結(jié)扎法的一種。1995年Morinaga13報道

15、了一種治療痔的新方法，即痔動脈結(jié)扎術(shù)(HAL)。該術(shù)式是在超聲多普勒診斷儀引導(dǎo)下，準(zhǔn)確尋找、定位供應(yīng)肛門尤其是痔核區(qū)的動脈血管，并實施準(zhǔn)確、有效的結(jié)扎（一般采用可吸收縫線，無需拆線）和封閉阻斷進入痔核區(qū)域的血流及有效供應(yīng)；同時在結(jié)扎區(qū)域周圍，可引起局部的慢性炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生組織纖維化，使黏膜和黏膜下層粘連、固定，由于供血動脈被結(jié)扎，痔靜脈叢內(nèi)壓下降，使得痔核逐步萎縮并消失，痔的典型癥狀也隨之消失。此手術(shù)作為一種簡便、安全、有效和低侵襲性微創(chuàng)外科治療手段在日本、歐美等發(fā)達國家取得了成功，獲得了比較滿意的療效。澳大利亞Scheyer14等報告他們的研究表明,多普勒引導(dǎo)HAL可有效控制痔患者的急性

16、癥狀。但在中國，開展此項技術(shù)的研究才剛剛起步。關(guān)于這方面的報道也較少，如廣東省陸豐市人民醫(yī)院的陳建林15等進行了多普勒引導(dǎo)痔動脈結(jié)扎術(shù)與MilliganMorgan手術(shù)的對比研究后認為兩種方法對于度內(nèi)痔的治療，近期治療效果與患者滿意度相近。其中對痔出血癥狀的改善，多普勒引導(dǎo)痔動脈結(jié)扎術(shù)具有優(yōu)勢。該技術(shù)具有微創(chuàng)、安全、操作簡單、有效及恢復(fù)快的優(yōu)點。南京中醫(yī)藥大學(xué)的王業(yè)皇18等也進行了超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)的臨床觀察，研究后他們認為任何度數(shù)的內(nèi)痔只要有出血癥狀都是痔動脈結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)證?！緟⒖嘉墨I】  1譚忠海.套扎療法治療老年人內(nèi)痔208例療效觀察J.中國肛腸病雜志，20

17、00，20（3）：42.2李永奇，李海鵬.膠圈套扎法加后位深度擴肛法治療直腸前突96例J.中國肛腸病雜志,2002,22(1)：41.3郭修田,陸金根,曹永清.痔臨床治療進展J.中國肛腸病雜志,2004,24(9):3436.4喻德洪.痔的治療回顧與展望J.中日大腸會議,2002.5Nivatvons S, Goldberg SM. Improved technique of rubber band ligation hemorrhoidsJ.Am J Surg, 

18、1982,144:379.6Kumar N, Paulvannan S, Billings PJ.Rubber band ligation of haemorrhoids in the outpatient clinicJ. Ann R Coll Surg Engl,2002,84(3):1724.7Murphy KJ.Tetanus after rubber band ligationJ.Br Med J, 1978,1:1590.8傅傳剛.痔手術(shù)治療的術(shù)式演變J.中國實用外科雜志,2001，21（11）