2020年腦卒中規(guī)范化診治簡(jiǎn)明手冊(cè)17卒中康復(fù)

1、第十七節(jié)卒中康復(fù)一、腦卒中康復(fù)開(kāi)始時(shí)機(jī)及和康復(fù)強(qiáng)度1,卒中發(fā)病后24h開(kāi)始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全有效可行的。不推薦在卒中發(fā)病24h內(nèi)接受高強(qiáng)度的超早期康復(fù)。2 .腦卒中患者病情穩(wěn)定(生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展)后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療。對(duì)于腦出血康復(fù)時(shí)間尚未有指南明確，而大多數(shù)腦出血康復(fù)在10-14天開(kāi)始進(jìn)行。3 .在腦卒中病情尚未穩(wěn)定時(shí)不建議行康復(fù)治療，但是有關(guān)腦卒中相關(guān)并發(fā)癥如深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、便秘等的預(yù)防可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑缙诨顒?dòng)。4,在腦卒中康復(fù)開(kāi)始階段，卒中患者每天接受至少45min的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，能夠提高患者的功能目標(biāo)，在一定范圍內(nèi)，相對(duì)增加訓(xùn)練強(qiáng)度可提高訓(xùn)練效果，但要

2、考慮患者的安全性。住院康復(fù)機(jī)構(gòu)在患者能耐受的情況下，開(kāi)展每天3h、每周5d的康復(fù)訓(xùn)練是可行的。二、腦卒中康復(fù)早期評(píng)定.建議在發(fā)病/入院24h內(nèi)應(yīng)用NIHSSi分評(píng)價(jià)卒中的功能缺損情況。1 .對(duì)于腦卒中偏癱患者上肢、手、下肢功能評(píng)估可采用Brunnstrom分期評(píng)估。2 .對(duì)于肌力評(píng)估可采用徒手肌力檢查(ManualMuscleTesting,MMT)。4,對(duì)于肌張力評(píng)估采用改良Ashworth評(píng)估。5,對(duì)于平衡功能的評(píng)估采用Berg平衡量表。6 .對(duì)于日常生活能力評(píng)估采用Barthel指數(shù)或改良Barthel指數(shù)評(píng)估。7 .對(duì)于腦卒中吞咽功能障礙篩查采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估。三、腦卒中良肢位擺放良

3、肢位是將患側(cè)肢體置于抗痙攣的位置。換言之，就是正確的肢體擺放。床上正確的體位擺放是預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形的重要措施之一。有仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位。盡可能少采用仰臥位，因?yàn)檫@種體位異?；顒?dòng)最強(qiáng)；使偏癱側(cè)骨盆后旋，患側(cè)下肢外旋，同時(shí)也增也加了既尾部、足跟外側(cè)和外踝處褥瘡的發(fā)生?；紓?cè)臥位是所有體位中最重要的體位。該體位增加了知覺(jué)刺激，并使整個(gè)患側(cè)上肢被拉長(zhǎng)，從而減少痙攣；另一個(gè)明顯好處是健手能自由活動(dòng)。無(wú)論病人坐位或臥位取物時(shí)，床頭柜應(yīng)放在偏癱側(cè)；護(hù)理者或家屬看望病人，與病人交談時(shí)均應(yīng)站在患者的偏癱側(cè)，這樣視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)均來(lái)自病側(cè)，有利于引起病人對(duì)患側(cè)的注意，從而促進(jìn)大腦認(rèn)知功能的恢復(fù)和意識(shí)到患肢的存在

4、，可加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。翻身是最有治療意義的活動(dòng)，它能刺激全身的反應(yīng)和活動(dòng)。促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肺部感染和泌尿系感染，預(yù)防壓瘡的發(fā)生和預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，變性等并發(fā)征；在康復(fù)方面翻身，尤其是軀干的旋轉(zhuǎn)，不僅是抑制全身張力的有效反復(fù)法，還能在張力正常之后增進(jìn)主動(dòng)控制。一般患者采用擺動(dòng)翻身和健腿翻身方法。建議定時(shí)改變體位，一般每2小時(shí)體位轉(zhuǎn)換1次，預(yù)防壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。四、早期站立、步行康復(fù)訓(xùn)練1 .腦卒中偏癱患者應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡快離床，借助器械進(jìn)行站立、步行康復(fù)訓(xùn)練。病情穩(wěn)定指生命體征平穩(wěn)，且48h內(nèi)病情無(wú)進(jìn)展（I,A）。2 .腦卒中偏癱患者早期應(yīng)積極進(jìn)行抗重力肌訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)

5、重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練及站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，以盡早獲得基本步行能力（R,B）。五、腦卒中吞咽困難篩查吞咽障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)癥狀，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營(yíng)養(yǎng)不良，卒中后誤吸與進(jìn)展為肺炎的高危險(xiǎn)性有關(guān)。吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠安全、充分、獨(dú)立地?cái)z取足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分。洼田飲水試驗(yàn)可以作為卒中患者誤吸危險(xiǎn)的篩選方法之一（I,B）。建議有飲水試驗(yàn)陽(yáng)性臨床檢查結(jié)果的患者使用VFSSEFEES1一步才查（I,A）。吞咽評(píng)估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進(jìn)食方法（如調(diào)整姿勢(shì)和手法等）以改善患者吞咽狀況（H,B）。對(duì)于不能安全吞咽的患者，應(yīng)在卒中

6、發(fā)病7d內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（管飼）（I,A）;有胃食道反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)使用鼻胃管進(jìn)行短期（23周）營(yíng)養(yǎng)支持（I,B）;需長(zhǎng)期胃腸營(yíng)養(yǎng)者（4周）建議給予經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘦術(shù)（PEG喂養(yǎng)，不支持對(duì)卒中患者早期行PEG需要長(zhǎng)期管飼者應(yīng)該定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能（n,B）。吞咽障礙患者鼻胃管拔管參考指征如下：病情穩(wěn)定，洼田飲水試驗(yàn)基本正常；意識(shí)清楚并有一定的認(rèn)知功能；攝食訓(xùn)練中每餐可進(jìn)食200ml以上，連續(xù)3d無(wú)不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見(jiàn)嚴(yán)重誤吸、重度口咽腔滯留（H,B）。六、腦卒中肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征的康復(fù)卒中后肩痛有很多原因，具體機(jī)制仍不明確，粘連性關(guān)節(jié)囊炎、拖曳/壓迫

7、、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑囊炎/肌腱炎、肩袖撕裂及異位骨化等都有可能導(dǎo)致。避免對(duì)偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)不適當(dāng)持續(xù)擠壓；避免用力牽拉患者的肩關(guān)節(jié)，避免過(guò)度的肩部屈曲外展運(yùn)動(dòng)和做雙手高舉過(guò)頭的滑輪樣動(dòng)作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，這會(huì)導(dǎo)致不可控制的肩部外展從而導(dǎo)致肩痛（I,C）;避免直立位時(shí)肩關(guān)節(jié)缺乏支持，這會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位；避免在偏癱側(cè)上肢行靜脈輸液，這會(huì)導(dǎo)致復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征。推薦對(duì)肩關(guān)節(jié)肌肉骨骼功能評(píng)估、痙攣狀態(tài)評(píng)估、肩關(guān)節(jié)半脫位評(píng)估、局部感覺(jué)障礙檢查（H,C）;可對(duì)肩部超聲波檢查診斷有無(wú)軟組織損傷（H,B）。對(duì)復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征的患者建議抬高患肢配合被動(dòng)活動(dòng)，聯(lián)合應(yīng)用NME敢單純抬高患肢有效。對(duì)于手

8、月中脹明顯的患者可采取外用加壓裝置，有利于減輕肢體末端月中脹（田，C）。對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位的患者建議使用牢固的支撐裝置防止惡化，持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位（R,B）o合并肌張力增加，可注射肉毒素治療；合并盂肱關(guān)節(jié)炎、肩峰炎時(shí)，可考慮局部注射激素。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、物理治療及必要的注射治療可以改善肩痛：NMESII,A）,針刺治療（R,B）,肩峰下或肱骨盂皮質(zhì)類(lèi)固醇注射（R,B）,肩胛上神經(jīng)阻滯（n,b）o對(duì)于嚴(yán)重肌無(wú)力、有發(fā)展為肩關(guān)節(jié)半脫位危險(xiǎn)的卒中患者，推薦使用NME聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法降低肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨(dú)使用傳統(tǒng)治療（H,B）。七、腦卒中后深靜脈血栓的預(yù)防對(duì)所有腦

9、卒中的,患者均應(yīng)評(píng)價(jià)DVT的風(fēng)險(xiǎn)。重癥卒中、臥床、制動(dòng)、心力衰竭、感染、脫水、肢體骨折等是腦卒中DVTf成的危險(xiǎn)因素，早期下床、康復(fù)是預(yù)防DVT的有效方法（I）。對(duì)有高度DVT或肺栓塞危險(xiǎn)的特定患者，可給予預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素，在使用710d后要進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)檢查（H,B）?？煽紤]間歇?dú)鈩?dòng)壓力裝置作為輔助治療措施（R,B）;對(duì)于使用彈力襪預(yù)防DVT目前存在爭(zhēng)議,2017年中國(guó)版腦卒中早期康復(fù)指南推薦使用彈力襪作為DVT輔助治療措施，但是2018年AHA/ASA旨南認(rèn)為缺血性腦卒中患者應(yīng)用彈力襪存在危害，認(rèn)為彈力襪不會(huì)降低DVT的風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)增加皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)有抗凝禁忌的

10、患者可考慮安置臨時(shí)或永久性下腔靜脈濾器（H,B）。八、腦卒中痙攣的康復(fù)管理腦卒中早期肢體多是遲緩性癱瘓，隨著病情恢復(fù)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)增加，癱瘓肢體肌張力逐漸增高并出現(xiàn)痙攣。典型的治療痙攣的方法是階梯式的。1）非藥物治療痙攣處理要從發(fā)病早期開(kāi)始，包括抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、痙攣肌肉緩慢牽伸、拮抗劑的NMES臺(tái)療、痙攣肌的振動(dòng)治療等方法是合理的（H,B）;不推薦使用夾板或貼扎預(yù)防卒中后手腕和手指痙攣狀態(tài)（田,B）o2）口服藥物當(dāng)痙攣影響肢體功能時(shí)，可使用替扎尼定、巴氯芬和丹曲林等口服抗癢攣藥（H,B）。藥物可緩解痙攣和疼痛，但沒(méi)有明顯功能改善的結(jié)果。替扎尼定對(duì)恢復(fù)期腦卒中患者的痙攣和疼痛有改善作用，

11、且不會(huì)引起肌力的下降。巴氯芬主要用于改善下肢痙攣，平均劑量57mg/大，但可產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)靜副作用及肌力下降。丹曲林治療腦卒中后痙攣是有效且可以改善認(rèn)知功能。新的指南并未推薦乙哌立松及安定作為降低肌張力常規(guī)用藥。問(wèn)題：為何中美指南均未提乙哌立松？安定是否有負(fù)性肌力作用？3）肉毒毒素局部肢體肌肉痙攣影響功能和護(hù)理時(shí)，建議使用A型肉毒素局部注射，康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合早期局部注射A型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程度，改善肢體功能（I,B）。4）其他方法鞘內(nèi)注射巴氯芬對(duì)于其他干預(yù)措施無(wú)效的嚴(yán)重痙攣性肌張力增高可能有用（H,A）。九、腦卒中后心臟功能和呼吸功能康復(fù)在意識(shí)障礙及吞咽困難狀態(tài)下，誤吸是導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎

12、的最主要原因。在系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致的卒中死亡中，肺部感染也是最常見(jiàn)的原因。應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，盡早進(jìn)行呼吸功能康復(fù)，預(yù)防和治療吸入性、墜積性肺炎，減少氣管切開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)已經(jīng)氣管切開(kāi)的患者，積極加強(qiáng)呼吸功能康復(fù)，防止胃食道反流和誤吸，能縮短機(jī)械通氣時(shí)間、封管時(shí)間，可盡早拔出氣管套管，改善心肺功能，減少住院時(shí)間，為將來(lái)的系統(tǒng)康復(fù)打下基礎(chǔ)。卒中后血氧分壓、氧飽和度、肺活量和1s用力呼吸量可以作為評(píng)價(jià)肺功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（H,B）。腦卒中臥床患者，應(yīng)該盡早離床接受常規(guī)的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練,以提高患者的心血管能力，下肢肌群具備足夠的力量的卒中患者，建議進(jìn)行增強(qiáng)心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練如活動(dòng)平板訓(xùn)練、水療等（H,B）。

13、重癥腦卒中患者合并呼吸功能下降、肺內(nèi)感染的患者，建議加強(qiáng)床邊的呼吸道管理和呼吸功能康復(fù)，以改善呼吸功能、增加肺通氣和降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，改善患者的整體功能（H,B）。十、腦卒中早期康復(fù)護(hù)理康復(fù)護(hù)理是腦卒中早期康復(fù)的重要內(nèi)容，康復(fù)護(hù)士除掌握基本的護(hù)理知識(shí)外，還要掌握卒中患者的皮膚管理、大小便功能的管理和康復(fù)、良肢位的擺放和體位轉(zhuǎn)移、吞咽障礙的臨床評(píng)估和吞咽康復(fù)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)管理和進(jìn)食管理技術(shù)訓(xùn)練、呼吸道管理和基本的呼吸功能康復(fù)技術(shù)等。建議神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元加強(qiáng)腦卒中患者早期的康復(fù)護(hù)理工作（I）。建議加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理的健康宣教和護(hù)理指導(dǎo)，以調(diào)動(dòng)患者本人、家屬及其他護(hù)理人員的參與意識(shí)和康復(fù)

14、信心，提高腦卒中整體的康復(fù)質(zhì)量（I,A）。、腦卒中康復(fù)治療肌力訓(xùn)練：腦卒中早期應(yīng)重視癱瘓肌肉的肌力訓(xùn)練，針對(duì)相應(yīng)的肌肉進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練、交互性屈伸肌肉肌力強(qiáng)化訓(xùn)練可以改善腦卒中癱瘓肢體的功能（I,A）,針對(duì)相應(yīng)的肌肉進(jìn)行功能電刺激治療、肌電生物反饋療法，結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療，可以提高癱瘓肢體的肌力和功能（I,A）,進(jìn)行針對(duì)性的針刺治療、日常生活能力訓(xùn)練等可以有助于提高癱瘓肢體的肌力和功能（I）;步行訓(xùn)練：可選擇減重支持步行訓(xùn)練、分級(jí)力量訓(xùn)練、擺動(dòng)期踝背屈肌NMES訓(xùn)練、對(duì)腓神經(jīng)表面刺激、針刺治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS治療、踝-足矯形器（AF。的應(yīng)用、機(jī)器人和機(jī)電輔助訓(xùn)練、肌電生物反饋、虛擬現(xiàn)

15、實(shí)技術(shù)、傳統(tǒng)PT方法（神經(jīng)發(fā)育療法/Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉易化技術(shù)）、水療、有氧訓(xùn)練等改善卒中步行功能（H,A）;上肢及ADL訓(xùn)練：應(yīng)進(jìn)行功能性任務(wù)訓(xùn)練，即任務(wù)特異性訓(xùn)練，其任務(wù)被分級(jí)以挑戰(zhàn)患者能力，重復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練，并定期逐漸提高難度（I,A）;所有卒中患者都應(yīng)接受適合其個(gè)體需求并最終轉(zhuǎn)為出院環(huán)境的ADL訓(xùn)練（I,A）;考慮對(duì)符合條件的卒中幸存者進(jìn)行強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT或其改良版是合理的（H,A）、機(jī)器人療法（H,A）、NMESH,A）、心理練習(xí)（H,A）、強(qiáng)化訓(xùn)練、功能性任務(wù)訓(xùn)練（H,B）、虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練（H,B）、軀體感覺(jué)再訓(xùn)練（H,B）、雙側(cè)訓(xùn)練模式

16、（R,A）改善上肢功能。不推薦針刺治療用于改善上肢功能（田,A）。交流障礙訓(xùn)練：卒中早期可針對(duì)患者聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)的簡(jiǎn)單指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練，口語(yǔ)理解嚴(yán)重障礙的患者可以試用文字閱讀、書(shū)寫(xiě)或交流板進(jìn)行交流（I,B）,卒中后交流障礙可針對(duì)性予以經(jīng)顱磁刺激治療、經(jīng)顱直流電刺激、針刺治療有可能是有效的（田，C）;認(rèn)知功能訓(xùn)練：用認(rèn)知康復(fù)提高注意力、記憶力、視覺(jué)忽視和執(zhí)行功能是合理的（R,B）;包括實(shí)踐、代償和適應(yīng)技術(shù)的認(rèn)知訓(xùn)練策略以增加患者獨(dú)立性是合理的（H,B）;錯(cuò)性學(xué)習(xí)技術(shù)對(duì)于嚴(yán)重記憶障礙患者學(xué)習(xí)特殊技術(shù)或知識(shí)可能有效（H,B）;可考慮將虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練用于言語(yǔ)

17、、視覺(jué)和空間學(xué)習(xí)（H,C）;可將經(jīng)顱直流電正極置于左背外側(cè)前額葉皮質(zhì)來(lái)提高基于語(yǔ)言的復(fù)雜注意力（工作記憶）（田,C）;棱鏡適應(yīng)、視覺(jué)掃描訓(xùn)練、視動(dòng)刺激、虛擬現(xiàn)實(shí)、肢體活動(dòng)、心理意象、棱鏡適應(yīng)聯(lián)合頸部振動(dòng)來(lái)改善偏側(cè)忽略癥狀是合理的（R,A）;各種形式的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電治療可以用于偏側(cè)忽略(H,B);可考慮對(duì)失用癥進(jìn)行策略訓(xùn)練或姿勢(shì)訓(xùn)練(R,B);可考慮對(duì)失用癥進(jìn)行有或無(wú)運(yùn)動(dòng)想像訓(xùn)練的任務(wù)實(shí)踐(H,C)。參考文獻(xiàn).中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南J.中華神經(jīng)科雜志,2017,50(6):405-412.1 .GittlerM,DavisAM.GuidelinesforAdultStrokeRehabilitationandRecoveryJ.JAMA.2018.319(8):820-821.2 .WinsteinCJ,SteinJ,ArenaR,etal.GuidelinesforAdultStrokeRehabilitationandRecovery:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/A