精神科病人譫妄狀態(tài)的臨床分析

1、精神科病人譫妄狀態(tài)的臨床分析【摘要】目的研究精神科譫妄病人的臨床特征以及誘發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素，旨在為譫妄的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療提供參考依據(jù)。方法分析30例符合DSM-譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神科病人臨床資料，以DSS為入組篩選工具和譫妄臨床特征及其演變過程的再評(píng)估工具，并與同年齡、同性別、同診斷的30例同期住院的非譫妄病人進(jìn)行比較。結(jié)果譫妄組患者注意力障礙、行為障礙、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、定向力障礙、認(rèn)知障礙的DSS評(píng)分為0的百分比分別為100%、90%、86.7%、86.2%及76.6%。譫妄組患者在白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞分類增高、HCT增高、血肌酐增高、血鉀降低方面與對(duì)照組相比有顯著性差異(P0.05

2、)。結(jié)論精神科病人譫妄的核心癥狀是注意力障礙、行為障礙、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、定向力障礙、認(rèn)知障礙。感染、紅細(xì)胞壓積(HCT)增高、血肌酐增高、血鉀降低為譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。【關(guān)鍵詞】精神科譫妄臨床特征危險(xiǎn)因素 譫妄是綜合醫(yī)院中常見的一種腦器質(zhì)性綜合征，在精神科臨床中也并非少見。由于其病情表現(xiàn)較重，具有一定的生命危險(xiǎn)，所以應(yīng)給予重視。然而目前國內(nèi)這方面的研究較少。本研究對(duì)精神科譫妄病人的臨床特征以及誘發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，旨在為譫妄的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療提供參考依據(jù)，以提高診療水平，降低死亡率。1資料和方法1.1資料收集1993年8月至1998年8月在北京安定醫(yī)院合并癥病區(qū)住院期間發(fā)生

3、譫妄狀態(tài)、資料保存完整的30例病人的臨床資料，所有病例均符合DSM-譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般情況：共有30例病人發(fā)生譫妄，均為男性。年齡1719歲，平均(35.611.6)歲。其中工人14例，干部9例，學(xué)生2例，農(nóng)民1例，無業(yè)4例。精神疾病診斷：精神分裂癥12例(40%)，情感性精神障礙-躁狂發(fā)作13例(43.33%)，軀體疾病伴發(fā)精神障礙1例(3.33%)，器質(zhì)性精神障礙4例(13.33%)。合并軀體疾病的情況：感染(主要為尿路感染及呼吸道感染)共13例，占43.3%；脫水13例，占43.3%，鉀低5例，占16.7%，散腦2例，占6.7%，心血管系統(tǒng)疾病1例，占3.3%，肺癌1例，占3.3%。1

4、.2方法由2名副主任醫(yī)師共同根據(jù)病歷資料回顧性評(píng)定病人譫妄過程，以DSS1作為譫妄臨床特征及嚴(yán)重程度的評(píng)定工具。譫妄量表的評(píng)定內(nèi)容包括13項(xiàng)，即行為變化出現(xiàn)的速度；病情24小時(shí)的波動(dòng)情況；睡眠-覺醒障礙；幻覺；不適宜的行為；意識(shí)水平；精神運(yùn)動(dòng)性興奮水平；思維松散、破裂；注意力；語言的清晰度；對(duì)環(huán)境的錯(cuò)覺；定向力；構(gòu)建能力-鐘表繪畫。每一項(xiàng)評(píng)定值為03分，總分值為039分。0分表示譫妄的程度最重，3分代表正常。隨機(jī)選擇年齡、性別、病程、住院時(shí)間和次數(shù)及診斷相匹配的30例病人作為對(duì)照組，以考察與譫妄發(fā)生可能有關(guān)的危險(xiǎn)因素。資料統(tǒng)計(jì)采用SPSS 7.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件系統(tǒng)進(jìn)行2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)等。2結(jié)果2.1

5、譫妄量表(DSS)1評(píng)定譫妄的臨床特征及演變過程如表1所示。2.2危險(xiǎn)因素30例譫妄患者與對(duì)照組進(jìn)行比較的結(jié)果如表2所示，僅列出有顯著意義的因素。表1譫妄狀態(tài)的精神癥狀特點(diǎn)項(xiàng)目嚴(yán)重0分中度1分輕度2分n(%)n(%)n(%)行為變化出現(xiàn)的速度27(90)3(10)病情24小時(shí)波動(dòng)情況27(90)3(10)睡眠-覺醒周期紊亂23(76.6)7(23.3)幻覺、錯(cuò)覺23(76.6)6(20)1(3.3)不適宜的行為27(90)3(10)意識(shí)障礙水平10(33.3)19(63.3)1(3.3)精神運(yùn)動(dòng)興奮水平26(86.7)4(13.3)思維不連貫20(66)10(33)注意力障礙30(100)言語

6、清晰程度18(60)12(40)定向力障礙26(86.2)4(13.3)識(shí)鐘表29(96.7)1(3.3)表2譫妄組與對(duì)照組之間的比較(n) 譫妄組對(duì)照組白細(xì)胞增高152)3中性粒分類增高252)8紅細(xì)胞壓積增高92)1血肌酐增高92)1血鉀降低51)01)經(jīng)2檢驗(yàn)，與對(duì)照組比較，P0.052)經(jīng)2檢驗(yàn)，與對(duì)照組比較，P0.01 3討論從本文的病例資料分析，精神科病人出現(xiàn)譫妄的特點(diǎn)為起病快，發(fā)展迅速，癥狀波動(dòng)明顯，一天之中就可有意識(shí)清醒期及重度混濁期，睡眠-覺醒周期明顯紊亂。注意力障礙較突出，表現(xiàn)為注意力難以喚起或注意力保持困難。伴有幻覺、錯(cuò)覺等知覺障礙，精神運(yùn)動(dòng)性興奮水平增高，行為紊亂，有時(shí)

7、伴有恐怖、焦慮的情緒，常有無目的、重復(fù)、摸索動(dòng)作或奔逃等行為。這與DSM-IV中譫妄的描述性診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合2。也提示精神疾病出現(xiàn)的譫妄狀態(tài)與其它疾病導(dǎo)致的譫妄狀態(tài)在臨床表現(xiàn)上類似。本研究還發(fā)現(xiàn)精神科病人發(fā)生譫妄與高血肌酐、低鉀、白細(xì)胞數(shù)增高、中性粒細(xì)胞分類增高，紅細(xì)胞壓積(HCT)增高等軀體因素有關(guān)。這些因素說明，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失衡引起廣泛的腦細(xì)胞內(nèi)代謝障礙是譫妄的發(fā)病機(jī)制5。提示精神科醫(yī)生應(yīng)注意病人的軀體情況，對(duì)有意識(shí)障礙的精神病人要及時(shí)做有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。精神科病人在缺乏腦器質(zhì)性損害的情況下，由于脫水，感染，免疫力下降等軀體因素的影響，可出現(xiàn)一過性意識(shí)障礙，臨床表現(xiàn)為譫妄狀態(tài)。由于精神病人

8、往往缺乏主訴，在病史又不清楚時(shí)常給診斷及鑒別診斷造成困難。精神分裂癥是在意識(shí)清晰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的認(rèn)知、情感和意志行為障礙，一般不出現(xiàn)意識(shí)障礙。但本研究中有12例精神分裂癥病人發(fā)生意識(shí)障礙和譫妄，分析表明，此類病人易在幻覺、妄想的影響下，拒食拒水引起水、電解質(zhì)平衡紊亂?；蛞蜷L(zhǎng)期進(jìn)食沒有營養(yǎng)的食物，引起維生素和蛋白質(zhì)缺乏，使機(jī)體抵抗力下降，罹患各種感染。這些因素均可導(dǎo)致廣泛腦細(xì)胞內(nèi)脫水、缺氧、代謝障礙而成為精神分裂癥病人出現(xiàn)意識(shí)障礙和譫妄狀態(tài)的原因。傳統(tǒng)的精神病學(xué)教科書上認(rèn)為：“某些精神分裂癥、躁郁癥也往往伴有意識(shí)障礙”3。通過本文的對(duì)照研究，我們認(rèn)為精神分裂癥作為一種功能性精神病，其疾病本身不會(huì)引

9、起意識(shí)障礙。如果精神分裂癥病人出現(xiàn)了意識(shí)障礙，一定要注意查找伴發(fā)的軀體生物學(xué)因素，并迅速給予有針對(duì)性的治療，以免造成診斷的混淆和處理的盲目性。本研究中有13例躁狂病人發(fā)生譫妄，均與軀體因素有關(guān)。嚴(yán)重躁狂的病人，由于軀體的過度活動(dòng)、不眠，飲水進(jìn)食減少，可造成脫水、發(fā)熱，感染等軀體異常，臨床上出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，以往的診斷標(biāo)準(zhǔn)中稱為“譫妄性躁狂”4。這種稱法易使人誤認(rèn)為躁狂會(huì)引起譫妄，實(shí)際上躁狂病人出現(xiàn)譫妄乃源于軀體生物學(xué)因素。其中特別是脫水造成的紅細(xì)胞壓積增高，高血鈉，血肌酐增高，可引起腦細(xì)胞脫水而誘發(fā)譫妄。這組病人興奮躁動(dòng)明顯，必須在控制興奮的同時(shí)給予補(bǔ)液、抗感染，糾正水、電解質(zhì)失衡等處理。如果不注

10、意軀體因素，單純使用抗精神病藥物有可能加重譫妄。本文為一回顧性研究，樣本未包括女病人，有關(guān)精神科病人發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素有待進(jìn)行前瞻性研究來進(jìn)一步探討。(責(zé)任編輯：曾愛瓊)賀佳麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院100088）費(fèi)書華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院100088）蔡焯基（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院100088）參考文獻(xiàn)1，Richard L, Strub F, William Black. The mental status examination in neurology (third edition). F. A. Daris Company,1993. 13162，Washington DC. American Psychiatric Association, DSM-IV. 1987. 1231293，沈漁?. 精神病學(xué).第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.2052054，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科學(xué)會(huì)，南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院. 中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第二版，修訂版)，東南大學(xué)