腳手架檢查驗(yàn)收表VIP

1、腳手架檢查驗(yàn)收記錄表 工程名稱 施工單位 驗(yàn)收日期2007年 月 日施工區(qū)域高度 / 層安全員檢查項(xiàng)目序號(hào)檢 查 內(nèi) 容檢查結(jié)果1腳手架材料外觀檢查，必要時(shí)由搭設(shè)單位提供材料出廠合格證2腳手架搭設(shè)人員操作資質(zhì)3腳手架搭設(shè)施工方案及審查批復(fù)4腳手架立桿處地基承載情況、平整度5腳手架立桿地基周圍的排水措施6腳手架立桿下墊板、底座、掃地桿的設(shè)置7腳手架立桿、橫桿間距及接頭位置8腳手架聯(lián)墻桿、斜撐及剪刀撐的設(shè)置9腳手板的鋪設(shè)和綁扎10腳手架走道和平臺(tái)的防護(hù)欄桿和擋腳板的設(shè)置11腳手架上人樓梯的防滑設(shè)施12鋼扣件與桿件的聯(lián)接和緊固13腳手架外圍安全隔離網(wǎng)的設(shè)置14腳手架的標(biāo)識(shí)設(shè)置檢查意見(jiàn)：施工單位代表：

2、（簽名）年 月 日甲方代表：（簽名）年 月 日監(jiān)理公司代表：（簽名）年 月 日注：檢查結(jié)果欄中，合格頂打“”，不合格頂打“×”。施工前HSE準(zhǔn)備工作檢查確認(rèn)表編號(hào)：工 程 名 稱施工內(nèi)容承包商檢查時(shí)間序號(hào)檢查內(nèi)容檢查結(jié)果檢查人備注1HSE教育培訓(xùn)記錄2“安全承諾”簽訂記錄3安全協(xié)議書(shū)4風(fēng)險(xiǎn)分析和防范措施5安全防護(hù)措施的準(zhǔn)備和落實(shí)6作業(yè)用機(jī)具、設(shè)備的性能和符合性7個(gè)人防護(hù)用品的配備和符合性8特殊崗位職員身體健康檢查記錄9現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、應(yīng)急設(shè)施和人員10特殊作業(yè)人員的資質(zhì)證件11作業(yè)許可證的辦理12作業(yè)環(huán)境13作業(yè)過(guò)程中HSE監(jiān)督人員落實(shí)情況檢查結(jié)論： 檢查合格，同意施工 檢查不合格，整改后

3、重新檢查 同意施工，但以下問(wèn)題須盡快完善監(jiān)理公司代表EPC代表施工單位代表動(dòng)土作業(yè)申請(qǐng)批表申請(qǐng)日期：編號(hào)：項(xiàng) 目 名 稱承包 商動(dòng) 土 部 位開(kāi)挖長(zhǎng)度或面積計(jì)劃開(kāi)始時(shí)間內(nèi)容： 批準(zhǔn)： 經(jīng)辦：審批欄檢查內(nèi)容：檢查結(jié)果合格不合格1. 施工方案已經(jīng)過(guò)審查2. 動(dòng)土證已辦理3. 開(kāi)挖區(qū)域地面障礙物已清理4. 開(kāi)挖區(qū)域地下障礙物已經(jīng)過(guò)確認(rèn)并已在地面上作好標(biāo)識(shí)5. 開(kāi)挖軸線已經(jīng)過(guò)復(fù)測(cè)6. 作業(yè)人員已經(jīng)過(guò)安全教育并有教育記錄7. 開(kāi)挖機(jī)械及抽水機(jī)械已經(jīng)過(guò)安全檢查并有檢查記錄8. 安全防護(hù)措施及防護(hù)設(shè)施已到位(支撐爬梯跳板護(hù)欄)會(huì)簽：監(jiān)理公司： EPC或施工單位： 年 月 日 年 月 日注：檢查結(jié)果欄中，合格

4、項(xiàng)打“”，不合格項(xiàng)打“×”。動(dòng)土作業(yè)安全檢查記錄表日期：編號(hào)：項(xiàng)目名稱承包商動(dòng)土部位開(kāi)挖長(zhǎng)度或面積動(dòng)土作業(yè)開(kāi)始時(shí)間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果1 動(dòng)土作業(yè)時(shí)的天氣情況晴陰雨2 動(dòng)土作業(yè)時(shí)的地面堆截情況3 動(dòng)土作業(yè)前安全班會(huì)和記錄4 動(dòng)土作業(yè)前施工機(jī)具安全檢查和記錄（挖掘機(jī)、抽水泵）5 溝槽內(nèi)安全出入爬梯的數(shù)量和固定6 放坡或支撐7 過(guò)溝跳板的數(shù)量和固定8 坑、槽壁的穩(wěn)定情況9 基坑內(nèi)的排水情況10 坑槽口的圍護(hù)情況11 機(jī)械開(kāi)挖作業(yè)過(guò)程中的安全監(jiān)護(hù)12 檢查過(guò)程中不合格項(xiàng)的整改情況131415161718 審核人： 檢查人：注：檢查結(jié)果欄中，合格項(xiàng)打“”，不合格項(xiàng)打“×”。狹窄空間動(dòng)土

5、作業(yè)申請(qǐng)、審批表申請(qǐng)日期：編號(hào)：項(xiàng) 目 名 稱承包 商動(dòng) 土 部 位開(kāi)挖長(zhǎng)度或面積計(jì)劃開(kāi)始時(shí)間內(nèi)容： 批準(zhǔn)： 經(jīng)辦：審批欄檢查內(nèi)容：檢查結(jié)果合格不合格1 防護(hù)措施方案已經(jīng)過(guò)審查2 動(dòng)土證已辦理3 開(kāi)挖區(qū)域地面障礙物已清理4 開(kāi)挖區(qū)域地下障礙物已經(jīng)過(guò)確認(rèn)并已在地面上作好標(biāo)識(shí)5 開(kāi)挖軸線已經(jīng)過(guò)復(fù)測(cè)6 作業(yè)人員已經(jīng)過(guò)安全教育并有教育記錄7 抽水機(jī)械已經(jīng)過(guò)安全檢查并有檢查記錄8 安全防護(hù)措施及防護(hù)設(shè)施已到位(支撐爬梯護(hù)欄)會(huì)簽：監(jiān)理公司負(fù)責(zé)人： EPC、施工單位： 年 月 日 年 月 日注：檢查結(jié)果欄中，合格項(xiàng)打“”，不合格項(xiàng)打“×”。 HSE會(huì)記錄編號(hào)：會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)主持人會(huì)議主題123

6、參 加 會(huì) 議 的 單 位 和 名 單單位名稱人 員 名 單聯(lián)系電話摘要：記錄人：參觀人員通行申請(qǐng)表外來(lái)人員單位：參觀理由：參觀區(qū)域：帶車情況：參觀日期： 年 月 日上午 時(shí) 分 至 時(shí) 分下午 時(shí) 分 至 時(shí) 分參觀者姓名性別年齡身份證號(hào)碼相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人:HSE管理部：身份證留存： 張換取通行證： 張車輛臨時(shí)通行申請(qǐng)表姓名：駕駛證號(hào)：車型牌號(hào)：身份證號(hào)碼：進(jìn)場(chǎng)時(shí)間： 月 日 上午 點(diǎn) 分 下午 點(diǎn) 分供貨單位：離場(chǎng)時(shí)間： 月 日 上午 點(diǎn) 分 下午 點(diǎn) 分貨物名稱： 送貨單編號(hào)：是否隨車攜帶下列物品：劇毒品 易燃品 放射性物品 槍枝場(chǎng)內(nèi)行駛路段：隨車人員記錄：姓名： 性別： 年齡： 身份證號(hào)

7、碼：相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人： HSE管理部：臨時(shí)車輛通行證：發(fā) 張, 交還 張材料外運(yùn)通行申請(qǐng)表承包商：貨車牌號(hào)：車型：顏色：駕駛員姓名：隨車人數(shù)：貨物地點(diǎn)：時(shí)間： 月 日 上午 月 日 上午貨物名稱： 規(guī)格（型號(hào)） 數(shù)量：123456貨物外運(yùn)理由： 經(jīng)辦人：相關(guān)監(jiān)理公司負(fù)責(zé)人:： 年 月 日工程管理部領(lǐng)導(dǎo)簽字： 年 月 日工程項(xiàng)目承包商施工資格確認(rèn)書(shū)證書(shū)編號(hào)：企業(yè)名稱：地址：負(fù) 責(zé) 人：資質(zhì)等級(jí)：范圍：有效期限：控制部意見(jiàn)：控制部（章）年月日工程項(xiàng)目承包商安全資格確認(rèn)書(shū)證書(shū)編號(hào)：企業(yè)名稱：地址：安全負(fù)責(zé)人：HSE業(yè)績(jī)：有效期限：HSE部意見(jiàn)：HSE部（章）年月日承包商施工安全協(xié)議書(shū)承包商：承包工程項(xiàng)

8、目：海南實(shí)華煉油化工有限公司HSE管理部一、立協(xié)議單位：發(fā)包單位：海南實(shí)華煉油化工有限公司以下簡(jiǎn)稱甲方，承包單位： 以下簡(jiǎn)稱乙方。二、立協(xié)議目的：甲方將本工程項(xiàng)目發(fā)包給乙方施工，為貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的方針，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法規(guī)，明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，確保施工安全，雙方在簽訂工程項(xiàng)目合同時(shí)，簽訂本協(xié)議。三、協(xié)議內(nèi)容：1、甲乙雙方必須認(rèn)真貫徹國(guó)家、地方各級(jí)政府、安全生產(chǎn)主管部門(mén)頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、消防工作的方針、政策，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、條例。2、甲乙雙方都應(yīng)有安全管理組織體系，各級(jí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制及安全檢查制度、安全教育制度等相應(yīng)的安全管理制度，各工種要有安全操作規(guī)程，特種

9、作業(yè)人員要持證上崗。3、雙方要明確該工程項(xiàng)目的施工、技術(shù)、安全負(fù)責(zé)人。(見(jiàn)甲乙雙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字表)4、申請(qǐng)簽定承包商施工安全協(xié)議書(shū)時(shí)乙方必須提交如下資料：(1)、由甲方控制管理部核發(fā)的工程項(xiàng)目承包商施工資格確認(rèn)書(shū)、HSE管理部核發(fā)的工程項(xiàng)目承包商安全資格確認(rèn)書(shū)。(2)、參加施工人員登記表（包括：姓名、性別、年齡、工種、特種作業(yè)許可證號(hào)）；特種作業(yè)人員作業(yè)許可證；施工人員近期一寸免冠照片一張。(3)、主要施工設(shè)備、器具登記表（包括：設(shè)備名稱、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、安全防護(hù)裝置及防爆情況）。5、乙方所有人員在入廠前必須接受相關(guān)監(jiān)理公司組織的入廠安全教育，并經(jīng)考試合格后簽訂外來(lái)人員安全承諾書(shū)，同時(shí)根據(jù)施

10、工期和所承包施工項(xiàng)目情況，按每人100元交納安全保證金，工程結(jié)束后無(wú)違章者如數(shù)返回。6、乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行甲方承包商安全管理規(guī)定、施工檢修作業(yè)安全管理制度、及其它安全管理制度、規(guī)定。7、乙方施工作業(yè)前必須辦理下列手續(xù)：(1)、施工如需動(dòng)火，必須申請(qǐng)辦理用火作業(yè)許可證（簡(jiǎn)稱火票），由相關(guān)監(jiān)理公司簽發(fā)。(2)、作業(yè)如需破土或破路，必須申請(qǐng)辦理破土作業(yè)許可證（簡(jiǎn)稱破土票）或破路作業(yè)許可證，由工程管理部及相關(guān)監(jiān)理公司簽發(fā)。(3)、施工中如需進(jìn)行爆破作業(yè)，必須由甲方施工管理部和HSE管理部等有關(guān)部門(mén)一同商定“安全施工爆破協(xié)議，爆破作業(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議中所列內(nèi)容要求。(4)、作業(yè)如需使用電器設(shè)備或工具，須按照臨

11、時(shí)用電安全管理規(guī)定向相關(guān)監(jiān)理公司申請(qǐng)辦理臨時(shí)用電許可證（簡(jiǎn)稱臨時(shí)用電票），寫(xiě)清用電量、用電計(jì)劃、時(shí)間等，任何隊(duì)伍或個(gè)人決不允許隨便接用電源。(5)、如需進(jìn)入設(shè)備作業(yè)必須安排監(jiān)護(hù)人后向相關(guān)監(jiān)理公司申請(qǐng)辦理進(jìn)入設(shè)備作業(yè)許可證（簡(jiǎn)稱進(jìn)入設(shè)備作業(yè)票）方可作業(yè)。(6)、凡是進(jìn)行重大項(xiàng)目施工和較大設(shè)備吊裝，都必須將施工安全措施及吊裝方案提前報(bào)甲方施工管理部門(mén)批準(zhǔn)，并報(bào)HSE管理部備案。8、乙方施工中必須嚴(yán)格遵守下列規(guī)定：（1）、乙方在確定作業(yè)場(chǎng)所后，必須配置適當(dāng)?shù)臏缁鹌骶?，擺放在現(xiàn)場(chǎng)作為意外火災(zāi)發(fā)生時(shí)初期撲救措施。(2)、乙方機(jī)動(dòng)車輛在甲方廠區(qū)進(jìn)行運(yùn)輸工作，按照有關(guān)部門(mén)制訂的行車路線、速度行駛，必須持有正

12、式駕駛執(zhí)照。(3)、乙方施工所用電器、機(jī)械設(shè)備要符合作業(yè)場(chǎng)所的安全要求并有專人負(fù)責(zé)，防雨設(shè)施和接地保護(hù)應(yīng)符合規(guī)定。(4)、施工用邊角料要在指定地點(diǎn)集中堆放，并及時(shí)運(yùn)走。(5)、易燃易爆物料應(yīng)設(shè)專用倉(cāng)庫(kù)，指定專人負(fù)責(zé)保管。(6)、所有施工作業(yè)場(chǎng)地絕不允許隨便占用或堵塞交通要道和消防通道，確因施工需要占用消防通道時(shí)，應(yīng)提前聯(lián)系，經(jīng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。(7)、危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域（大型設(shè)備吊裝對(duì)接、電氣設(shè)備試壓、各類焊口探傷、爆破作業(yè)等）應(yīng)按規(guī)定設(shè)置明顯的警示牌及防護(hù)設(shè)施，必要時(shí)應(yīng)設(shè)警戒。(8)、施工作業(yè)時(shí)，必須按作業(yè)規(guī)范和要求采取各種安全防護(hù)措施和人身防護(hù)措施，施工人員必須戴安全帽。高空作業(yè)人員必須系安全帶，

13、禁止拋扔工具、物件和雜物。三級(jí)和特級(jí)高處作業(yè)需辦理高處作業(yè)許可證（簡(jiǎn)稱高處作業(yè)票），由相關(guān)監(jiān)理公司簽發(fā)。9、違返本協(xié)議的處理意見(jiàn)：按HSE檢查、考核和獎(jiǎng)罰規(guī)定執(zhí)行。10、施工作業(yè)中發(fā)生事故的處理規(guī)定：(1)、乙方在施工作業(yè)中發(fā)生事故，根據(jù)中國(guó)石油化工集團(tuán)公司職業(yè)安全衛(wèi)生管理制度中所規(guī)定，應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)調(diào)查處理、統(tǒng)計(jì)和上報(bào)。(2)、發(fā)生死亡1人或重傷3人以上事故，乙方在負(fù)責(zé)調(diào)查處理事故的同時(shí)應(yīng)抄送甲方HSE部備案。(3)、乙方在施工作業(yè)中由于違反各項(xiàng)制度及規(guī)定而造成事故和自身?yè)p失的，由乙方負(fù)責(zé)。(4)、乙方在施工作業(yè)中，因乙方責(zé)任造成甲方人員受傷或生產(chǎn)損失，要承擔(dān)責(zé)任并包賠全部損失。11、本協(xié)議未

14、盡事宜，雙方應(yīng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定協(xié)商解決，本協(xié)議與工程施工協(xié)議具有同等效力。12、雙方發(fā)生爭(zhēng)議，可協(xié)商解決，協(xié)商不成由工程所在地人民法院仲裁。13、本協(xié)議書(shū)一式四份，甲方HSE部、工程管理部、監(jiān)理公司、承包商各持一份。14、本協(xié)議自甲乙雙方代表簽字后生效，工程結(jié)束后，乙方應(yīng)速辦理離廠手續(xù)（安全抵押金，要在工程結(jié)束后半月內(nèi)結(jié)清），本協(xié)議書(shū)即行終止。甲方：?jiǎn)挝幻Q：（蓋章）乙方：?jiǎn)挝幻Q：（蓋章）代表：（簽字）代表：（簽字）年月日年月日甲乙雙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字表甲方工程管理部負(fù)責(zé)人（簽字）HSE部負(fù)責(zé)人（簽字）備注乙方EPC負(fù)責(zé)人（簽字）安全負(fù)責(zé)人 （簽字）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）備注 HSE管理方面檢查表 編

15、號(hào)：工 程 名 稱施工分包商檢 查 日 期檢 查 人序號(hào)檢查項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容檢 查 情 況1組織機(jī)構(gòu)健全HSE管理組織機(jī)構(gòu)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)組織機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)分工和職權(quán)明確共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)管理力量滿足運(yùn)行要求共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)2措 施制 度規(guī) 定安全施工措施共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)環(huán)境保護(hù)措施共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)文明施工措施共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)施工機(jī)具管理制度共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)職業(yè)健康管理規(guī)定共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)施工用電、用水管理規(guī)定共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)3記 錄事故（未遂）處理記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)職業(yè)健康體查記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)施工機(jī)具定期檢定記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)施工機(jī)具進(jìn)場(chǎng)確認(rèn)記

16、錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)施工機(jī)具檢查、維護(hù)和修理記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)HSE培訓(xùn)、教育記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)HSE檢查記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)HSE整改記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)HSE考核記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)HSE獎(jiǎng)懲記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)施工用電檢查、維修、接地阻值記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)施工用水檢查、維修記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng) 合 計(jì)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng) 施工用電、用水檢查表 編號(hào)：工 程 名 稱施工分包商檢 查 日 期檢 查 人序號(hào)檢查項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容檢 查 情 況1電氣系統(tǒng)保 護(hù)外電小于安全距離要有可靠防護(hù)措施共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)接地采用TN-S系統(tǒng)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)保護(hù)零線與工作零線要符合要求共

17、查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)2配電箱開(kāi)關(guān)箱要符合“三級(jí)配電兩級(jí)保護(hù)”要求共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)開(kāi)關(guān)箱有可靠漏電保護(hù)且參數(shù)匹配共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)電箱內(nèi)要有隔離開(kāi)關(guān)且閘具符合要求共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)要做到“一機(jī)、一閘、一漏”共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)電箱下引出線布置整齊有序，有標(biāo)識(shí)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)電箱完好，有防雨措施，便于操作共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)3現(xiàn)場(chǎng)照明照明專用回路要有漏電保護(hù)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)燈具金屬外殼要有接零保護(hù)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)室內(nèi)線路及燈具安裝高度低于2.4米要使用安全電壓供電共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)潮濕作業(yè)/手持照明要用36V以下電壓共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)4配電線路線路要用五蕊或（4+1蕊）電纜共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)電纜架

18、設(shè)、埋設(shè)符合要求,過(guò)道有保護(hù)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)線路無(wú)老化,破皮處要及時(shí)包扎共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)5施工用水現(xiàn)場(chǎng)排水流量計(jì)符合要求且正常運(yùn)行共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)系統(tǒng)無(wú)跑、冒、滴、漏現(xiàn)象共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)排水系統(tǒng)暢通無(wú)阻，不得有積水現(xiàn)象共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)6用電保運(yùn)專職檢修維護(hù)電工要堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，加強(qiáng)巡檢共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng) 合 計(jì)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng) 現(xiàn)場(chǎng)施工專業(yè)方面HSE檢查表 編號(hào)：工 程 名 稱施工分包商專業(yè)檢查日期 年 月 日檢 查 人序號(hào)檢查項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容檢 查 情 況1安全施工方 面 腳手架搭設(shè)要符合規(guī)定和方案要求共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)安全帽、安全網(wǎng)、安全帶、防護(hù)鞋要符合要求共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)樓

19、梯口、電梯口、預(yù)留洞口、通道口等要設(shè)置可靠的防護(hù)措施并有警示標(biāo)識(shí)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)樓板、屋面、卸料平臺(tái)、陽(yáng)臺(tái)等臨邊要有可靠的防護(hù)措施并有警示標(biāo)識(shí)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)起重機(jī)械要有使用許可證、年檢報(bào)告和必要的試驗(yàn)報(bào)告并要有狀態(tài)標(biāo)識(shí)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)提升設(shè)施、加工機(jī)具和攪拌裝置安裝完要經(jīng)過(guò)驗(yàn)收后方可投用共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)運(yùn)輸車輛每年要年檢，駕駛?cè)藛T要有相應(yīng)資質(zhì)，在現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)要文明行駛共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)起吊作業(yè)時(shí)要設(shè)置安全警戒區(qū)和標(biāo)志共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)起重工、架子工、電工等特殊工種要隨身佩帶有效證件共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)動(dòng)土、動(dòng)火、入罐和射線等作業(yè)有許可證共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)各類氣瓶有安檢標(biāo)志且放置符合規(guī)定共查

20、項(xiàng)不合格 項(xiàng)消防器材數(shù)量、型號(hào)和布置合理、有效共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)專職和兼職安全員要統(tǒng)一穿紅馬夾并堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，加強(qiáng)巡檢，做好記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)2環(huán)境保護(hù)和職業(yè)健康材料堆放整齊有序，有標(biāo)識(shí)且符合規(guī)定共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)垃圾要及時(shí)運(yùn)出或臨時(shí)集中堆放整齊共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)衛(wèi)生設(shè)施和道路要清潔、暢通，有專人管理共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)嚴(yán)禁隨地傾到污油、污水等污染物，嚴(yán)禁焚燒垃圾等廢棄物共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)作業(yè)人員要有良好的精神面貌和健康狀態(tài)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)作業(yè)環(huán)境與作業(yè)人員的勞動(dòng)防護(hù)相配套共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng) 合 計(jì)共查 項(xiàng) 項(xiàng)不合格 HSE管理方面檢查表 編號(hào)：工 程 名 稱施工分包商檢 查 日 期檢 查 人

21、序號(hào)檢查項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容檢 查 情 況1組織機(jī)構(gòu)健全HSE管理組織機(jī)構(gòu)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)組織機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)分工和職權(quán)明確共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)管理力量滿足運(yùn)行要求共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)2措 施制 度規(guī) 定安全施工措施共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)環(huán)境保護(hù)措施共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)文明施工措施共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)施工機(jī)具管理制度共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)職業(yè)健康管理規(guī)定共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)施工用電、用水管理規(guī)定共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)3記 錄事故（未遂）處理記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)職業(yè)健康體查記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)施工機(jī)具定期檢定記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)施工機(jī)具進(jìn)場(chǎng)確認(rèn)記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)施工機(jī)具檢查、維護(hù)和修理記錄共查

22、 項(xiàng)不合格 項(xiàng)HSE培訓(xùn)、教育記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)HSE檢查記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)HSE整改記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)HSE考核記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)HSE獎(jiǎng)懲記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)施工用電檢查、維修、接地阻值記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)施工用水檢查、維修記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng) 合 計(jì)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng) 施工用電、用水檢查表 編號(hào)：工 程 名 稱施工分包商檢 查 日 期檢 查 人序號(hào)檢查項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容檢 查 情 況1電氣系統(tǒng)保 護(hù)外電小于安全距離要有可靠防護(hù)措施共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)接地采用TN-S系統(tǒng)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)保護(hù)零線與工作零線要符合要求共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)2配電箱開(kāi)關(guān)箱要符合“三級(jí)配電兩級(jí)保

23、護(hù)”要求共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)開(kāi)關(guān)箱有可靠漏電保護(hù)且參數(shù)匹配共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)電箱內(nèi)要有隔離開(kāi)關(guān)且閘具符合要求共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)要做到“一機(jī)、一閘、一漏”共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)電箱下引出線布置整齊有序，有標(biāo)識(shí)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)電箱完好，有防雨措施，便于操作共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)3現(xiàn)場(chǎng)照明照明專用回路要有漏電保護(hù)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)燈具金屬外殼要有接零保護(hù)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)室內(nèi)線路及燈具安裝高度低于2.4米要使用安全電壓供電共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)潮濕作業(yè)/手持照明要用36V以下電壓共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)4配電線路線路要用五蕊或（4+1蕊）電纜共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)電纜架設(shè)、埋設(shè)符合要求,過(guò)道有保護(hù)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)線路無(wú)

24、老化,破皮處要及時(shí)包扎共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)5施工用水現(xiàn)場(chǎng)排水流量計(jì)符合要求且正常運(yùn)行共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)系統(tǒng)無(wú)跑、冒、滴、漏現(xiàn)象共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)排水系統(tǒng)暢通無(wú)阻，不得有積水現(xiàn)象共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)6用電保運(yùn)專職檢修維護(hù)電工要堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，加強(qiáng)巡檢共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng) 合 計(jì)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng) 現(xiàn)場(chǎng)施工專業(yè)方面HSE檢查表 編號(hào)：工 程 名 稱施工分包商專業(yè)檢查日期 年 月 日檢 查 人序號(hào)檢查項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容檢 查 情 況1安全施工方 面 腳手架搭設(shè)要符合規(guī)定和方案要求共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)安全帽、安全網(wǎng)、安全帶、防護(hù)鞋要符合要求共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)樓梯口、電梯口、預(yù)留洞口、通道口等要設(shè)置可靠的防護(hù)措施

25、并有警示標(biāo)識(shí)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)樓板、屋面、卸料平臺(tái)、陽(yáng)臺(tái)等臨邊要有可靠的防護(hù)措施并有警示標(biāo)識(shí)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)起重機(jī)械要有使用許可證、年檢報(bào)告和必要的試驗(yàn)報(bào)告并要有狀態(tài)標(biāo)識(shí)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)提升設(shè)施、加工機(jī)具和攪拌裝置安裝完要經(jīng)過(guò)驗(yàn)收后方可投用共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)運(yùn)輸車輛每年要年檢，駕駛?cè)藛T要有相應(yīng)資質(zhì)，在現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)要文明行駛共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)起吊作業(yè)時(shí)要設(shè)置安全警戒區(qū)和標(biāo)志共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)起重工、架子工、電工等特殊工種要隨身佩帶有效證件共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)動(dòng)土、動(dòng)火、入罐和射線等作業(yè)有許可證共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)各類氣瓶有安檢標(biāo)志且放置符合規(guī)定共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)消防器材數(shù)量、型號(hào)和布置合理、有效共查

26、項(xiàng)不合格 項(xiàng)專職和兼職安全員要統(tǒng)一穿紅馬夾并堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，加強(qiáng)巡檢，做好記錄共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)2環(huán)境保護(hù)和職業(yè)健康材料堆放整齊有序，有標(biāo)識(shí)且符合規(guī)定共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)垃圾要及時(shí)運(yùn)出或臨時(shí)集中堆放整齊共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)衛(wèi)生設(shè)施和道路要清潔、暢通，有專人管理共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)嚴(yán)禁隨地傾到污油、污水等污染物，嚴(yán)禁焚燒垃圾等廢棄物共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)作業(yè)人員要有良好的精神面貌和健康狀態(tài)共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng)作業(yè)環(huán)境與作業(yè)人員的勞動(dòng)防護(hù)相配套共查 項(xiàng)不合格 項(xiàng) 合 計(jì)共查 項(xiàng) 項(xiàng)不合格 HSE月度考核表 編號(hào)：工 程 名 稱承包商考 核 月 度200 年 月填 表 人序號(hào)考 核 類 別檢 查 結(jié) 果備 注1HSE

27、管理方面共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)2施工用電、用水方面共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)3專業(yè)方面（1）土建專業(yè)共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)（2）設(shè)備專業(yè)共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)（3）工藝專業(yè)共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)（4）給排水專業(yè)共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)（5）電氣專業(yè)共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)（6）儀表專業(yè)共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng) 總計(jì)共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)合格率 %本月發(fā)生重大HSE事故 起 評(píng)定等級(jí) 不合格 合格 優(yōu)良計(jì)算方法：合格率 =（合格項(xiàng) / 檢查總項(xiàng)）* 100%評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（?。┍驹掳l(fā)生一起或一起以上重大HSE事故時(shí)評(píng)定等級(jí)為不合格； （2）當(dāng)合格率 < 60% 時(shí)為不合格； （3）當(dāng)6

28、0% 合格率 < 90% 時(shí)為合格； （4）當(dāng)90% 合格率 100% 時(shí)為優(yōu)良。承包商代表：（簽字） 年 月 日監(jiān)理公司代表：（簽字） 年 月 日 HSE年度考核表 編號(hào)：工 程 名 稱承包商考 核 年 度200 年填 表 人月 份檢 查 情 況重大事故評(píng)定等級(jí)備 注1月共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)2月共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)3月共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)4月共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)5月共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)6月共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)7月共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)8月共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)9月共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)10月共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)11月共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)12月共查

29、項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)小 計(jì)共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)，合格率為 %其他方檢查情況年度匯總EPC檢查共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)，合格率為 %監(jiān)理公司檢查共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)，合格率為 %業(yè)主檢查共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)，合格率為 %總 計(jì)共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)，總合格率為 % 評(píng)定結(jié)果：承包商代表：（簽字） 年 月 日監(jiān)理公司代表: （簽字）年 月 日項(xiàng)目部代表：（簽字） 年 月 日注：全年發(fā)生兩起或兩起以上重大HSE事故的，評(píng)定結(jié)果只能為不合格。 罰 款 通 知 單 編號(hào)：承包商合同編號(hào) 于 年 月 日上 / 下午 時(shí) 分，貴單位在 部位進(jìn)行 作業(yè)時(shí)，經(jīng)監(jiān)理公司檢查發(fā)現(xiàn)，作業(yè)過(guò)程中存在 的問(wèn)題

30、，違犯了HSE檢查、考核和獎(jiǎng)懲規(guī)定的第 條款，根據(jù)規(guī)定，現(xiàn)對(duì)你單位罰款 萬(wàn) 千 百元人民幣，請(qǐng)你單位在收到此通知后三天內(nèi)，將罰金繳到項(xiàng)目部。項(xiàng)目部（蓋章）HSE主任 年 月 日經(jīng)辦人 年 月 日回 執(zhí)承包商合同編號(hào) 根據(jù)罰款通知單（編號(hào)： ），項(xiàng)目部已于 年 月 日收到你單位繳來(lái)的罰金 萬(wàn) 千 百元人民幣，特此回執(zhí)。項(xiàng)目組（蓋章）經(jīng)辦人 年 月 日HSE主任 年 月 日注：罰款通知單和回執(zhí)各一式兩份，項(xiàng)目部和承包商各保留一份。海南煉化項(xiàng)目爆破作業(yè)許可證 請(qǐng)用圓珠筆填寫(xiě)裝置/單元/區(qū)域： 作業(yè)負(fù)責(zé)人： 電話： 作業(yè)人員： 監(jiān)護(hù)人： 作業(yè)內(nèi)容： 以下所有內(nèi)容必須由相關(guān)的安全、技術(shù)等人員進(jìn)行簽字確認(rèn)

31、。如果作業(yè)條件、工作內(nèi)容等發(fā)生異常變化，必須立即停止作業(yè)，本許可證同時(shí)作廢。作業(yè)條件確認(rèn)人1對(duì)作業(yè)單位及具體操作人員的資質(zhì)進(jìn)行審查。2作業(yè)前對(duì)進(jìn)行爆破的作業(yè)區(qū)進(jìn)行危險(xiǎn)性分析。3對(duì)暴破中心爆破振幅所波及到地下范圍的管道、電纜等進(jìn)行確認(rèn)。4對(duì)暴破飛落物范圍內(nèi)的人、物清移并劃出警界線。5爆破完成后由爆破操作人員去現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)是否有瞎炮、啞炮。6水下爆破同樣按1-5條認(rèn)真確認(rèn)。7辦理其他相關(guān)爆破作業(yè)手續(xù)。89101112131415其它補(bǔ)充措施： 注意：任何人未佩戴安全帽，不得進(jìn)入施工爆破現(xiàn)場(chǎng)。 許可證起止時(shí)間：從 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分監(jiān)護(hù)人意見(jiàn)： 爆破技術(shù)人員意見(jiàn)： 簽名： 簽名： EPC負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)： 簽名： 監(jiān)理公司負(fù)責(zé)人： 簽名： 本許可證一聯(lián)為作業(yè)人持有、二聯(lián)申請(qǐng)單位存、三聯(lián)監(jiān)理HSE存、保存期為一年。海南煉化項(xiàng)目高處作業(yè)許可證請(qǐng)用圓珠筆填寫(xiě)凡在15米以上（三級(jí)）高處作業(yè)，必須辦理高處作業(yè)許可證。在30米以上的特級(jí)高處作業(yè)，必須由監(jiān)理公司、工程部審批簽發(fā)。工程名稱： 作業(yè)級(jí)別： 施工單位： 施工地點(diǎn)： 施工負(fù)責(zé)人： 電話 ： 專業(yè)負(fù)責(zé)人： 作業(yè)人員： 作業(yè)內(nèi)容： 如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止工作，本許可證同時(shí)作廢以下所有注意事項(xiàng)必須有人簽字確認(rèn)作業(yè)必要條件確認(rèn)人1