藥店零售企業(yè)GSP認(rèn)證各類表格

1、藥店衛(wèi)生檢查記錄檢查日期： 編號(hào)：檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果整改措施藥店外部環(huán)境地面物放污染源藥店內(nèi)部環(huán)境地面柜臺(tái)貨架門(mén)窗下水道防蟲(chóng)、防鼠措施貨位人員衛(wèi)生工作服胸卡個(gè)人衛(wèi)生 檢查人員：檢查結(jié)果合格者打“”，不合格者打“”。質(zhì)量信息收集、分類、處理表序號(hào)類別信息名稱信息來(lái)源信息處理監(jiān)督執(zhí)行人藥品質(zhì)量查詢記錄通用名稱商品名稱劑型規(guī)格有效期批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)批號(hào)供貨單位生產(chǎn)企業(yè)查詢方式查詢時(shí)間被查詢單位被查詢?nèi)瞬樵內(nèi)吮徊樵內(nèi)穗娫挷樵冊(cè)虿樵兘Y(jié)果處理意見(jiàn) 質(zhì)量管理員： 年 月 日 有關(guān)崗位落實(shí)情況 質(zhì)量事故報(bào)告表報(bào)告人報(bào)告時(shí)間報(bào)告部門(mén)事故理由：處理情況質(zhì)管員意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日經(jīng)理意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日

2、處理情況： 質(zhì)管員： 年 月 日員工健康檔案 編號(hào)： 建檔時(shí)間：姓名性別出生年月任職時(shí)間部門(mén) 崗位 員工號(hào)檢查日期檢查單位檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施錄入人：首營(yíng)企業(yè)審批表編號(hào)： 填表日期：企業(yè)名稱 類別藥品生產(chǎn)企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)擬供品種詳細(xì)地址郵政編碼E-mail傳真聯(lián)系人 聯(lián)系電話 許可證許可證名稱許可證號(hào)企業(yè)名稱負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式有效期至許可范圍企業(yè)地址發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期營(yíng)業(yè)執(zhí)照企業(yè)名稱注冊(cè)號(hào)法定代表人經(jīng)濟(jì)性質(zhì)注冊(cè)資金經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式企業(yè)地址發(fā)照機(jī)關(guān)質(zhì)量認(rèn)證書(shū)與編號(hào)有效期限采購(gòu)員意見(jiàn) 日期：質(zhì)量信譽(yù)實(shí)地考察結(jié)論考察人： 日期：質(zhì)管員意見(jiàn)審核結(jié)論： 質(zhì)管員： 日期：審批意見(jiàn) 同意作為合格供貨方 不同意

3、作為合格供貨方 經(jīng)理： 日期：首營(yíng)品種審批表 編號(hào)：藥品編號(hào)通用名稱商品名稱規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)藥品性能、質(zhì)量、用途、療效等情況批準(zhǔn)文號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證時(shí)間裝箱規(guī)格有效期GMP證書(shū)號(hào)儲(chǔ)存條件正常出廠價(jià)采購(gòu)價(jià)批發(fā)價(jià)零售價(jià)申請(qǐng)?jiān)?申請(qǐng)人： 日期：采購(gòu)員意見(jiàn) 簽字： 日期： 質(zhì)管員意見(jiàn) 簽字： 日期： 經(jīng)理審批意見(jiàn) 同意進(jìn)貨 不同意進(jìn)貨 負(fù)責(zé)人簽字： 日期：注：附藥品生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)文件、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、出廠檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)、樣品、價(jià)格批文、GMP證書(shū)及臨床總結(jié)報(bào)告等資料。藥品購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收記錄序號(hào)購(gòu)貨日期供貨企業(yè)通用名稱商品名稱劑型規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)合格證批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)批號(hào)有效期進(jìn)貨數(shù)量進(jìn)價(jià)進(jìn)價(jià)合計(jì)采購(gòu)員驗(yàn)收日期

4、包裝情況外觀質(zhì)量?jī)?chǔ)存條件驗(yàn)收結(jié)論質(zhì)量狀況實(shí)收數(shù)量驗(yàn)收員簽名備注保管員意見(jiàn)及簽名： 年 月 日說(shuō)明：1、用此表按程序記錄可代替藥品購(gòu)進(jìn)記錄、藥品驗(yàn)收記錄和入庫(kù)通知單。程序?yàn)椋含F(xiàn)有采購(gòu)員填至“采購(gòu)員”項(xiàng)，再由驗(yàn)收員填寫(xiě)“驗(yàn)收日期”以后的項(xiàng)目，如果“實(shí)收數(shù)量”與購(gòu)進(jìn)數(shù)量不同，需在“備注”欄內(nèi)注明拒收原因，驗(yàn)收完成后交保管員。此表可復(fù)寫(xiě)2至3份，由各崗位留存，以代替藥品購(gòu)進(jìn)記錄、藥品驗(yàn)收記錄和入庫(kù)通知單。 2、如購(gòu)進(jìn)非整件包裝無(wú)合格證，合格證項(xiàng)填“”注：此表可放大后使用。中藥飲片購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄購(gòu)貨日期供貨單位藥品名稱產(chǎn)地規(guī)格單位進(jìn)貨數(shù)量飲片加工廠生產(chǎn)批號(hào)購(gòu)進(jìn)價(jià)格采購(gòu)員驗(yàn)收日期合格證外觀質(zhì)量包裝情況包裝標(biāo)

5、簽儲(chǔ)存條件驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收員簽名備注中藥飲片裝斗復(fù)核記錄序號(hào)上斗日期品名規(guī)格產(chǎn)地生產(chǎn)廠家生產(chǎn)日期生產(chǎn)批號(hào)上斗批號(hào)上斗人（簽字）復(fù)核人（簽字）庫(kù)存藥品質(zhì)量驗(yàn)收記錄編號(hào)： 檢查日期：貨號(hào)貨位通用名稱商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)有效期至單位數(shù)量質(zhì)量狀況養(yǎng)護(hù)措施處理結(jié)果養(yǎng)護(hù)員（簽字）進(jìn)庫(kù)達(dá)一個(gè)季度之上的藥品方可列入養(yǎng)護(hù)之列。（企業(yè)可自定）*如庫(kù)存檢查藥品沒(méi)有質(zhì)量問(wèn)題，在質(zhì)量情況一欄之中，只填寫(xiě)“正?！倍旨纯?。*數(shù)量欄填寫(xiě)庫(kù)存實(shí)數(shù)。中藥飲片在庫(kù)養(yǎng)護(hù)記錄表 編號(hào)： 養(yǎng)護(hù)日期：序號(hào)中藥品片品名規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)日期生產(chǎn)批號(hào)生產(chǎn)企業(yè)養(yǎng)護(hù)措施養(yǎng)護(hù)員陳列藥品質(zhì)量檢查記錄編號(hào)： 檢查日期：序號(hào)通用名稱商品名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格批號(hào)有

6、效期至現(xiàn)有數(shù)量外觀質(zhì)量其他質(zhì)量問(wèn)題處理方法處理結(jié)果檢查人備注近效期藥品催銷表 編號(hào)： 填報(bào)日期：序號(hào)通用名稱商品名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格批號(hào)單位數(shù)量進(jìn)價(jià)金額小計(jì)供貨企業(yè)有效期至催銷措施催銷結(jié)果倉(cāng)庫(kù)負(fù)責(zé)人： 保管員：注：本表一式四聯(lián)：（1）保管員存根；(2)采購(gòu)員；（3）質(zhì)管員；（4）企業(yè)負(fù)責(zé)人藥品陳列/儲(chǔ)存環(huán)境溫濕度記錄表貨區(qū)： 表號(hào)： 適宜溫濕度范圍： 適宜相對(duì)濕度范圍： % 年 月 日期上 午下 午庫(kù)內(nèi)溫度相對(duì)濕度%調(diào)控措施采取措施后記錄員庫(kù)內(nèi)溫度相對(duì)濕度%調(diào)控措施采取措施后記錄員溫度濕度%溫度濕度%1234567891011121314151617181920212223242526272829

7、3031 設(shè)施設(shè)備一覽表 編號(hào)：序號(hào)設(shè)備編號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家購(gòu)置價(jià)格購(gòu)置日期啟用日期配置地點(diǎn)用途使用與維護(hù)負(fù)責(zé)人不合格藥品臺(tái)賬編號(hào)：日期通用名稱商品名稱生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)有效期至規(guī)格單位數(shù)量不合格原因不合格項(xiàng)目檢驗(yàn)單號(hào)采購(gòu)人處理意見(jiàn)處理情況負(fù)責(zé)人 保管員： 養(yǎng)護(hù)員：不合格藥品報(bào)告表編號(hào)：通用名稱商品名稱劑型英文名或漢語(yǔ)拼音規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)有效期至質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)文號(hào)產(chǎn)品批號(hào)出廠檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)號(hào)生產(chǎn)日期供貨企業(yè)購(gòu)進(jìn)日期進(jìn)貨數(shù)量驗(yàn)收人員驗(yàn)收日期不合格情況不合格情況發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)不合格情況發(fā)現(xiàn)日期不合格項(xiàng)目 質(zhì)量檢查、驗(yàn)收員簽名： 日期：質(zhì)量管理意見(jiàn) 簽名： 日期：經(jīng)理審批意見(jiàn) 簽名： 日期：不合格藥品報(bào)損審批

8、表編號(hào)： 報(bào)告時(shí)間：通用名稱商品名稱規(guī)格注冊(cè)商標(biāo)單位單價(jià)數(shù)量金額批號(hào)有效期至供貨企業(yè)不合格原因（附檢驗(yàn)報(bào)告）： 保管員簽字：采購(gòu)員意見(jiàn)： 簽字： 日期：質(zhì)管員意見(jiàn)： 簽字： 日期：財(cái)會(huì)人員意見(jiàn)： 簽字： 日期：經(jīng)理簽署意見(jiàn)： 簽字： 日期：報(bào)損藥品銷毀記錄編號(hào)：日期通用名稱商品名稱規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)數(shù)量批準(zhǔn)人：見(jiàn)證人：經(jīng)手人：銷毀方式： 銷毀地點(diǎn)： 銷毀時(shí)間：合格供貨方檔案表編號(hào)： 建檔時(shí)間：企業(yè)名稱地址法定代表人聯(lián)系電話郵編營(yíng)業(yè)執(zhí)照許可證生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式企業(yè)概況年產(chǎn)值獲得主要榮譽(yù)技術(shù)人員數(shù)產(chǎn)品概況主要產(chǎn)品：質(zhì)量概況：質(zhì)量保證質(zhì)量機(jī)構(gòu)名稱質(zhì)量認(rèn)證情況質(zhì)量管理與制度情況（按GMP或GSP管

9、理）質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名性別文化程度職務(wù)技術(shù)職工質(zhì)量工作年限綜合評(píng)價(jià)審核以上這些資料符合規(guī)定，可以列入合格供貨方檔案。 質(zhì)管員： 年 月 日 經(jīng)理： 年 月 日注：1、重要的供貨方（如：首營(yíng)企業(yè)、本企業(yè)經(jīng)營(yíng)品種量值較大的企業(yè)等）應(yīng)根據(jù)質(zhì)量能力調(diào)查審核情況建立檔案。（填本表）2、 如果未通過(guò)質(zhì)量體系、產(chǎn)品認(rèn)證的，應(yīng)索要其他有關(guān)證書(shū)復(fù)印件。處方藥調(diào)配銷售記錄 編號(hào)： 記錄：序號(hào)日期購(gòu)藥人處方藥名稱批號(hào)數(shù)量審方藥師調(diào)配人員處方開(kāi)據(jù)單位處方醫(yī)師姓名藥品拆零登記表編號(hào)：通用名稱劑 型 批 號(hào)商品名稱規(guī) 格有效期至批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)企業(yè)拆零日期拆零日期經(jīng)辦人購(gòu)藥人住址或電話藥品不良反應(yīng)報(bào)告 企業(yè)名稱： 電話： 報(bào)告日期：患者姓名：性別：男 女出生日期： 年 月 日民族：體重（kg）國(guó)家藥品不良反應(yīng)：有 無(wú) 不詳病歷號(hào)/門(mén)診號(hào)工作單位或住址：電話：既往藥品不良反應(yīng)情況： 有 無(wú) 不詳原患疾?。?不良反應(yīng)名稱：不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：不良反應(yīng)的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗(yàn)）不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈 好轉(zhuǎn) 有后遺癥表 現(xiàn)：死亡 直接原因 死亡時(shí)間： 年 月 日對(duì)原患疾病的影響：不明顯病程延長(zhǎng)病情加重導(dǎo)致后遺癥導(dǎo)致死亡關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)省級(jí)A