藥店零售企業(yè)GSP認證各類表格

1、藥店衛(wèi)生檢查記錄檢查日期： 編號：檢查項目檢查結果整改措施藥店外部環(huán)境地面物放污染源藥店內(nèi)部環(huán)境地面柜臺貨架門窗下水道防蟲、防鼠措施貨位人員衛(wèi)生工作服胸卡個人衛(wèi)生 檢查人員：檢查結果合格者打“”，不合格者打“”。質(zhì)量信息收集、分類、處理表序號類別信息名稱信息來源信息處理監(jiān)督執(zhí)行人藥品質(zhì)量查詢記錄通用名稱商品名稱劑型規(guī)格有效期批準文號生產(chǎn)批號供貨單位生產(chǎn)企業(yè)查詢方式查詢時間被查詢單位被查詢?nèi)瞬樵內(nèi)吮徊樵內(nèi)穗娫挷樵冊虿樵兘Y果處理意見 質(zhì)量管理員： 年 月 日 有關崗位落實情況 質(zhì)量事故報告表報告人報告時間報告部門事故理由：處理情況質(zhì)管員意見： 負責人： 年 月 日經(jīng)理意見： 負責人： 年 月 日

2、處理情況： 質(zhì)管員： 年 月 日員工健康檔案 編號： 建檔時間：姓名性別出生年月任職時間部門 崗位 員工號檢查日期檢查單位檢查項目檢查結果采取措施錄入人：首營企業(yè)審批表編號： 填表日期：企業(yè)名稱 類別藥品生產(chǎn)企業(yè)藥品經(jīng)營企業(yè)擬供品種詳細地址郵政編碼E-mail傳真聯(lián)系人 聯(lián)系電話 許可證許可證名稱許可證號企業(yè)名稱負責人經(jīng)營方式有效期至許可范圍企業(yè)地址發(fā)證機關發(fā)證日期營業(yè)執(zhí)照企業(yè)名稱注冊號法定代表人經(jīng)濟性質(zhì)注冊資金經(jīng)營范圍經(jīng)營方式企業(yè)地址發(fā)照機關質(zhì)量認證書與編號有效期限采購員意見 日期：質(zhì)量信譽實地考察結論考察人： 日期：質(zhì)管員意見審核結論： 質(zhì)管員： 日期：審批意見 同意作為合格供貨方 不同意

3、作為合格供貨方 經(jīng)理： 日期：首營品種審批表 編號：藥品編號通用名稱商品名稱規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)藥品性能、質(zhì)量、用途、療效等情況批準文號質(zhì)量標準認證時間裝箱規(guī)格有效期GMP證書號儲存條件正常出廠價采購價批發(fā)價零售價申請原因 申請人： 日期：采購員意見 簽字： 日期： 質(zhì)管員意見 簽字： 日期： 經(jīng)理審批意見 同意進貨 不同意進貨 負責人簽字： 日期：注：附藥品生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照、批準文件、質(zhì)量標準、出廠檢驗報告書、樣品、價格批文、GMP證書及臨床總結報告等資料。藥品購進、驗收記錄序號購貨日期供貨企業(yè)通用名稱商品名稱劑型規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)合格證批準文號生產(chǎn)批號有效期進貨數(shù)量進價進價合計采購員驗收日期

4、包裝情況外觀質(zhì)量儲存條件驗收結論質(zhì)量狀況實收數(shù)量驗收員簽名備注保管員意見及簽名： 年 月 日說明：1、用此表按程序記錄可代替藥品購進記錄、藥品驗收記錄和入庫通知單。程序為：現(xiàn)有采購員填至“采購員”項，再由驗收員填寫“驗收日期”以后的項目，如果“實收數(shù)量”與購進數(shù)量不同，需在“備注”欄內(nèi)注明拒收原因，驗收完成后交保管員。此表可復寫2至3份，由各崗位留存，以代替藥品購進記錄、藥品驗收記錄和入庫通知單。 2、如購進非整件包裝無合格證，合格證項填“”注：此表可放大后使用。中藥飲片購進驗收記錄購貨日期供貨單位藥品名稱產(chǎn)地規(guī)格單位進貨數(shù)量飲片加工廠生產(chǎn)批號購進價格采購員驗收日期合格證外觀質(zhì)量包裝情況包裝標

5、簽儲存條件驗收結論驗收員簽名備注中藥飲片裝斗復核記錄序號上斗日期品名規(guī)格產(chǎn)地生產(chǎn)廠家生產(chǎn)日期生產(chǎn)批號上斗批號上斗人（簽字）復核人（簽字）庫存藥品質(zhì)量驗收記錄編號： 檢查日期：貨號貨位通用名稱商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號有效期至單位數(shù)量質(zhì)量狀況養(yǎng)護措施處理結果養(yǎng)護員（簽字）進庫達一個季度之上的藥品方可列入養(yǎng)護之列。（企業(yè)可自定）*如庫存檢查藥品沒有質(zhì)量問題，在質(zhì)量情況一欄之中，只填寫“正常”二字即可。*數(shù)量欄填寫庫存實數(shù)。中藥飲片在庫養(yǎng)護記錄表 編號： 養(yǎng)護日期：序號中藥品片品名規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)日期生產(chǎn)批號生產(chǎn)企業(yè)養(yǎng)護措施養(yǎng)護員陳列藥品質(zhì)量檢查記錄編號： 檢查日期：序號通用名稱商品名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格批號有

6、效期至現(xiàn)有數(shù)量外觀質(zhì)量其他質(zhì)量問題處理方法處理結果檢查人備注近效期藥品催銷表 編號： 填報日期：序號通用名稱商品名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格批號單位數(shù)量進價金額小計供貨企業(yè)有效期至催銷措施催銷結果倉庫負責人： 保管員：注：本表一式四聯(lián)：（1）保管員存根；(2)采購員；（3）質(zhì)管員；（4）企業(yè)負責人藥品陳列/儲存環(huán)境溫濕度記錄表貨區(qū)： 表號： 適宜溫濕度范圍： 適宜相對濕度范圍： % 年 月 日期上 午下 午庫內(nèi)溫度相對濕度%調(diào)控措施采取措施后記錄員庫內(nèi)溫度相對濕度%調(diào)控措施采取措施后記錄員溫度濕度%溫度濕度%1234567891011121314151617181920212223242526272829

7、3031 設施設備一覽表 編號：序號設備編號設施設備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家購置價格購置日期啟用日期配置地點用途使用與維護負責人不合格藥品臺賬編號：日期通用名稱商品名稱生產(chǎn)企業(yè)批號有效期至規(guī)格單位數(shù)量不合格原因不合格項目檢驗單號采購人處理意見處理情況負責人 保管員： 養(yǎng)護員：不合格藥品報告表編號：通用名稱商品名稱劑型英文名或漢語拼音規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)有效期至質(zhì)量標準批準文號產(chǎn)品批號出廠檢驗報告書號生產(chǎn)日期供貨企業(yè)購進日期進貨數(shù)量驗收人員驗收日期不合格情況不合格情況發(fā)現(xiàn)地點不合格情況發(fā)現(xiàn)日期不合格項目 質(zhì)量檢查、驗收員簽名： 日期：質(zhì)量管理意見 簽名： 日期：經(jīng)理審批意見 簽名： 日期：不合格藥品報損審批

8、表編號： 報告時間：通用名稱商品名稱規(guī)格注冊商標單位單價數(shù)量金額批號有效期至供貨企業(yè)不合格原因（附檢驗報告）： 保管員簽字：采購員意見： 簽字： 日期：質(zhì)管員意見： 簽字： 日期：財會人員意見： 簽字： 日期：經(jīng)理簽署意見： 簽字： 日期：報損藥品銷毀記錄編號：日期通用名稱商品名稱規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)批號數(shù)量批準人：見證人：經(jīng)手人：銷毀方式： 銷毀地點： 銷毀時間：合格供貨方檔案表編號： 建檔時間：企業(yè)名稱地址法定代表人聯(lián)系電話郵編營業(yè)執(zhí)照許可證生產(chǎn)經(jīng)營范圍經(jīng)營方式企業(yè)概況年產(chǎn)值獲得主要榮譽技術人員數(shù)產(chǎn)品概況主要產(chǎn)品：質(zhì)量概況：質(zhì)量保證質(zhì)量機構名稱質(zhì)量認證情況質(zhì)量管理與制度情況（按GMP或GSP管

9、理）質(zhì)量負責人姓名性別文化程度職務技術職工質(zhì)量工作年限綜合評價審核以上這些資料符合規(guī)定，可以列入合格供貨方檔案。 質(zhì)管員： 年 月 日 經(jīng)理： 年 月 日注：1、重要的供貨方（如：首營企業(yè)、本企業(yè)經(jīng)營品種量值較大的企業(yè)等）應根據(jù)質(zhì)量能力調(diào)查審核情況建立檔案。（填本表）2、 如果未通過質(zhì)量體系、產(chǎn)品認證的，應索要其他有關證書復印件。處方藥調(diào)配銷售記錄 編號： 記錄：序號日期購藥人處方藥名稱批號數(shù)量審方藥師調(diào)配人員處方開據(jù)單位處方醫(yī)師姓名藥品拆零登記表編號：通用名稱劑 型 批 號商品名稱規(guī) 格有效期至批準文號生產(chǎn)企業(yè)拆零日期拆零日期經(jīng)辦人購藥人住址或電話藥品不良反應報告 企業(yè)名稱： 電話： 報告日期：患者姓名：性別：男 女出生日期： 年 月 日民族：體重（kg）國家藥品不良反應：有 無 不詳病歷號/門診號工作單位或住址：電話：既往藥品不良反應情況： 有 無 不詳原患疾?。?不良反應名稱：不良反應發(fā)生時間：不良反應的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗）不良反應處理情況：不良反應的結果：治愈 好轉(zhuǎn) 有后遺癥表 現(xiàn)：死亡 直接原因 死亡時間： 年 月 日對原患疾病的影響：不明顯病程延長病情加重導致后遺癥導致死亡關聯(lián)性評價省級A