放射性藥品使用許可證申請(qǐng)表

1、放射性藥品使用許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（蓋章）申請(qǐng)?jiān)S可證類(lèi)別申請(qǐng)日期 年月日國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制填表需知1、 請(qǐng)用正楷書(shū)寫(xiě)或打字填寫(xiě)本表，一式四份。字跡不清，填寫(xiě)項(xiàng)目不全恕不受理。2、 申請(qǐng)表內(nèi)“使用放射性藥品科（室）主要情況”欄以科（室）為單位分別填寫(xiě)。如一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用放射性藥品科（室）超過(guò)兩個(gè)時(shí)，可復(fù)印此頁(yè)使用。3、 申請(qǐng)表內(nèi)所填各欄空格如不夠可另附紙。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：法人代表：地址：電話：使用放藥科（室）名稱(chēng)使用放藥類(lèi)別科（室）聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況使用放射性藥品科（室）主要情況(一)使用科（室）名稱(chēng)使用放藥類(lèi)別負(fù)責(zé)人姓 名年 齡職 務(wù)技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷學(xué)位全日制教育畢業(yè)院校系及專(zhuān)業(yè)在職教

2、育姓 名年 齡職 務(wù)技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷學(xué)位全日制教育畢業(yè)院校系及專(zhuān)業(yè)在職教育人員情況主任醫(yī)師（人）副主任醫(yī)師（人）主治醫(yī)師（人）醫(yī)師（人）藥師（人）技師（人）人員培訓(xùn)情況科（室）總面積（M2）制劑配制室面積（M2）質(zhì)檢室面積（M2）檢驗(yàn)、診斷、病房面積（M2）放射性藥品使用情況藥品名稱(chēng)使用（配制、研制）方式藥品名稱(chēng)使用（配制、研制）方式配制設(shè)備儀器質(zhì)檢儀器使用放射性藥品科（室）主要情況(二)使用科（室）名稱(chēng)使用放藥類(lèi)別負(fù)責(zé)人姓 名年 齡職 務(wù)技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷學(xué)位全日制教育畢業(yè)院校系及專(zhuān)業(yè)在職教育姓 名年 齡職 務(wù)技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷學(xué)位全日制教育畢業(yè)院校系及專(zhuān)業(yè)在職教育人員情況主任醫(yī)師（人）副主任醫(yī)師（人）主治醫(yī)師（人）醫(yī)師（人）藥師（人）技師（人）人員培訓(xùn)情況科（室）總面積（M2）制劑配制室面積（M2）質(zhì)檢室面積（M2）檢驗(yàn)、診斷、病房面積（M2）放射性藥品使用情況藥品名稱(chēng)使用（配制、研制）方式藥品名稱(chēng)使用（配制、研制）方式配制設(shè)備儀器質(zhì)檢儀器省、自治區(qū)、直轄市環(huán)境保護(hù)部門(mén)意見(jiàn)：省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政