浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法

1、 浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法各市、縣（市、區(qū)）人力社保局、衛(wèi)生局，嘉興市社會(huì)保障事務(wù)局：根據(jù)國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知（國(guó)發(fā)201211號(hào)）、國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知（國(guó)辦發(fā)201380號(hào)）關(guān)于“逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”的總體要求，結(jié)合我省實(shí)際，我們制定了浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。浙江省人力資源和社會(huì)保障廳浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)      

2、0;                      2014年2月21日浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法第一章 總 則第一條 為了加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。第二條 本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保醫(yī)師）是

3、指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)執(zhí)業(yè)，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師。第三條 縣級(jí)以上人力社保行政部門和衛(wèi)生行政部門按各自管理對(duì)象主管本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保醫(yī)師工作。省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全省醫(yī)保醫(yī)師的綜合管理工作。其他各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師的管理工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托，承擔(dān)本單位醫(yī)保醫(yī)師的具體管理工作。第二章 簽訂協(xié)議第四條醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和相關(guān)政策，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，有良好的職業(yè)道德和聲譽(yù)。第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在

4、崗醫(yī)師，向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)第四條的要求，將符合條件的醫(yī)師名單報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)取得醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)編碼。新錄用的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)參加所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后取得服務(wù)編碼。第六條取得服務(wù)編碼的醫(yī)師，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表與其簽訂服務(wù)協(xié)議。第七條經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)向執(zhí)業(yè)的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，分別與執(zhí)業(yè)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。第八條 醫(yī)保醫(yī)師與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除聘用關(guān)系的，所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理服務(wù)編碼注銷手續(xù)，解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議

5、。第三章 管理與考核第九條 醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)要求：（一）嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；（二）施診時(shí)應(yīng)核驗(yàn)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本和社會(huì)保障卡（居民健康卡），確保人、證、卡相符；查看既往就診記錄，避免重復(fù)診療；規(guī)范書寫門診、住院病歷和處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、完整，且與發(fā)生費(fèi)用相符；（三）堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不降低服務(wù)質(zhì)量，不誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療；（四）堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，不得推諉、拒收病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法。定期對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，每年不少于2次，每次不少于2課時(shí)。第十一條

6、各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫(kù)。省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全省醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫(kù)，與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫(kù)對(duì)接，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化、動(dòng)態(tài)化管理。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信檔案，對(duì)考核、違規(guī)處理等相關(guān)情況記錄在案，接受其他醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查詢。第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本單位醫(yī)保醫(yī)師信息錄入HIS系統(tǒng)，費(fèi)用結(jié)算時(shí)按要求將相關(guān)信息傳送至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行匹配。不得將未建立或中止醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議關(guān)系的醫(yī)師處方和醫(yī)囑納入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算。第十三條 對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行積分累計(jì)考核制度，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為進(jìn)行扣分。具體扣分標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的處理辦法由省級(jí)醫(yī)療

7、保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定。第十四條 醫(yī)保醫(yī)師有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止或解除其服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，可注銷其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)編碼：（一）被衛(wèi)生行政主管部門吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；（二）嚴(yán)重違反醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定的；（三）注銷注冊(cè)、收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；（四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期考核不合格的；（五）衛(wèi)生行政主管部門醫(yī)師定期考核不合格，責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期限內(nèi)的；（六）被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止處方權(quán)的；（七）其他應(yīng)當(dāng)終止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議的情形。第十五條 中止服務(wù)協(xié)議的，待中止期滿，經(jīng)考核合格后恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議；解除服務(wù)協(xié)議的，本協(xié)議簽訂期內(nèi)不再簽訂服務(wù)協(xié)議；注銷服務(wù)編碼的，解除服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按管理權(quán)限分別報(bào)

8、當(dāng)?shù)匦姓鞴懿块T和省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，本省醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)五年內(nèi)不得與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。第十六條 醫(yī)保醫(yī)師管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理和年度考核范圍。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止或解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師所簽訂的服務(wù)協(xié)議同時(shí)中止或解除。醫(yī)保醫(yī)師為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算。中止服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保醫(yī)師和非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（急診、急救除外）。第十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師考核扣分的，應(yīng)當(dāng)書面告知本人及其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止、解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議或注銷服務(wù)編碼，應(yīng)當(dāng)提前15個(gè)工作日書面告知本人及其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第四章 監(jiān)督與獎(jiǎng)勵(lì)第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，通過(guò)設(shè)立意見箱、監(jiān)督投訴電話、網(wǎng)站調(diào)查、發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷等監(jiān)督措施，及時(shí)掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)的情況。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開監(jiān)督方式，接受醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督。第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)把醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評(píng)價(jià)滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。第二十條 各地應(yīng)當(dāng)建立優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師激勵(lì)機(jī)制。通過(guò)開展年度優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)