電子病歷書(shū)寫(xiě)制度

1、山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院雙西院區(qū)電子病歷書(shū)寫(xiě)制度  在口腔門(mén)診實(shí)際工作中的病歷書(shū)寫(xiě)，應(yīng)分門(mén)別類(lèi)，檢查詳細(xì)(必要時(shí)可增加照片記錄)，診斷準(zhǔn)確，治療方案合適，治療處理步驟清晰，患者意見(jiàn)明確，以達(dá)到整體邏輯性強(qiáng)，能以癥狀支持診斷，確保減少誤診，減少醫(yī)患糾紛，規(guī)避臨床潛在風(fēng)險(xiǎn)等目的。 一、總體要求（一）門(mén)診電子病歷內(nèi)容包括門(mén)診電子病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 （二）門(mén)診電子病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史、首次就診的醫(yī)院和科室等項(xiàng)目。（三）門(mén)診電子病歷分為初診病歷和復(fù)診病歷。不

2、論初、復(fù)診，在記錄時(shí)間時(shí)，均要求記錄“年、月、日”，時(shí)間以24小時(shí)制記錄。1、初診病歷的書(shū)寫(xiě)主要包括：就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、患者意見(jiàn)、治療處理、醫(yī)囑、醫(yī)生簽名。2、復(fù)診病歷的書(shū)寫(xiě)主要包括：就診時(shí)間、病史、檢查、輔助檢查結(jié)果、治療處理、醫(yī)囑、醫(yī)生簽名。二、電子病歷書(shū)寫(xiě)名目（一）病歷書(shū)寫(xiě)總要求 （二）病歷首頁(yè)（三）主訴 （四）現(xiàn)病史 （五）既往史、家族史（六）檢查 （七）診斷 （八）處置 （九）簽名書(shū)寫(xiě)規(guī)范和內(nèi)容1、 電子病歷書(shū)寫(xiě)總要求 (一)病例是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、影像等資料的總和。病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

3、、規(guī)范。 （二）語(yǔ)言通順，術(shù)語(yǔ)正確，繪圖標(biāo)記正確。（3） 病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（4） 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員的病例的責(zé)任，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。（5） 病例書(shū)寫(xiě)一縷使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24消失制記錄。（6） 對(duì)需取得患者知情同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法人代定代理人簽字。（七）主訴牙（主訴?。┦自\按初診書(shū)寫(xiě)病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)醫(yī)治。 二、病歷首頁(yè) （一）記載姓名、性別、年齡、電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號(hào)、病例號(hào)。 （

4、二）藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”。 （三）診斷或初步診斷：部位及診斷名稱(chēng)。 （四）主訴牙（主訴病）每次診治后需在病歷首頁(yè)填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。 三、主訴 （一）部位癥狀發(fā)病時(shí)間（或病程日期） （二）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。 （三）復(fù)診：同一患牙或疾病寫(xiě)醫(yī)治后的自覺(jué)癥狀。 四、現(xiàn)病史 主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)醫(yī)治及目前情況。既往史、家族史、全身情況 （病歷手冊(cè)可合并至其他項(xiàng)或省略） （一）正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）。 （二）無(wú)陳述時(shí)記明情況 六、檢查 （一）牙體牙髓專(zhuān)業(yè)1、齲齒、牙髓及根尖病。主訴牙的牙位或與主訴、

5、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕程度、探診、叩診及松動(dòng)度。 拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。 正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要的牙髓活力檢測(cè)。正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。2復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗吾t(yī)治后的反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。檢查名目應(yīng)記錄。檢查名目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。 （二）牙周專(zhuān)業(yè) 1、正確記錄；牙垢、牙石程度、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、有否咬合創(chuàng)傷、牙列缺損等。 2、牙周系統(tǒng)醫(yī)治病人應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)牙周專(zhuān)科檢查表： 探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、牙合關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、醫(yī)治

6、設(shè)計(jì)。3、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見(jiàn)。4、正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陰性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。5、復(fù)診詳細(xì)記錄上次醫(yī)治后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。（三）粘膜專(zhuān)業(yè)1、正確記錄 粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。 （2）與粘膜病變有關(guān)的皮膚及全身情況。（3）正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。（4）詳細(xì)記錄上次醫(yī)治后反應(yīng)及本次檢查所見(jiàn)。（四）頜面外科1、詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見(jiàn)。2、正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對(duì)牙列的頜面外科陰性所見(jiàn)。3、頜面外傷：傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、B

7、P）。4、關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤：詳細(xì)記錄頜面、唇、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。開(kāi)口度、開(kāi)口型、咀嚼、壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能。5、正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。6、正確記錄其他陰性所見(jiàn)。7、復(fù)診：詳細(xì)記錄上次醫(yī)治后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。（五）正畸專(zhuān)業(yè)1、完成病歷首頁(yè)的正常程序書(shū)寫(xiě)，檢查欄內(nèi)必須填寫(xiě)“詳見(jiàn)正畸病歷”。2、詳細(xì)記錄正畸專(zhuān)科病歷（不含關(guān)節(jié)病正畸、外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存號(hào)、X線號(hào)、醫(yī)師、開(kāi)始醫(yī)治日期。按要求填寫(xiě)一般情況。 正確描述正畸專(zhuān)業(yè)所見(jiàn)：咬合類(lèi)型、磨牙關(guān)系。前牙覆牙合、前牙覆蓋、前牙開(kāi)牙合、牙列擁擠、錯(cuò)

8、牙合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無(wú)陰性所見(jiàn)時(shí)記錄“”。正確描述和記錄X線片所見(jiàn)。3、復(fù)診：詳細(xì)記錄上次醫(yī)治后情況及本次檢查所見(jiàn)。 （六）修復(fù)專(zhuān)業(yè)1、正確記錄牙體缺損所見(jiàn)：基牙位置、形狀、有無(wú)缺損、醫(yī)治情況（牙髓及無(wú)髓牙醫(yī)治情況）、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、咬合關(guān)系。2、正確記錄牙列缺損所見(jiàn)：缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。3、正確記錄牙列缺失所見(jiàn)：牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)愈合情況、骨尖骨突。 上下頜關(guān)系：正常、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃、反合、偏斜。垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、粘膜情況。4、X線片所見(jiàn)：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。5、正確記錄非主訴

9、（主訴?。┑男迯?fù)正畸陰性所見(jiàn)。6、正確記錄其他口內(nèi)口外陰性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。7、復(fù)診：醫(yī)治后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。七、診斷（一）診斷依據(jù)充分、診斷名稱(chēng)正確。1、主訴牙（主訴病）的診斷。2、其他病的診斷。（二）診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。（三）三次就診仍不能確診，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做出詳細(xì)記錄。八、處置（一）醫(yī)治設(shè)計(jì)1、簡(jiǎn)明設(shè)計(jì)方案。取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。2、醫(yī)治設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示。 3、正畸科醫(yī)治設(shè)計(jì)，詳細(xì)記錄患者或患兒家長(zhǎng)要求、醫(yī)治目的；活動(dòng)矯正器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。4、專(zhuān)科病歷中詳細(xì)記錄醫(yī)治設(shè)計(jì)。（二）臨床技術(shù)操作1、詳細(xì)記錄醫(yī)治過(guò)程、醫(yī)治操作、用藥及手術(shù)、（記錄根管數(shù)目、部位、長(zhǎng)度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。2、按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成醫(yī)治過(guò)程。3、疑難病