社區(qū)慢性病防治與管理

1、社區(qū)慢性病防治與管理社區(qū)慢性病防治與管理河南省疾病預(yù)防控制中心河南省疾病預(yù)防控制中心, 健慢所健慢所李李 瑩瑩Email: Tel:問題問題 什么是慢性病？什么是慢性??？ 為什么要管理慢性?。繛槭裁匆芾砺圆?？（主要性、嚴(yán)重（主要性、嚴(yán)重性、優(yōu)勢）性、優(yōu)勢） 管理的手段？內(nèi)容？方法管理的手段？內(nèi)容？方法? 什么是慢性??？什么是慢性?。柯苑莻魅拘约膊÷苑莻魅拘约膊《x定義廣義廣義 一切因生活方式和環(huán)境因素造成的，可以一切因生活方式和環(huán)境因素造成的，可以通過良好的生活方式和環(huán)境因素改善進(jìn)行外通過良好的生活方式和環(huán)境因素改善進(jìn)行外因控制的非傳染性慢性疾病。因控制的非傳

2、染性慢性疾病。狹義狹義 是是一組發(fā)病潛伏期長，一旦得病，不能自一組發(fā)病潛伏期長，一旦得病，不能自愈，且很難治愈的非傳染性疾病愈，且很難治愈的非傳染性疾病。慢性病特點(diǎn)慢性病特點(diǎn) 常見病、多發(fā)病常見病、多發(fā)病 發(fā)病隱匿，潛伏期長發(fā)病隱匿，潛伏期長 多因素致病，一果多因，個人生活方式多因素致病，一果多因，個人生活方式占主要地位占主要地位 一體多病，一因多果，相互關(guān)聯(lián)，共同一體多病，一因多果，相互關(guān)聯(lián)，共同依存，骨牌效應(yīng)依存，骨牌效應(yīng) 增長幅度加快，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢增長幅度加快，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢為什么管理慢性??？為什么管理慢性?。?（一）慢性病流行現(xiàn)狀（一）慢性病流行現(xiàn)狀20032003年死因

3、構(gòu)成比年死因構(gòu)成比 全球全球 中國中國慢病（700萬）意外傷害（100萬）傳染?。?00萬）11.1%77.8%11.1%慢病（3300萬）傳染?。?800萬）意外傷害（500萬）32.1%58.9%8.9%32.1%58.9%8.9%20052005年世界衛(wèi)生組織報告年世界衛(wèi)生組織報告（全球總死亡人數(shù)為全球總死亡人數(shù)為5800萬，慢病死亡萬，慢病死亡3500萬）萬）20022002年中國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果年中國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果高血壓患者高血壓患者1.6億（億（18.8%）血脂異?，F(xiàn)患人數(shù)血脂異?，F(xiàn)患人數(shù)1.6億億超重者超重者2億億肥胖者肥胖者6000萬萬2007-2008年全國年全

4、國14個省糖尿病患病流調(diào)結(jié)果個省糖尿病患病流調(diào)結(jié)果糖尿病患病率糖尿病患病率9.7%（2002年年4.5%）推算患者推算患者9200萬萬糖尿病前期患病率達(dá)糖尿病前期患病率達(dá)15.5%糖尿病前期患者糖尿病前期患者1.48億億（2002年年2000萬）萬）河南省河南省15歲以上居民主要慢性病患病歲以上居民主要慢性病患病狀況嚴(yán)峻狀況嚴(yán)峻(2002年河南省居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告年河南省居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告) 高血壓高血壓 粗患病率粗患病率29.9%(全國全國17.65%) 標(biāo)化患病率為標(biāo)化患病率為29.1%（全國（全國12.3%） 估計全省患者估計全省患者1716.4萬人萬人 糖尿病糖尿病 患

5、病率患病率5.0%（全國（全國3.9%） 估計全省患者估計全省患者320萬，萬，45歲以下占?xì)q以下占2.2%，年輕化趨勢，年輕化趨勢河南省城市居民主要慢性病患病河南省城市居民主要慢性病患?。?006年河南省城市社區(qū)慢性病監(jiān)測點(diǎn)統(tǒng)計報表）年河南省城市社區(qū)慢性病監(jiān)測點(diǎn)統(tǒng)計報表） 高血壓高血壓 冠心病冠心病 腦血管病腦血管病 糖尿病糖尿病 慢性支氣管阻塞綜合癥慢性支氣管阻塞綜合癥 腫瘤腫瘤我國慢性病流行狀況我國慢性病流行狀況 已成為我國主要公共衛(wèi)生問題已成為我國主要公共衛(wèi)生問題 增長呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢增長呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢 人口老齡化和城市化進(jìn)程對慢性病的人口老齡化和城市化進(jìn)程對慢性病的流行產(chǎn)生影響流行

6、產(chǎn)生影響 造成巨大的疾病負(fù)擔(dān)造成巨大的疾病負(fù)擔(dān)呼吸病呼吸病心臟病心臟病腦血管病腦血管病惡性腫瘤惡性腫瘤代謝病代謝病消化病消化病 慢性非傳染性疾病死亡率持續(xù)上升慢性非傳染性疾病死亡率持續(xù)上升慢病對我國社會經(jīng)濟(jì)的影響慢病對我國社會經(jīng)濟(jì)的影響 導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不堪重導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)負(fù) 貧困問題：因病致貧、因病返貧貧困問題：因病致貧、因病返貧 嚴(yán)重威脅我國勞動力人口健康，造成巨大嚴(yán)重威脅我國勞動力人口健康，造成巨大社會負(fù)擔(dān)社會負(fù)擔(dān) 對社會保障體系構(gòu)成威脅對社會保障體系構(gòu)成威脅 影響健康安全和社會穩(wěn)定影響健康安全和社會穩(wěn)定醫(yī)療費(fèi)用迅速攀升，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重醫(yī)療費(fèi)用迅速攀升

7、，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重 慢病是造成我國醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要原因，慢病是造成我國醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要原因，19891994年慢病治療費(fèi)年慢病治療費(fèi)用年遞增用年遞增21.58%的速度高于衛(wèi)生總費(fèi)用年均的速度高于衛(wèi)生總費(fèi)用年均20.9%的增長速度的增長速度（四）慢病防治策略（四）慢病防治策略 “ “3 3個環(huán)節(jié)個環(huán)節(jié)”“”“3 3個人群個人群”（二）慢性病危險因素（二）慢性病危險因素 遺傳、環(huán)境、年齡、遺傳、環(huán)境、年齡、生活方式生活方式、肥胖等、肥胖等 WHO2002WHO2002年發(fā)表了飲食、體力活動和健康關(guān)年發(fā)表了飲食、體力活動和健康關(guān)系的報告，指出系的報告，指出不健康飲食不健康飲食( (70%)70%)和

8、和靜坐靜坐生活方式生活方式( (82.0%)82.0%)是冠心病、腦卒中、高血是冠心病、腦卒中、高血壓、壓、2 2型糖尿病和某些腫瘤和肥胖的主要危型糖尿病和某些腫瘤和肥胖的主要危險因素。險因素。循環(huán)系疾病，腫瘤和慢性呼吸性疾病的危險因素循環(huán)系疾病，腫瘤和慢性呼吸性疾病的危險因素不可修飾的不可修飾的危險因素危險因素 年齡 性別 基因行為危險因素行為危險因素 吸煙 膳食 酗酒 運(yùn)動社會社會 經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)文化文化 環(huán)境環(huán)境過度性過度性危險因素危險因素 血壓 血糖 BMI結(jié)結(jié) 局局 冠心病 腦卒中 周圍血管疾病 數(shù)種腫瘤 慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫 超重和肥胖超重和肥胖 全球有全球有1010億人超億人超重

9、，重，3 3億人肥胖億人肥胖 23%23%的中國人的中國人BMIBMI大于大于2525，但由于，但由于人口基數(shù)大，人人口基數(shù)大，人群超重和肥胖的群超重和肥胖的絕對人口數(shù)約為絕對人口數(shù)約為20002000萬萬 我國煙草使用現(xiàn)狀我國煙草使用現(xiàn)狀 20022002年調(diào)查，男性吸煙率為年調(diào)查，男性吸煙率為66.0%66.0%，女性為，女性為3.08%3.08%； 1515歲以上吸煙者達(dá)歲以上吸煙者達(dá)3.53.5億，比億，比19961996年增加了年增加了30003000萬；萬； 人們對煙草危害健康的知識增加，但西部仍然人們對煙草危害健康的知識增加，但西部仍然匱乏。匱乏。 60%60%以上的公共場所禁止

10、吸煙，以上的公共場所禁止吸煙，45%45%支持禁止煙支持禁止煙 草廣告，但地區(qū)差異較大。草廣告，但地區(qū)差異較大。幾種危險因素對于冠心病發(fā)病的相對危幾種危險因素對于冠心病發(fā)病的相對危險和人群歸因危險度百分比險和人群歸因危險度百分比( PRC-USA 合作研究合作研究) 危險因素危險因素 患病率患病率% RR 人群歸因危險度人群歸因危險度% 16.7 4.02 1.8 3.01 8.1 1.15 44.5 1.86 高血壓（高血壓（140/或或90mmHg) , 糖尿?。ㄌ悄虿。‵G126比比110mg/dl）, 高總膽固醇高總膽固醇 （ 230mg/dl) , 吸煙（比不吸）吸煙（比不吸） 高危

11、人群確定標(biāo)準(zhǔn)高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)-1 具有以下具有以下1項(xiàng)及以上的危險因素，即可視項(xiàng)及以上的危險因素，即可視為為高血壓高危人群高血壓高危人群1. 收縮壓介于收縮壓介于120-139mmHg之間和之間和/或或80-89mmHg之間之間2. 超重或肥胖（超重或肥胖（BMI24kg/m2)3. 高血壓家族史（一、二級親屬）高血壓家族史（一、二級親屬）4、長期過量飲酒（長期過量飲酒（100ml/每天，每天，4次次/周）周）5、長期膳食高鹽、長期膳食高鹽高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)-2具有以下具有以下1項(xiàng)及以上的危險因素，即可視為項(xiàng)及以上的危險因素，即可視為糖尿病高危人群糖尿病高危人群 年齡年齡40歲歲

12、 有糖尿病陽性家族史有糖尿病陽性家族史 肥胖者肥胖者 糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損 曾患妊娠糖尿病的婦女、娩出巨大兒的婦女曾患妊娠糖尿病的婦女、娩出巨大兒的婦女 高血壓、高血脂者高血壓、高血脂者 社區(qū)管理慢性病效果怎樣？社區(qū)管理慢性病效果怎樣？方案既往實(shí)施效果方案既往實(shí)施效果 管理人群管理人群血壓下降血壓下降顯著顯著方案既往實(shí)施控制效果方案既往實(shí)施控制效果人數(shù)人數(shù)血壓控制人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率控制率(%)規(guī)律服藥規(guī)律服藥47136176.65未規(guī)律服藥未規(guī)律服藥893539.33250.3424P0.0001（差異有顯著性）（差異有顯著性） 服藥依從性與血壓控制情況服藥依從性與血壓控制情況(中關(guān)村社區(qū)

13、中關(guān)村社區(qū))管理管理前前/后后血壓控制情況血壓控制情況 （成都，（成都，2004 ）方案既往實(shí)施控制效果方案既往實(shí)施控制效果例數(shù)例數(shù)管理前血壓控管理前血壓控制率制率管理后血壓控管理后血壓控制率制率P值值女女13344.3672.93P0.001男男9442.5569.15P0.001成都市常住人口成都市常住人口高血壓患病率高血壓患病率4.63 糖尿病糖尿病1.09推算患推算患病人數(shù)病人數(shù)管理率管理率（管理的病例數(shù)（管理的病例數(shù)/ /推推算的患病人數(shù)）算的患病人數(shù)）控制滿意人數(shù)控制滿意人數(shù)（管理的人數(shù)（管理的人數(shù)控制控制率）率）控制率控制率( (管理病例中控制管理病例中控制滿意的人數(shù)滿意的人數(shù)/

14、 /推算推算的患病人數(shù)的患病人數(shù)) )高血壓高血壓217674.979036糖尿病糖尿病51280.022043 慢性病能預(yù)防嗎？慢性病能預(yù)防嗎？ 能！能！通過通過改變改變不健康不健康的的生活方式生活方式可有效可有效預(yù)防預(yù)防 80%心臟病心臟病 90%的的2型糖尿病型糖尿病 1/3的癌癥的癌癥為什么選擇為什么選擇高血壓高血壓&糖尿病糖尿??？ 患病率高患病率高（高血壓患?。ǜ哐獕夯疾?5歲以上歲以上18.8%，1.6億億） 增長速度快增長速度快（高血壓患病率比（高血壓患病率比1959-1979年增年增加了加了31%；糖尿病與；糖尿病與1996年比上升了年比上升了40%） 并發(fā)癥多并發(fā)癥多

15、（心、腦血管疾病、心臟病、眼部疾（心、腦血管疾病、心臟病、眼部疾病、腎病等）病、腎病等） 致殘致死率高致殘致死率高（糖尿病死亡人數(shù)可能增長（糖尿病死亡人數(shù)可能增長50%） 主動控制效果突出主動控制效果突出（90%的的2型糖尿病可預(yù)型糖尿病可預(yù)防）防） 先期探索，積累經(jīng)驗(yàn)先期探索，積累經(jīng)驗(yàn)高血壓知曉率、治療率及控制率高血壓知曉率、治療率及控制率 (1991，2002)我省慢性病防治現(xiàn)狀我省慢性病防治現(xiàn)狀(2002年河南省居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告年河南省居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告) 高血壓高血壓 知曉率知曉率48.2% 治療率治療率36.7% 控制率控制率25.5% 糖尿病糖尿病 知曉率低于知曉

16、率低于50% 治療率治療率34.2% 控制率控制率25.3% 患者自我監(jiān)測患者自我監(jiān)測11.4%，農(nóng)村，農(nóng)村4.4%問問 題題 ? 為什么控制效果不好？為什么控制效果不好？ 能不能做好？能不能做好？慢性病控制面臨的主要問題慢性病控制面臨的主要問題以往是以往是 由于慢病防治由于慢病防治機(jī)制不健全機(jī)制不健全（疾控、醫(yī)療、社區(qū)）（疾控、醫(yī)療、社區(qū)） 籌資機(jī)制不完善籌資機(jī)制不完善（政府購買衛(wèi)生服務(wù)，養(yǎng)事代替養(yǎng)人）（政府購買衛(wèi)生服務(wù)，養(yǎng)事代替養(yǎng)人） 在條條管理、條塊分割的管理服務(wù)體制下在條條管理、條塊分割的管理服務(wù)體制下, ,部門利益和公部門利益和公共責(zé)任發(fā)生嚴(yán)重沖突共責(zé)任發(fā)生嚴(yán)重沖突, ,使許多公共衛(wèi)

17、生任務(wù)使許多公共衛(wèi)生任務(wù)不能有效利用不能有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺。降低了疾病控制效率和效力。降低了疾病控制效率和效力。慢性病控制面臨的主要問題慢性病控制面臨的主要問題 ?？苹摹⒎乐螌？苹?、防治脫節(jié)脫節(jié)的控制模式，防治效的控制模式，防治效果有限。果有限。 缺乏缺乏相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)適宜技術(shù)和相關(guān)和相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障。的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障。 “以人為本以人為本”的的理念理念停留在管理者和服務(wù)停留在管理者和服務(wù)者口頭上，沒有轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動者口頭上，沒有轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動 只有責(zé)任，沒有有效只有責(zé)任，沒有有效激勵激勵。慢性病控制面臨的

18、主要問題慢性病控制面臨的主要問題現(xiàn)在是現(xiàn)在是 內(nèi)部缺乏管理機(jī)制內(nèi)部缺乏管理機(jī)制(職責(zé)分工落實(shí)職責(zé)分工落實(shí)系列制度建立運(yùn)行系列制度建立運(yùn)行) 沒有真正理解慢病管理沒有真正理解慢病管理,流于形式流于形式 培訓(xùn)不到位培訓(xùn)不到位,技術(shù)規(guī)范未掌握技術(shù)規(guī)范未掌握(范圍范圍內(nèi)容內(nèi)容) 缺少工作流程缺少工作流程,管理工作難于落實(shí)管理工作難于落實(shí) 不適應(yīng)日常管理工作的需求不適應(yīng)日常管理工作的需求 缺乏個性化行為干預(yù)缺乏個性化行為干預(yù)(有有,但粗淺但粗淺,低效低效) 欠缺督導(dǎo)欠缺督導(dǎo)考核管理考核管理 （三）（三） 社區(qū)管理慢性病的優(yōu)勢社區(qū)管理慢性病的優(yōu)勢策略分析策略分析 CHSCHS（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)）優(yōu)勢（社區(qū)衛(wèi)生

19、服務(wù)）優(yōu)勢是什么？是什么？ 病人相對固定，醫(yī)患關(guān)系密切，患者方便，家病人相對固定，醫(yī)患關(guān)系密切，患者方便，家庭醫(yī)生，團(tuán)隊精神。庭醫(yī)生，團(tuán)隊精神。 CHSCHS的劣勢的劣勢是什么？是什么？ 費(fèi)用也不低，科室不全，設(shè)備差，技術(shù)威信低。費(fèi)用也不低，科室不全，設(shè)備差，技術(shù)威信低。 運(yùn)用差異策略運(yùn)用差異策略 采用采用“一對一一對一”、“貼心式貼心式”的戰(zhàn)術(shù)的戰(zhàn)術(shù) 達(dá)到便捷、周位的服務(wù)效果達(dá)到便捷、周位的服務(wù)效果 結(jié)論：結(jié)論： 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是慢病防治的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是慢病防治的優(yōu)化平臺優(yōu)化平臺 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的任務(wù)與職責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的任務(wù)與職責(zé)（一）（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本任務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基

20、本任務(wù) “六位一體六位一體” 健康教育與健康促進(jìn)健康教育與健康促進(jìn) 疾病預(yù)防疾病預(yù)防(傳染病傳染病地方病地方病寄生蟲病寄生蟲病慢性病干預(yù)慢性病干預(yù)免疫接免疫接種種疫情上報疫情上報突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急等突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急等) 基本醫(yī)療基本醫(yī)療 保健保健(婦保婦保兒保兒保孕產(chǎn)婦圍保孕產(chǎn)婦圍保慢性病病例管理慢性病病例管理-登記、建登記、建檔、隨訪管理檔、隨訪管理) 康復(fù)康復(fù) 計劃生育計劃生育 (二二)社區(qū)診斷社區(qū)診斷概念概念 研究在特定的時間與特定的范圍內(nèi)人群中健康狀況或疾研究在特定的時間與特定的范圍內(nèi)人群中健康狀況或疾病與有關(guān)變量（影響健康的因素）的關(guān)系病與有關(guān)變量（影響健康的因素）的關(guān)系 對衛(wèi)

21、生狀況及其發(fā)展趨勢進(jìn)行測量對衛(wèi)生狀況及其發(fā)展趨勢進(jìn)行測量 判斷生物、社會、經(jīng)濟(jì)、生態(tài)、文化、政治等重要因素對判斷生物、社會、經(jīng)濟(jì)、生態(tài)、文化、政治等重要因素對疾病和健康的影響疾病和健康的影響 對衛(wèi)生服務(wù)的需求、提供和利用及其趨勢進(jìn)行評價和分析對衛(wèi)生服務(wù)的需求、提供和利用及其趨勢進(jìn)行評價和分析 對衛(wèi)生措施、政策進(jìn)行效果、效益評價，對衛(wèi)生信息進(jìn)行對衛(wèi)生措施、政策進(jìn)行效果、效益評價，對衛(wèi)生信息進(jìn)行分析等分析等(二二)社區(qū)診斷社區(qū)診斷作用作用 確定社區(qū)衛(wèi)生狀況確定社區(qū)衛(wèi)生狀況 判斷主要衛(wèi)生問題（優(yōu)先領(lǐng)域）判斷主要衛(wèi)生問題（優(yōu)先領(lǐng)域） 定量危險因素、確定高危人群定量危險因素、確定高危人群 合理分配和利用

22、有限資源、最大限度促進(jìn)人群健康合理分配和利用有限資源、最大限度促進(jìn)人群健康 為制定社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃、實(shí)施有效管理、科學(xué)評價提供依據(jù)為制定社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃、實(shí)施有效管理、科學(xué)評價提供依據(jù)社區(qū)診斷社區(qū)診斷內(nèi)容內(nèi)容 社會人口學(xué)診斷社會人口學(xué)診斷（社區(qū)特點(diǎn)、人口學(xué)特征、經(jīng)濟(jì)狀況）（社區(qū)特點(diǎn)、人口學(xué)特征、經(jīng)濟(jì)狀況） 流行病學(xué)診斷流行病學(xué)診斷 行為與環(huán)境診斷行為與環(huán)境診斷 教育與組織診斷教育與組織診斷 管理與政策診斷管理與政策診斷社區(qū)診斷步驟步驟1.1.確定所需要的信息：確定所需要的信息：社會人口學(xué) 環(huán)境與行為 教育與組織 管理與政策 2.2.信息的收集：信息的收集： 利用現(xiàn)有資料（整理與分析） 定性方法收集資料

23、（專題小組討論、訪談、咨詢） 定量方法收集資料（抽樣調(diào)查、普查） 攝影法 社區(qū)診斷社區(qū)診斷步驟步驟3.3.分析所獲的信息：分析所獲的信息：簡單的衛(wèi)生統(tǒng)計分析 流行病學(xué)分析 歸納綜合分析 4.4.社區(qū)診斷報告：社區(qū)診斷報告：社區(qū)優(yōu)先衛(wèi)生問題 社區(qū)重點(diǎn)干預(yù)對象 社區(qū)重點(diǎn)干預(yù)因素確定社區(qū)的疾病防治重點(diǎn)1 1引起大量死亡的疾病或死亡順位中的前幾位引起大量死亡的疾病或死亡順位中的前幾位2 2潛在壽命損失的主要原因和疾病潛在壽命損失的主要原因和疾病3 3本社區(qū)發(fā)病、死亡情況嚴(yán)重于全國平均水平的疾病本社區(qū)發(fā)病、死亡情況嚴(yán)重于全國平均水平的疾病4 4與這些疾病和死亡相關(guān)的主要危險因素，包括行為與這些疾病和死亡

24、相關(guān)的主要危險因素，包括行為和非行為危險因素和非行為危險因素 社區(qū)診斷社區(qū)診斷社區(qū)診斷社區(qū)診斷確定優(yōu)先干預(yù)的內(nèi)容確定優(yōu)先干預(yù)的內(nèi)容1 1依據(jù)對人群健康威脅的嚴(yán)重程度排序依據(jù)對人群健康威脅的嚴(yán)重程度排序（該病致殘、致死率高；該病受累人群比例大；與該病相關(guān)的危險因素分布廣；該行為與疾病結(jié)局關(guān)系密切）2 2依據(jù)危險因素的可干預(yù)性排序依據(jù)危險因素的可干預(yù)性排序 該因素是明確的致病因素 該因素是可以測量、定量評價其消長的 該因素是可以預(yù)防控制的，且有明確的健康效益 該因素的干預(yù)措施是對象所能接受的，操作簡便的 該因素的干預(yù)費(fèi)用應(yīng)是低度的 如何進(jìn)行病例建檔規(guī)范管理？如何進(jìn)行病例建檔規(guī)范管理？病例管理的含義

25、病例管理的含義 指有組織地、主動地、多種途徑和方指有組織地、主動地、多種途徑和方法為人群中患有某種特定疾病的所有患者法為人群中患有某種特定疾病的所有患者提供衛(wèi)生保健服務(wù)。提供衛(wèi)生保健服務(wù)。（一）患者發(fā)現(xiàn)渠道（一）患者發(fā)現(xiàn)渠道社區(qū)首診的捕獲社區(qū)首診的捕獲 首次發(fā)現(xiàn)首次發(fā)現(xiàn)(35歲首診血壓測量制歲首診血壓測量制) 在醫(yī)院已確診在醫(yī)院已確診社區(qū)篩查社區(qū)篩查 活動宣傳日普查活動宣傳日普查 入戶調(diào)查入戶調(diào)查 重點(diǎn)人群的篩查重點(diǎn)人群的篩查社區(qū)健康體檢社區(qū)健康體檢 (健檔由健檔由死死-活活檔檔)健康檔案建立健康檔案建立醫(yī)院等其他信息共享醫(yī)院等其他信息共享 (二二)登記內(nèi)容登記內(nèi)容 一般情況：一般情況：人口統(tǒng)

26、計學(xué)資料（姓名、性別、年齡（出生年月）、民人口統(tǒng)計學(xué)資料（姓名、性別、年齡（出生年月）、民族、經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平等）族、經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平等）聯(lián)系方式：住址、電話（手機(jī)）聯(lián)系方式：住址、電話（手機(jī)）(二二)登記內(nèi)容登記內(nèi)容 病史：病史：個人病史（現(xiàn)病史、診斷時間），既往史，血壓和血糖個人病史（現(xiàn)病史、診斷時間），既往史，血壓和血糖控制情況，并發(fā)癥情況，用藥情況）控制情況，并發(fā)癥情況，用藥情況）家庭成員相關(guān)病史家庭成員相關(guān)病史(二二)登記內(nèi)容登記內(nèi)容 行為危險因素情況：行為危險因素情況：飲食（高鹽、高脂等）飲食（高鹽、高脂等）運(yùn)動（體力活動、休閑時運(yùn)動）運(yùn)動（體力活動、休閑時運(yùn)動）吸煙（日吸煙量

27、、連續(xù)吸煙年數(shù)）吸煙（日吸煙量、連續(xù)吸煙年數(shù)）飲酒（高低度、頻率）飲酒（高低度、頻率）(二二)登記內(nèi)容登記內(nèi)容 檢查：檢查：體格檢查體格檢查 BMI（身高、體重），腰圍和臀圍（身高、體重），腰圍和臀圍 血壓血壓 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血脂、血糖、糖化血紅蛋白、蛋白尿等血脂、血糖、糖化血紅蛋白、蛋白尿等 心電圖、超聲心動圖、眼底、肝腎功能心電圖、超聲心動圖、眼底、肝腎功能（三）病例管理之建檔內(nèi)容（三）病例管理之建檔內(nèi)容1.患者基本情況患者基本情況2.隨訪情況隨訪情況3.年度體檢情況年度體檢情況（四）病例管理的目標(biāo)（四）病例管理的目標(biāo) 個體個體 控制病情控制病情 改善癥狀改善癥狀 患者自我管理能力

28、患者自我管理能力 建立良好健康行為建立良好健康行為 整體整體 規(guī)范管理率（量、質(zhì)）規(guī)范管理率（量、質(zhì)） 控制率控制率(良好良好+尚可尚可) 規(guī)范服藥率規(guī)范服藥率 知曉率知曉率 血壓血壓140mmHg/90mmHg 優(yōu)良優(yōu)良 全年全年12個月中個月中9個月以上血壓記錄個月以上血壓記錄140mmHg/90mmHg; 尚可尚可 全年有全年有6-9個月時間血壓記錄個月時間血壓記錄140mmHg/90mmHg; 不良不良 全年有全年有6個月以下時間血壓記錄個月以下時間血壓記錄140mmHg/90mmHg;高血壓的控制指標(biāo)高血壓的控制指標(biāo) 理想理想 達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo) 空腹血糖空腹血糖 110(6.1) 126(7

29、.0) 110(6.1) 126(7.0) 餐后餐后2 2小時血糖小時血糖 140 140(7.8) 200(11.1)(7.8) 200(11.1) 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 6.5 6.5 7.57.5 （五）病例管理的內(nèi)容與途徑方式（五）病例管理的內(nèi)容與途徑方式 內(nèi)容內(nèi)容: 藥物和非藥物性治療藥物和非藥物性治療 途徑途徑: 健康教育（提高防治知識水平健康教育（提高防治知識水平保健意識保健意識 自我管理技能自我管理技能依從性）依從性） 方式方式: 連續(xù)性隨訪管理連續(xù)性隨訪管理（六）病例管理建檔工作方法（六）病例管理建檔工作方法 人工方法人工方法 微機(jī)管理微機(jī)管理1.人工病例管理工作方法人工

30、病例管理工作方法準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備工作文件袋文件袋 (每人一個每人一個檔案編號檔案編號)患者基本情況表患者基本情況表 每人一份每人一份 高血壓或糖尿病患者年檢表高血壓或糖尿病患者年檢表 每人每年一份每人每年一份高血壓或糖尿病患者隨訪表高血壓或糖尿病患者隨訪表 每人每月一張每人每月一張1.人工病例管理工作方法人工病例管理工作方法 隨訪管理方法隨訪管理方法從文件柜當(dāng)天對應(yīng)的格子里拿出患者的隨訪表。填寫本次就診的信息（進(jìn)行評估時填寫年檢表，進(jìn)行隨訪時填寫隨訪表），填寫好后放入文件袋中。與患者約定下次隨訪日期，準(zhǔn)備一張新的隨訪表，將該日期和患者的病歷號、姓名等填入新隨訪表中，然后將該表放入文件柜相應(yīng)日期的格

31、子中。2.計算機(jī)軟件系統(tǒng)管理方法計算機(jī)軟件系統(tǒng)管理方法 對來診者按病例管理工作流程進(jìn)行詢問、電腦對來診者按病例管理工作流程進(jìn)行詢問、電腦錄入基本情況表錄入基本情況表 對確診病例建立病例檔案，填寫年檢登記表對確診病例建立病例檔案，填寫年檢登記表 每日登錄查閱次日隨訪患者名單，做好隨訪工每日登錄查閱次日隨訪患者名單，做好隨訪工作、及時錄入隨訪信息作、及時錄入隨訪信息（七）隨訪管理（七）隨訪管理-方式方式 患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診 社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診 電話隨訪電話隨訪重點(diǎn)：主動與患者取得聯(lián)系重點(diǎn)：主動與患者取得聯(lián)系（七）隨訪管理（七）隨訪管理-隨

32、訪時間隨訪時間 緊急轉(zhuǎn)診緊急轉(zhuǎn)診 一周內(nèi)隨訪一周內(nèi)隨訪 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重 兩周內(nèi)隨訪兩周內(nèi)隨訪 血壓血壓/血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用 兩周時隨訪兩周時隨訪 若情況未改善，轉(zhuǎn)診兩周內(nèi)隨訪若情況未改善，轉(zhuǎn)診兩周內(nèi)隨訪 控制滿意控制滿意 一個月時隨訪一個月時隨訪 病例管理實(shí)施步驟病例管理實(shí)施步驟 社區(qū)高血壓、糖尿病病例管理社區(qū)高血壓、糖尿病病例管理 流程圖及說明流程圖及說明社區(qū)高血壓病例管理流程圖社區(qū)高血壓病例管理流程圖社區(qū)糖尿病病例管理流程圖社區(qū)糖尿病病例管理流程圖流程圖三步驟流程圖三步驟： 評估評估 分類分類 處理處理

33、 第一節(jié)第一節(jié) 評估評估高血壓急癥高血壓急癥： 腦血管意外腦血管意外 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 左心衰竭左心衰竭 心血管意外、心梗心血管意外、心梗 腎功能衰竭腎功能衰竭危險情況評估（危險情況評估（1）意識狀況意識狀況提示危險的主訴提示危險的主訴劇烈頭痛劇烈頭痛視物模糊視物模糊劇烈嘔吐劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動障礙肢體麻木及活動障礙提示危險的體征提示危險的體征強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫體位心肺體征心肺體征肢體水腫肢體水腫血壓評估（血壓評估（2）收縮壓收縮壓180mmHg舒張壓舒張壓110mmHg有前述危險體征之一有前述危險體征之一血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女血壓高于正常的

34、妊娠或哺乳期婦女有不能處理的其它疾病有不能處理的其它疾病規(guī)律治療規(guī)律治療2-3個月個月,血壓不能控制者血壓不能控制者選擇選擇轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診收縮壓收縮壓180mmHg 且且舒張壓舒張壓110mmHg繼續(xù)以下步驟。繼續(xù)以下步驟?；拘畔⑹占ɑ拘畔⑹占?）對對初診居民初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓過高血壓詢問居民基本信息詢問居民基本信息病歷號，姓名，就診日期等病歷號，姓名，就診日期等詢問居民近期是否有如下癥狀和體征詢問居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止難、心悸胸悶、鼻衄出

35、血不止既往疾病信息收集既往疾病信息收集腦血管疾病腦血管疾病心臟疾病心臟疾病腎臟疾病腎臟疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝臟疾病肝臟疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖 尿 病 腎糖 尿 病 腎病病夾 層 動 脈夾 層 動 脈瘤瘤視 網(wǎng) 膜 出視 網(wǎng) 膜 出血或滲出血或滲出脂肪肝脂肪肝腦出血腦出血心絞痛心絞痛腎功能衰腎功能衰竭竭癥 狀 性 動癥 狀 性 動脈疾病脈疾病視乳頭水視乳頭水腫腫 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔出血出血冠 狀 動 脈冠 狀 動 脈血運(yùn)重建血運(yùn)重建急、慢性急、慢性腎炎腎炎 白內(nèi)障白內(nèi)障 短暫性腦缺短暫性腦缺血發(fā)作（血發(fā)作（TIATIA）充 血 性 心充 血 性 心力衰竭力衰

36、竭 對居民進(jìn)行全面的檢查（對居民進(jìn)行全面的檢查（4）詢問患者生活習(xí)慣詢問患者生活習(xí)慣輔助檢查輔助檢查1.體重、身高、體重、身高、BMI2.血壓、視力、眼底血壓、視力、眼底3.血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原4.心電圖、超聲心電圖、超聲X線檢查等線檢查等進(jìn)行一般體格檢查進(jìn)行一般體格檢查 說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到上級醫(yī)院進(jìn)說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到

37、上級醫(yī)院進(jìn)行一次全面檢查。行一次全面檢查。 對于肥胖（對于肥胖（BMI24）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。建立健康、病例檔案建立健康、病例檔案 基本情況表基本情況表（表表1，粉紅色表，粉紅色表）初診未建健康檔案者、血壓高于正常或既初診未建健康檔案者、血壓高于正常或既往被確診為高血壓者往被確診為高血壓者 高血壓患者年檢表（高血壓患者年檢表（表表2，藍(lán)色表，藍(lán)色表）確診高血壓患者確診高血壓患者 高血壓患者隨訪表（高血壓患者隨訪表（表表3，黃色表，黃色表）高

38、血壓患者在每次管理過程中高血壓患者在每次管理過程中第二節(jié)第二節(jié) 分類分類 依據(jù)：依據(jù)： 參考參考“中國高血壓診斷治療指南中國高血壓診斷治療指南” 根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn) 依據(jù)血壓控制情況依據(jù)血壓控制情況 類別類別 血壓控制滿意血壓控制滿意 血壓控制差血壓控制差血壓控制滿意（血壓控制滿意（1） 收縮壓收縮壓140mmHg 且且 舒張壓舒張壓90mmHg 既往未被確診為高血壓患者既往未被確診為高血壓患者 既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常，有藥物副作用血壓正常，有

39、藥物副作用血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓控制不滿意（血壓控制不滿意（2）180mmHg收縮壓收縮壓140mmHg 和（或）和（或） 110 mmHg舒張壓舒張壓90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿意，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重第三節(jié)第三節(jié) 處理總則處理總則未患高血壓居民未患高血壓居民定期測量血壓定期

40、測量血壓可疑高血壓居民可疑高血壓居民建議復(fù)查，必要時協(xié)助患者建議復(fù)查，必要時協(xié)助患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；到上級醫(yī)院；已確診的高血壓患者已確診的高血壓患者納入本手冊進(jìn)行分類管理納入本手冊進(jìn)行分類管理處理（處理（1）此次血壓控制滿意此次血壓控制滿意從從未被確診未被確診為高血壓為高血壓 年齡年齡16.7mmol/L（隨機(jī)血糖（隨機(jī)血糖20mmol/L） 懷疑酮癥懷疑酮癥酸中毒酸中毒空腹血糖（隨機(jī)血糖）空腹血糖（隨機(jī)血糖）2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診處理后立即轉(zhuǎn)診如果如果2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L隨機(jī)隨機(jī)血糖血

41、糖20mmol/L），繼續(xù)以下步驟），繼續(xù)以下步驟 評估（評估（2） 詢問詢問基本信息基本信息病歷號，姓名，就診日期等病歷號，姓名，就診日期等詢問是否確診糖尿病詢問是否確診糖尿病癥狀癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣生活習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)評估（評估（3）

42、檢查檢查一般情況一般情況體重、身高、體重、身高、BMI、血壓、血壓視力、眼底視力、眼底相關(guān)檢查相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲心電圖、超聲X線檢查等線檢查等建立健康、病例檔案建立健康、病例檔案 基本情況表基本情況表（表表1，粉紅色表，粉紅色表）初診未建立健康檔案者、血糖高于正?；虺踉\未建立

43、健康檔案者、血糖高于正?；蚣韧淮_診為糖尿病既往被確診為糖尿病 2型糖尿病患者年檢表（型糖尿病患者年檢表（表表2，橙色表，橙色表）確診確診II型糖尿病的患者型糖尿病的患者 2型糖尿病患者隨訪表（型糖尿病患者隨訪表（表表3，黃色表，黃色表）2型糖尿病患者在每次管理過程中使用型糖尿病患者在每次管理過程中使用第二節(jié)第二節(jié) 分類分類 根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類： 血糖較理想：空腹血糖血糖較理想：空腹血糖7mmol/L 既往未診斷既往未診斷II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 既往診斷既往診斷II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 血糖正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn) 血糖正常，

44、有藥物副作用 血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 血糖較差（異常）：空腹血糖血糖較差（異常）：空腹血糖7mmol/L 既往未診斷既往未診斷II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 既往診斷既往診斷II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 血糖異常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn) 血糖異常，有藥物副作用 血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常第三節(jié)第三節(jié) 處理（處理（1） 分別對待，個性處理分別對待，個性處理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查 已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進(jìn)行分類已確診

45、的糖尿病患者，要納入本手冊進(jìn)行分類管理管理 處理（處理（2） 未被確診為糖尿病的居民未被確診為糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因（感染、外傷等應(yīng)激情況）去除可能引起血糖升高的原因（感染、外傷等應(yīng)激情況）三天后復(fù)查三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪轉(zhuǎn)診與隨訪處理（處理（3） 既往確診為糖尿病的居民既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意血糖控制滿意確認(rèn)是否有藥物副作用確認(rèn)是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否規(guī)律服藥是否存在

46、藥物副作用是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常處理（處理（4） 患者規(guī)律服藥患者規(guī)律服藥考慮藥物無效考慮藥物無效換用其他藥物（不同類藥物）換用其他藥物（不同類藥物）2周時隨訪周時隨訪已調(diào)整過用藥，仍無效已調(diào)整過用藥，仍無效轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；周時隨訪；處理（處理（5） 患者未規(guī)律服藥患者未規(guī)律服藥 藥物副作用大藥物副作用大 對癥治療并換用不同類的另一種藥物對癥治療并換用不同類的另一種藥物 已調(diào)整過用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)已

47、調(diào)整過用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診 2周內(nèi)隨訪。周內(nèi)隨訪。 經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用 解釋說明解釋說明 督促服藥督促服藥 更換依從性好的藥物更換依從性好的藥物 2周時隨訪。周時隨訪。處理（處理（6） 出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診 在在2周內(nèi)隨訪周內(nèi)隨訪 按照上級醫(yī)院的治療意見進(jìn)行病例管理按照上級醫(yī)院的治療意見進(jìn)行病例管理 原因難以解釋原因難以解釋 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診 2周內(nèi)隨訪周內(nèi)隨訪處理（處理（7）其他其他合并癥處理合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告訴與教育參加病例管理花費(fèi)少且危險性小。參加病例管

48、理花費(fèi)少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素有針對性的健康教育有針對性的健康教育提出改進(jìn)意見提出改進(jìn)意見制定個體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對患者進(jìn)行生活方式教育及制定個體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險性告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險性降低降糖藥物的數(shù)量和計量降低降糖藥物的數(shù)量和計量下次隨訪的時間。下次隨訪的時間。 處理（處理（8）糖尿病教育糖尿病教育 ：什什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重糖

49、尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕減輕治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護(hù)理的重要性。并發(fā)癥的危險性，特別是足部護(hù)理的重要性。個體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律個體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)。如何應(yīng)付患病、

50、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)。患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意處理（處理（9）特別注意特別注意其他疾病可使血糖控制失敗其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運(yùn)動和藥物使用間的平衡保證進(jìn)食、運(yùn)動和藥物使用間的平衡避免過度飲酒避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天次血糖或每天至少測至少測2次尿酮次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診診處理（處理（10）自我監(jiān)測自我監(jiān)測血糖血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測所有

51、糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尤其是用胰島素的患者尿糖尿糖：不能實(shí)行血糖監(jiān)測者不能實(shí)行血糖監(jiān)測者監(jiān)測時間：監(jiān)測時間：餐前、臨睡前餐前、臨睡前。監(jiān)測頻率監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到控制。監(jiān)測直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性處理（處理（11） 告訴患者及家屬如有下列異常須立即復(fù)診告訴患者及家屬如有下列異常須立即復(fù)診 意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況

52、 呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味） 心慌、出汗心慌、出汗 深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱 視物模糊視物模糊 患者自我管理患者自我管理概念：概念： 在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健職責(zé)和任務(wù)，在自我管理技預(yù)防性和治療性保健職責(zé)和任務(wù)，在自我管理技能支撐下進(jìn)行自我保健。能支撐下進(jìn)行自我保健。消極的自我管理消極的自我管理：聽之任之、不當(dāng)回事、沮喪積極的自我管理：積極的自我管理：先發(fā)制人、學(xué)習(xí)、積極向上、樂觀 意義意義 提高患者的病情控制意識；提高患者的病情控制意識； 降低血壓，控制血糖值，更重要的

53、是降低心血管疾降低血壓，控制血糖值，更重要的是降低心血管疾病及其他并發(fā)癥的發(fā)生；病及其他并發(fā)癥的發(fā)生； 促進(jìn)控高技能，改變技能，減少致殘率和致死率，促進(jìn)控高技能，改變技能，減少致殘率和致死率，提升生活質(zhì)量；提升生活質(zhì)量； 提高治療依從性，建立長期、穩(wěn)定的醫(yī)患伙伴關(guān)系；提高治療依從性，建立長期、穩(wěn)定的醫(yī)患伙伴關(guān)系； 目標(biāo)（高血壓）目標(biāo)（高血壓） 樹立患者對自己健康負(fù)責(zé)的信念，強(qiáng)調(diào)患者自我管理的作樹立患者對自己健康負(fù)責(zé)的信念，強(qiáng)調(diào)患者自我管理的作用；用； 強(qiáng)調(diào)患者的中心角色作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方共同設(shè)立優(yōu)先問強(qiáng)調(diào)患者的中心角色作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方共同設(shè)立優(yōu)先問題，建立管理目標(biāo)和治療計劃，獲得最佳管理效果

54、；題，建立管理目標(biāo)和治療計劃，獲得最佳管理效果； 通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)和健康教育等方式，促進(jìn)患者高血通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)和健康教育等方式，促進(jìn)患者高血壓防治知識、技能和信念的提高；壓防治知識、技能和信念的提高； 為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。 學(xué)會自我保健和急救自救方法，主動接受先進(jìn)的行之有效學(xué)會自我保健和急救自救方法，主動接受先進(jìn)的行之有效的治療方法。的治療方法。 內(nèi)容內(nèi)容 醫(yī)療或行為管理醫(yī)療或行為管理（medical management)：定期服藥或醫(yī)學(xué) 檢查、改變膳食和其他高危行為、使用一些輔助裝置等。 角色管理角色管理(role

55、management)：因慢病而維持、改變、產(chǎn)生一些相關(guān)行為，包括社會、群體角色和人際關(guān)系。 情感管理情感管理(emotion management)：無論是疾病本身或因管理 而改變行為和角色都可能帶來心理和情感后果。入手途徑入手途徑: 識別病人面臨的問題：病人所關(guān)心的問題、需求評估等 識別要傳遞給病人的核心信息 識別衛(wèi)生服務(wù)提供者的主要條件 識別主要的障礙和困難 評價患者的自我管理水平；設(shè)立自我管理目標(biāo)，制定管理計劃；隨訪患者自我管理狀況，發(fā)現(xiàn)患者自我管理中的問題，提出解決辦法；提供防治知識、技能配合管理人員制定自我管理計劃；配合管理人員的隨訪工作；按照管理計劃進(jìn)行藥物及非藥物治療；學(xué)習(xí)高血壓治療藥物的基本知識；掌握一定的行為矯正技能；