科室會(huì)幻燈：優(yōu)化降壓提升糖尿病高血壓患者心血管獲益

1、優(yōu)化降壓提升糖尿病高血壓患者心血管獲益講者：醫(yī)院：L.CN.MKT.GM.07.2015.3711我國(guó)糖尿病伴高血壓患者血壓亟待達(dá)標(biāo)從指南看糖尿病患者血壓管理策略拜新同早期達(dá)標(biāo)，提升心血管獲益更多注：T2DM：2型糖尿病中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）5.2010203040高血壓心血管疾病腦血管疾病下肢血管病患病率(%)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)調(diào)查結(jié)果顯示：超過1/3的T2DM患者合并高血壓高血壓是我國(guó)T2DM最主要的合并癥高血壓增高糖尿病患者的各類心血管風(fēng)險(xiǎn)Hypertension 2011;57:8917.血壓正常+ 糖尿病高血壓+

2、糖尿病1000患者/年發(fā)生率全因死亡心血管死亡所有心血管事件心肌梗死卒中冠心病對(duì)Framinghanm研究中新診斷出的糖尿病且無心血管事件史的1145例患者，隨訪4年，觀察高血壓對(duì)糖尿病患者心血管事件發(fā)生的影響。663（58）糖尿病患者合并高血壓降壓對(duì)于糖尿病伴高血壓患者能夠帶來顯著的心血管獲益平均收縮壓每下降10mm Hg對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響 2 型糖尿病病人收縮壓與大血管和微血管并發(fā)癥的關(guān)系(UKPDS 36),前瞻性觀察研究 英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)中的4801 例患者, 包括白人、亞洲印度人和非洲加勒比人, 在發(fā)病率的分析中, 予以隨機(jī)或不隨機(jī)處理, 其中3642 例進(jìn)行了

3、相對(duì)危險(xiǎn)度的分析BMJ.2000 Aug 12;321(7258):412-9致死或非致死性心肌梗死 致死或非致死性卒中微血管終點(diǎn)事件121913P 0.0001P 0.0001P 0.0001HR-20%-15%-10%-5%0%對(duì)于糖尿病高血壓患者進(jìn)行積極合理的血壓管理非常必要！ 3B研究: 我國(guó)糖尿病患者高血壓達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀不容樂觀根據(jù)3B研究的數(shù)據(jù)，中國(guó)2型糖尿病患者中，47.7%的患者血糖達(dá)標(biāo)(HbA1c7%)，28.4%的患者血壓達(dá)標(biāo)(BP130/80mmHg)，36.1%的患者血脂達(dá)標(biāo)(總膽固醇4.5mmol/L)然而只有5.6%的患者三者均達(dá)標(biāo)高血壓、血脂異常等心血管危險(xiǎn)因素會(huì)增加T

4、2DM患者并發(fā)癥患病率Am J Med. 2013;126(10):925.e11-22. 最新國(guó)內(nèi)外糖尿病指南再次強(qiáng)調(diào)了高血壓是糖尿病患者心血管事件的主要危險(xiǎn)因素2013高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導(dǎo)意見1：高血壓是糖尿病患者發(fā)生大血管及微血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者并存使心血管事件的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加，并增加糖尿病患者死亡率2015ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)2：高血壓是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，是心血管疾病和微血管并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素1.Chin J Hypertens，June 2013，Vo121 No62.Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49

5、S57提高糖尿病伴高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率，將有助于減少患者心血管事件，提高生存質(zhì)量!我國(guó)糖尿病伴高血壓患者血壓亟待達(dá)標(biāo)從指南看糖尿病患者血壓管理策略拜新同早期達(dá)標(biāo)，提升心血管獲益更多一般糖尿病患者目標(biāo)血壓為：140/80mmHg 65歲的老年人收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低糖尿病患者：SBP140/85mmHg1.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001; 2. Diabetes Care. 2015; 38:S14-S933. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357; 4. 中華高血壓雜志. 2013;

6、21:522-52518歲患者目標(biāo)值： 140/90mmHg2013年ESH高血壓指南2013版高血壓合并T2DM專家共識(shí)糖尿病患者血壓目標(biāo)值一般為140/90mmHg2015年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)JNC8指南最新指南對(duì)血壓目標(biāo)值的推薦強(qiáng)調(diào)積極降壓治療, 重點(diǎn)從“越低越好”到“越早越好”，同時(shí)控制蛋白尿血壓管理目的：最大程度減少遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)病率和死亡率我國(guó)糖尿病患者高血壓治療策略和原則中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012 ; 8(28):614-618 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)2012年中國(guó)糖尿病患者血壓管理共識(shí)糖尿病患者血壓管理的策略：從“越低越好”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸皆缭胶谩蓖扑]9如果一個(gè)月內(nèi)血壓不達(dá)

7、標(biāo)，需增加起始治療藥物的劑量或增加推薦級(jí)別中的另一種藥物JNC 82014中國(guó)高血壓基層管理指南達(dá)標(biāo)時(shí)間治療中的患者需在2-4周內(nèi)復(fù)查；如果血壓達(dá)標(biāo)，維持當(dāng)前治療，如果血壓不達(dá)標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案高血壓指南推薦降壓早期達(dá)標(biāo)對(duì)于高?；颊咴皆缪獕哼_(dá)標(biāo)越好2013 AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明2014 Chinese guidelines for the management of hypertension (Community version) JAMA 2014;311:507520Hypertension. 2013;00:000000.對(duì)2、3級(jí)高血壓病人推薦在2-4周評(píng)估血壓

8、是否達(dá)標(biāo)，若不達(dá)標(biāo)則調(diào)整治療方案2013版高血壓合并T2DM專家共識(shí)CCB是聯(lián)合用藥的首選中華高血壓雜志2013年6月第21卷第6期我國(guó)糖尿病伴高血壓患者血壓亟待達(dá)標(biāo)從指南看糖尿病患者血壓管理策略拜新同早期達(dá)標(biāo)，提升心血管獲益更多硝苯地平控釋片單藥與聯(lián)合治療均可早期達(dá)標(biāo) 硝苯地平控釋片治療1/2級(jí)高血壓患者，4周即可達(dá)標(biāo) TALENT研究：硝苯地平控釋片聯(lián)合替米沙坦治療高危高血壓患者，2周降至140/90mmHg以下血壓值(mmHg)一項(xiàng)為期8周的隨機(jī)雙盲研究，納入91例1、2級(jí)原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)接受硝苯地平控釋片(n=46)或緩釋顆粒(n=45)30mg 起始治療，4周未控制者加量至60

9、mg，研究顯示，硝苯地平控釋片治療4周平均血壓即可達(dá)標(biāo)血壓值(mmHg)TALENT研究：一項(xiàng)為期8周的多中心、隨機(jī)雙盲研究，納入327例SBP 135mmHg，伴合并癥的高危高血壓患者，隨機(jī)分為3組：硝苯地平控釋片20mg + 替米沙坦80mg 聯(lián)合治療組(n=164)；硝苯地平控釋片20mg治療組(n=89)；替米沙坦80mg治療組(n=74)，研究顯示，聯(lián)合治療組2周降至140/90mmHg以下1. J Hum Hypertens. 2002, Suppl 1:S156-60.2. J Hypertens. 2011, 29(3):600-9. 硝苯地平控釋片無論單藥或聯(lián)合治療達(dá)標(biāo)率高硝

10、苯地平控釋片治療1/2級(jí)高血壓?jiǎn)嗡庍_(dá)標(biāo)率高達(dá)63.3%AdADOSE：硝苯地平控釋片聯(lián)合治療達(dá)標(biāo)率高達(dá)72.4% 硝苯地平控釋片30mg或依那普利10mg 起始，4周未控制者硝苯地平控釋片加量至60mg，依那普利加量至20mg，單藥治療1/2級(jí)高血壓患者，觀察8周，硝苯地平控釋片達(dá)標(biāo)率達(dá)63.3% 研究入選4497例患者，平均基線血壓值166.4/99.7mmHg，接受以硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，聯(lián)合的藥物包括ACEI、ARB、BB、TZD及其他抗高血壓藥，其中大多數(shù)使用RAS系統(tǒng)阻滯劑。服用硝苯地平控釋片最低劑量為30mg，最高可加量至90mg，治療12周。31.7%72.4%0%10

11、%20%30%40%50%60%70%80%初次隨訪末次隨訪Arch Intern Med.2001;161:965-971Presented at the 23rd European Meeting on Hypertension & Cardiovascular Protection (ESH); 14-17 June 2013; Milan, Italy63.3%20.8%0%10%20%30%40%50%60%70%硝苯地平控釋片（n=233）依那普利（n=60）8周達(dá)標(biāo)率周達(dá)標(biāo)率整個(gè)樣本達(dá)標(biāo)率整個(gè)樣本達(dá)標(biāo)率(%) J hypertens. 2005; 23: 445-453.

12、 一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，納入331例使用坎地沙坦8mg/d治療8周血壓未達(dá)標(biāo)的原發(fā)性高血壓患者，比較小劑量硝苯地平控釋片(20mg/d) +坎地沙坦(8mg/d)聯(lián)合治療與坎地沙坦加量(12mg/d) 單藥治療的療效NICE-Combi研究：硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB與ARB加量相比控制血壓更好收縮壓舒張壓P=0.0025P=0.0164硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB ARB增加劑量28.517.240.827.301020304050血壓達(dá)標(biāo)率（）ACTION研究糖尿病亞組：硝苯地平控釋片不顯著影響糖尿病患者血糖和血肌酐水平安慰劑硝苯地平控釋片安慰劑硝苯地平控釋片平均血糖改變（mg/dL）平均血肌酐升高

13、（mg/dL）（年）（年）硝苯地平控釋片（n=）499 468 403安慰劑（n=）509 463 400硝苯地平控釋片（n=）508 471 410安慰劑（n=）501 464 405int J hypertens .2011 Jan 10;2010:490769血糖血肌酐隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究。7665例冠心病患者在完善的常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上加用拜新同60mg/d與安慰劑進(jìn)行比較。平均隨訪4.9年。其中基線期的糖尿病患者有1113例兩組無顯著性差異兩組無顯著性差異UAE（ mg/g Cr）8周16周7525中位數(shù)ARB加量n=52拜新同聯(lián)合ARBn=49UAE：尿白蛋白排泄率 J hypert

14、ens. 2005; 23: 445-453. 一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，納入331例使用坎地沙坦8mg/d治療8周血壓未達(dá)標(biāo)的原發(fā)性高血壓患者，比較小劑量硝苯地平控釋片(20mg/d) +坎地沙坦(8mg/d)聯(lián)合治療與坎地沙坦加量(12mg/d) 單藥治療的療效NICE-Combi研究：硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB與ARB加量相比更有效降低UAE血管結(jié)構(gòu)血管結(jié)構(gòu)血管功能血管功能血管風(fēng)險(xiǎn)血管風(fēng)險(xiǎn)硝苯地平控釋片還可可全面干預(yù)血管病變尿酸尿酸是擁有明確改善尿酸代謝證據(jù)的是擁有明確改善尿酸代謝證據(jù)的CCBJournal of Hypertension 2007, 25:17111718AIxBlood Pre

15、ssure Monitoring 2014, 00:000000增加冠脈直徑，改善內(nèi)皮功能，顯著優(yōu)于增加冠脈直徑，改善內(nèi)皮功能，顯著優(yōu)于ACEIHypertension. 2005 Jun;45:1153-8. 內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能Cardiovascular Drugs and Therapy 4：987-990,1990PWV長(zhǎng)期治療顯著改善長(zhǎng)期治療顯著改善PWVIMT管腔比率管腔比率斑塊斑塊股總動(dòng)脈基線股總動(dòng)脈基線IMT最大，病變最嚴(yán)重，硝苯地平控最大，病變最嚴(yán)重，硝苯地平控釋片對(duì)其釋片對(duì)其改善更多改善更多Blood Pressure 2003;12(Suppl.1):22-29.顯著改善管

16、腔比率顯著改善管腔比率Journal of Hypertension 1995,14:1247-1255.改善冠脈斑塊容積改善冠脈斑塊容積Hypertension.2012; 59: 29-35脈壓脈壓顯著改善脈壓，帶來卒中預(yù)防獲益顯著改善脈壓，帶來卒中預(yù)防獲益Lancet 2000; 356: 36672; 顯著顯著改善改善AIx-25%-20%-15%-10%-5%0%糖尿病患者 非糖尿病患者ACTION研究糖尿病亞組：硝苯地平控釋片顯著減少糖尿病冠心病患者終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件減少比例（%）P=0.001終點(diǎn)事件：死亡，任何心血管事件或心臟操作 隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究。7665例冠心病患者在完善的常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上加用拜新同60mg/d與安慰劑進(jìn)行比較。平均隨訪4.9年。其中基線期的糖尿病患者有1113例，非糖尿病患者有6552例int J hypertens .2011 Jan 10;2010:49076921%9.8%INSIGHT研究：硝苯地平控釋片降低糖尿病高血壓患者死亡風(fēng)險(xiǎn)復(fù)合終點(diǎn)：全因死亡、血管性死亡和非血管性死亡復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率（%）Hypertension. 2003;41