羊水栓塞的早期識別與診治

1、n張張 軍軍羊水栓塞的早期識別與處理內(nèi)內(nèi) 容容 1. 病例特點病例特點 2. 病因分析病因分析 3. 搶搶救要點救要點 4. 總結(jié)匯總總結(jié)匯總羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞發(fā)生率n約約70(6376)發(fā)生在分娩前發(fā)生在分娩前n2014年報道年報道n發(fā)病率為210萬810萬，n孕產(chǎn)婦死亡率11一44n存活的母親(約85)和新生兒(約50)有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥羊水栓塞羊水栓塞高危因素n高齡高齡n剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)n前置胎盤、胎盤早剝前置胎盤、胎盤早剝n子癇前期及胎兒窘迫子癇前期及胎兒窘迫n宮頸裂傷、子宮破裂宮頸裂傷、子宮破裂n羊水過多、胎膜早破、多胎妊娠羊

2、水過多、胎膜早破、多胎妊娠n引產(chǎn)、引產(chǎn)、產(chǎn)程過快（宮縮過強或強直性宮縮）產(chǎn)程過快（宮縮過強或強直性宮縮）n羊水進入母體循環(huán)的量與宮縮強度成正相關(guān)n少數(shù)民族少數(shù)民族n存在一個以上的高危因素時、發(fā)生羊水栓塞的概率更大羊水栓塞病例特點羊水栓塞病例特點n發(fā)生時間發(fā)生時間n破水時（70%）n高危因素n有理由、減少干預(yù)nC/S（19%）n高危人群、高危因素（病因、動作）n指證、避免高危動作n產(chǎn)后（11%）n高危人群羊水栓塞病例特點羊水栓塞病例特點n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n25%在1小時內(nèi)死亡、發(fā)病突然n嚴重血氧不足n急性呼吸衰竭27%-51%（呼吸急促、氣短、發(fā)紺）n急性血壓下降（13%-27%）n抽搐（10%

3、-30%）nDIC-20%羊水栓塞發(fā)病機制羊水栓塞發(fā)病機制n病因（撕裂）病因（撕裂）n子宮下段子宮下段n宮頸內(nèi)膜靜脈宮頸內(nèi)膜靜脈n考慮羊水栓塞時宮縮劑應(yīng)慎用考慮羊水栓塞時宮縮劑應(yīng)慎用n病理生理學(xué)（兩個潛在的致命過程）病理生理學(xué)（兩個潛在的致命過程）n心肺衰竭心肺衰竭nDICn低血壓、低血氧、低凝血因子低血壓、低血氧、低凝血因子羊水栓塞典型的臨床表現(xiàn)羊水栓塞典型的臨床表現(xiàn)n第一階段第一階段-肺動脈高壓及休克為主肺動脈高壓及休克為主n羊水中所含有的大量血管活性進入肺循環(huán)后可導(dǎo)致患者的肺動脈發(fā)生痙攣n休克的特點為休克與出血的程度不成比例n第二階段第二階段-以凝血異常致產(chǎn)后出血為主（以凝血異常致產(chǎn)后出

4、血為主（30min4h）n第三階段第三階段-以腎功能衰竭及多臟器功能損害為主以腎功能衰竭及多臟器功能損害為主n明確救治目的、時機明確救治目的、時機n健康生存n沒有后遺癥羊水栓塞羊水栓塞診斷（高度可疑）n急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停 n急性的低血氧急性的低血氧n呼吸困難、紫紺或呼吸停止 n凝血障礙凝血障礙n有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶增加的實驗室證據(jù)n或臨床上表現(xiàn)為嚴重的出血、無以解釋 n上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后的上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后的30分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) n出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其它疾病來解釋出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其它疾病來解釋羊水栓塞

5、羊水栓塞鑒別診斷n子癇抽搐子癇抽搐nDIC的檢查一般無異常 n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n有病史、有誘因、一般無抽搐、出血和腎衰表現(xiàn)n腦血管意外腦血管意外n有高血壓病史；有頭痛、頭暈；突然昏迷；可發(fā)生偏癱 n癲癇癲癇n有抽風(fēng)病史、有精神因素的誘因；一般無DIC和腎衰 n其它非其它非DIC原因引起的產(chǎn)后出血原因引起的產(chǎn)后出血n一般可找到明確的病因、無凝血機制的改變n血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病n往往有高凝狀態(tài)、下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)；一般無出血羊水栓塞處理原則羊水栓塞處理原則n強調(diào)強調(diào)“早早”n呼吸道通暢呼吸道通暢n通過各種途徑供氧n盡可能保持血氧飽和度接近100%n維持循環(huán)維持循環(huán)n有效的靜脈

6、通路n有效的液體n有用的藥物n糾正糾正DIC羊水栓塞評估項目羊水栓塞評估項目n10分鐘記錄、分鐘記錄、30分鐘再次評估分鐘再次評估n神志n血壓n心率n呼吸、血氧n子宮收縮n出血量n凝血狀況n尿量羊水栓塞處理措施羊水栓塞處理措施n1叫、求助叫、求助n上級醫(yī)生、多學(xué)科（麻醉、ICU）、轉(zhuǎn)會診n深靜脈通道建立n2告告n告知家屬、病情危機n3通道（兩個）通道（兩個）n氣道n面罩吸氧48L/min、氧飽和度93%n必要時氣管插管n尿道n留置尿管、監(jiān)測尿量n靜脈通道n3條、至少一條深靜脈通道羊水栓塞的內(nèi)科治療羊水栓塞的內(nèi)科治療n糾正肺動脈高壓糾正肺動脈高壓n抗過敏抗過敏n抗休克（容量補充及血管活性藥物使用

7、）抗休克（容量補充及血管活性藥物使用）n阻斷阻斷DICDIC高凝狀態(tài)及抗纖溶高凝狀態(tài)及抗纖溶n糾正酸中毒糾正酸中毒n防止心、腎功能衰竭防止心、腎功能衰竭n抗感染治療抗感染治療 羊水栓塞糾正肺動脈高壓羊水栓塞糾正肺動脈高壓n罌粟堿罌粟堿 -對血管、心臟或其它對血管、心臟或其它平滑肌平滑肌有直接的非特異性松弛作用有直接的非特異性松弛作用 。 -30-90mg/d靜脈推注，最大劑量靜脈推注，最大劑量300mg/Ln阿托品阿托品 -可阻斷迷走神經(jīng)引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，促進氣體交可阻斷迷走神經(jīng)引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，促進氣體交換，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快，改善微循環(huán)，增加回換，

8、解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快，改善微循環(huán)，增加回心血量，興奮呼吸中樞。心血量，興奮呼吸中樞。 -心率大于心率大于120次次/分以上慎用分以上慎用 -用法用法12mg加加10%GS10ml靜脈推注靜脈推注 抗休克藥物抗休克藥物n多巴胺多巴胺 -可增強心肌收縮力，增加心搏出量，使血壓上升，又有擴張血管可增強心肌收縮力，增加心搏出量，使血壓上升，又有擴張血管功能，增加血流量，特別是腎血流量功能，增加血流量，特別是腎血流量 -治療低血壓休克特別是伴有腎功能不全、心排量減低而血容量已治療低血壓休克特別是伴有腎功能不全、心排量減低而血容量已補足患者的首選用藥補足患者的首選用藥 -用法用法用量：用量

9、：120ug/kg/min；升壓作用從；升壓作用從5ug/kg/min 開始。開始。 0.5-2ug/kg/min擴血管利尿。極量：擴血管利尿。極量：20ug/kg/min， 抗休克藥物抗休克藥物n腎上腺素腎上腺素 - 本品用于搶救過敏性休克本品用于搶救過敏性休克 - 皮下注射或肌內(nèi)注射皮下注射或肌內(nèi)注射0.51.0mg - 靜脈使用：從靜脈使用：從1ug/min 開始調(diào)開始調(diào) 0.04-0.4ug/kg/min 配制：腎上腺素配制：腎上腺素1mg+溶液溶液250ml 15ml/h=1ug/min 1mg/1ml1NS 49 ml（0.2mg/ml）3ml/h=1ug/min n 去甲腎上腺素

10、去甲腎上腺素 -為為1，2腎上腺素受體激動藥腎上腺素受體激動藥，激動血管，激動血管1受體，使血管受體，使血管小動脈和小靜脈幾乎全部收縮。小動脈和小靜脈幾乎全部收縮。 -用量：用量：2-60ug/min，有效劑量多為，有效劑量多為4-10ug/min 配制：配制：3支支+ 5%GS 47ml 起始劑量起始劑量1ml/h =2ug/min防治防治DIC、繼發(fā)纖溶、繼發(fā)纖溶肝素肝素 -適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：nDICDIC早期（羊水栓塞發(fā)生早期（羊水栓塞發(fā)生十分鐘內(nèi)十分鐘內(nèi)），血液處于高凝狀態(tài)），血液處于高凝狀態(tài)CTCT、PTPT、APTTAPTT縮短縮短nPLTPLT和血漿凝血因子急驟或進行下降和血漿凝血

11、因子急驟或進行下降n明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象n頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征、常規(guī)抗休克治療效果不明顯頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征、常規(guī)抗休克治療效果不明顯羊水栓塞的羊水栓塞的輸血治療n建議早期輸注均衡比例血制品的損害控制復(fù)蘇和出建議早期輸注均衡比例血制品的損害控制復(fù)蘇和出血控制應(yīng)該考慮作為復(fù)蘇的目標血控制應(yīng)該考慮作為復(fù)蘇的目標n嚴重創(chuàng)傷血漿、血小板和紅細胞比例為1：1：1n已有的證據(jù)表明通過早期輸注均衡比例的血制品和已有的證據(jù)表明通過早期輸注均衡比例的血制品和預(yù)防及糾正凝血障礙預(yù)防及糾正凝血障礙、控制復(fù)蘇控制復(fù)蘇可以改善預(yù)后可以改善預(yù)后n警告氨甲環(huán)酸應(yīng)該用在那些纖溶亢進

12、中警告氨甲環(huán)酸應(yīng)該用在那些纖溶亢進中、但但不能應(yīng)不能應(yīng)用在那些纖溶停滯的患者中用在那些纖溶停滯的患者中羊水栓塞輸液原則羊水栓塞輸液原則n先晶體先晶體n短期快速輸入晶體n常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液 n對于失血量估計 30% 以上的患者，2000-3000 ml 的乳酸林格 20-30 分鐘內(nèi)輸入是很有必要的。 n可以擴充血容量又可以為血制品的準備爭取時間n輸液量應(yīng)為出血量的輸液量應(yīng)為出血量的 2-3 倍倍n如果出血 2000 ml、原則上應(yīng)補液 4000-6000 mln 輸注過程遵守先快后慢的原則輸注過程遵守先快后慢的原則n先快速輸入 2000 mln然后根據(jù)情況輸血n病情控制后將剩余

13、的 3000-4000 ml 晶體再緩慢輸入羊水栓塞的注意事項羊水栓塞的注意事項n多巴胺與酚妥拉明同時應(yīng)用時多巴胺與酚妥拉明同時應(yīng)用時、多巴胺的劑量應(yīng)適當(dāng)增大多巴胺的劑量應(yīng)適當(dāng)增大、以防酚妥拉以防酚妥拉明降低肺動脈高壓時出現(xiàn)血壓下降明降低肺動脈高壓時出現(xiàn)血壓下降n抗過敏首選藥為氫化可的松抗過敏首選藥為氫化可的松n需用較大劑量、首次可用 500 mg靜脈滴注n每天用 1000 2000 mg、最少用 500 mgn治療AFE氫化可的松的療效較地塞米松 （dexamethason）好n輸氧應(yīng)采用高濃度氧輸氧應(yīng)采用高濃度氧n單純用導(dǎo)管經(jīng)鼻輸氧無效果，必須用面罩或氣管內(nèi)插管，持續(xù)正壓輸氧n抗凝藥以肝素

14、為首選抗凝藥以肝素為首選n靜脈通路需至少保持兩條通暢靜脈通路需至少保持兩條通暢n補液時先用晶體液糾正循環(huán)血容量補液時先用晶體液糾正循環(huán)血容量n在血壓得以維持后、要限制液量以避免ARDS的出現(xiàn)n推薦使用肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測血液動力學(xué)改變羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵n早期識別、早期診斷早期識別、早期診斷n一支訓(xùn)練有素的搶救隊伍、明確的分工一支訓(xùn)練有素的搶救隊伍、明確的分工n多學(xué)科參與的團隊多學(xué)科參與的團隊n危重癥搶救新技術(shù)的引入危重癥搶救新技術(shù)的引入羊水栓塞的預(yù)防羊水栓塞的預(yù)防n掌握催產(chǎn)素的應(yīng)用指征掌握催產(chǎn)素的應(yīng)用指征n人工破膜應(yīng)在活躍早期進行人工破膜應(yīng)在活躍早期進行、應(yīng)在宮縮間歇時進行應(yīng)在宮縮間歇時進行n產(chǎn)力過強、急產(chǎn)時可給予宮縮抑制劑或鎮(zhèn)靜劑產(chǎn)力過強、急產(chǎn)時可給予宮縮抑制劑或鎮(zhèn)靜劑n剖宮產(chǎn)時，應(yīng)先吸羊水再