自發(fā)性腦室出血

1、神經(jīng)外科：程巧珍概述概述l自發(fā)性腦室內(nèi)出血(IVH)是由多種原因引起的臨床急癥之一，發(fā)病率雖然很低，但病勢(shì)嚴(yán)重，死亡率高。嚴(yán)重者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、抽風(fēng)、偏癱、失語、高熱、肌張力高、膝反射亢進(jìn)、眼肌活動(dòng)障礙、瞳孔縮小及雙側(cè)病理征陽性等。晚期可出現(xiàn)腦疝、去腦強(qiáng)直和呼吸循環(huán)障礙以及自主神經(jīng)功能紊亂。病因病因l最常見的病因脈絡(luò)叢動(dòng)脈瘤及腦動(dòng)靜脈畸形，高血壓及頸動(dòng)脈閉塞、煙霧病是常見的病因 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l自發(fā)性腦室內(nèi)出血臨床表現(xiàn)輕重不一l輕者可僅表現(xiàn)為腦膜刺激癥而無腦定位征或意識(shí)障礙，甚至僅表現(xiàn)為定向力等認(rèn)識(shí)功能障礙而無其他癥狀和體征。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l嚴(yán)重者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、抽風(fēng)、偏癱、失語、高熱、肌

2、張力高、膝反射亢進(jìn)、眼肌活動(dòng)障礙、瞳孔縮小及雙側(cè)病理征陽性等。l晚期可出現(xiàn)腦疝、去腦強(qiáng)直和呼吸循環(huán)障礙以及自主神經(jīng)功能紊亂。與自發(fā)性腦室內(nèi)出血有關(guān)的危險(xiǎn)因素主要有高血壓、心臟病、腦梗死、腦出血、糖尿病等。區(qū)別區(qū)別l1.原發(fā)性原發(fā)性腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血l占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的4%18%，多發(fā)生在青少年或中年以上，頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、血壓升高、腦膜刺激癥等一般表現(xiàn)外，與繼發(fā)性腦室內(nèi)出血相比尚具有以下特點(diǎn)：l(1)年齡分布兩極化，即30歲以下，50歲以上為高發(fā)年齡；l(2)意識(shí)障礙相對(duì)較輕；l(3)可亞急性或慢性起?。籰(4)定位體征不明顯，如運(yùn)動(dòng)障礙輕或無，較少發(fā)生腦神經(jīng)受累及瞳孔異常；l(5)

3、多以認(rèn)識(shí)功能-如記憶力、注意力、定向力及集中力-障礙和精神癥狀為常見表現(xiàn)。l2.繼發(fā)性腦室內(nèi)出血繼發(fā)性腦室內(nèi)出血l占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的82%96%。繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的原發(fā)出血部位不同，臨床表現(xiàn)亦不盡相同。l（1）大腦半球出血破入腦室）大腦半球出血破入腦室 約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的84.6%。出血部位有基底節(jié)、丘腦和腦葉等，這些部位腦室內(nèi)出血除具有一般腦室內(nèi)出血的特點(diǎn)外，還有其自己的特點(diǎn)：基底節(jié)出血破基底節(jié)出血破入腦室入腦室 臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，意識(shí)障礙輕、無感覺障礙、輕度偏癱，部分病人甚至無明顯腦定位征?；颊叨啾憩F(xiàn)為突然昏迷、偏癱，病理征陽性、眼球向病灶側(cè)凝視、克氏征陽性，若血腫在主側(cè)半球可有失語

4、。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸衰竭和腦疝。丘丘腦出血腦出血破破入腦室入腦室 患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱或肢體麻木，兩眼上視困難、高熱、尿崩癥、病理征陽性等癥狀。腦葉出血破入腦室腦葉出血破入腦室 比單純腦葉出血嚴(yán)重得多，預(yù)后也差。多表現(xiàn)為突然深昏迷、完全性偏癱、明顯的顱內(nèi)壓增高或去皮質(zhì)強(qiáng)直、腦疝等 l（2）?。┬∧X出血腦出血破入腦室破入腦室 起病急。神志清楚，多劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、頸后疼痛、頸強(qiáng)直，查體可見腦膜刺激癥陽性、共濟(jì)失調(diào)、面神經(jīng)損傷、肢體癱瘓不明顯 l（3）腦橋出血破入腦室）腦橋出血破入腦室 患者神志清楚，有劇烈頭痛、眼花、嘔吐、復(fù)視、吞咽困難、后組腦神經(jīng)損傷、頸強(qiáng)直等表現(xiàn)。若大量出血，發(fā)病后

5、甚至幾分鐘內(nèi)發(fā)展至深昏迷、高熱、大小便失禁、急性上消化道出血等表現(xiàn)，并有雙側(cè)瞳孔縮小、交叉性癱瘓、呼吸障礙等生命體征紊亂癥狀。 檢查檢查l1.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l（1）血常規(guī)）血常規(guī)l出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間約85%的病例白細(xì)胞高于1104/mm3，主要是多核白細(xì)胞升高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在(12.5)104/mm3，小兒可出現(xiàn)血紅蛋白下降。其他常規(guī)項(xiàng)目可無明顯變化。 l（2）尿常規(guī)）尿常規(guī)l出現(xiàn)尿糖和蛋白尿。凝血功能異?；蛉迅哒髯影B引起的腦室內(nèi)出血，發(fā)病前后可以出現(xiàn)進(jìn)行性血尿，提示將有可能發(fā)生腦室內(nèi)出血。l2.其他輔助檢查其他輔助檢查l（1）顱骨平片）顱骨平片腦動(dòng)靜脈畸形可見顱骨血管溝異常，顱內(nèi)

6、異常鈣化斑點(diǎn)。顱內(nèi)腫瘤病人可見有慢性顱內(nèi)壓增高征象，有時(shí)亦可見局部顱骨增生或破壞l（2）腦血管造影術(shù)）腦血管造影術(shù) l3）CT掃描掃描 是目前診斷腦室內(nèi)出血最安全、可靠、迅速和無創(chuàng)傷的手段。必要時(shí)應(yīng)反復(fù)檢查，以便動(dòng)態(tài)觀察其變化。腦室內(nèi)出血表現(xiàn)為腦室內(nèi)高密度影，偶爾亦可表現(xiàn)為等密度影。而且能發(fā)現(xiàn)是否有再出血。l（4）MRI掃描腦室內(nèi)出血的MRI表現(xiàn)與腦出血的表現(xiàn)一致。治療治療l自發(fā)性腦室內(nèi)出血急性期的治療措施大致可分為內(nèi)科治療和外科治療兩大類。常用的外科手術(shù)治療方式為腦室引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)，而腦內(nèi)血腫穿刺吸除術(shù)臨床上較少用。l1.內(nèi)科治療內(nèi)科治療l以往該病死亡率較高。因輕型的自發(fā)性腦室內(nèi)出血

7、病人發(fā)現(xiàn)增多，并且能夠及時(shí)明確診斷，及時(shí)治療。l2.外科治療外科治療l手術(shù)方法大致可分為直接手術(shù)(穿刺血腫吸除及引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù))及腦室穿刺腦脊液引流術(shù)。 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介l患者王慧，女，18歲，患者因突發(fā)意識(shí)不清3小時(shí)伴躁動(dòng)，嘔吐數(shù)次立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱ct示：腦室出血，給予止血，補(bǔ)液處理無好轉(zhuǎn)于5.14 9:00轉(zhuǎn)入我院治療，我院頭顱ct示：腦室內(nèi)積血，腦室系統(tǒng)稍擴(kuò)大l初步診斷：腦室出血l查體：t: 36.8c ,p: 92次|分 ,r: 21次|分 ,bp：139|87mmhg ，昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約2mm，光反敏，小便失禁，雙上肢肌張力高，刺痛定位，雙下肢肌張力低，gcs

8、評(píng)分為8分l入院后給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，導(dǎo)尿等急救處理，治療上給予止血，制酸，消除氧自由基，對(duì)癥支持等治療l6.15復(fù)查頭顱ct示:腦室出血未見增多，無腦積水，醫(yī)囑予保守治療護(hù)理診斷護(hù)理診斷l(xiāng)有繼發(fā)出血的危險(xiǎn)l清理呼吸道無效l體溫高l電解質(zhì)混亂 與長(zhǎng)期使用脫水劑有關(guān)l有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙，長(zhǎng)期臥床，大小便失控，營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)l有便秘的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱和飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)l有泌尿系感染的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施繼發(fā)出血的危險(xiǎn)繼發(fā)出血的危險(xiǎn)降低顱內(nèi)壓和避免顱內(nèi)壓增高:床頭抬高30，以利于靜脈回流，持續(xù)低流量吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫，記錄24小時(shí)出入量，控制液

9、體勻速輸入清理呼吸道無效清理呼吸道無效定時(shí)翻身拍背，吸痰，密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度，必要時(shí)行氣管插管及氣管切開l體溫高體溫高1.每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，如體溫持續(xù)不退或下降后又上升，考慮傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系感染等并發(fā)癥及顱內(nèi)出血2.如體溫可在數(shù)小時(shí)內(nèi)上升到3940c,持續(xù)不退，一般伴有白細(xì)胞增高，感染的證據(jù)，考慮為中樞性高熱體溫超過38.5c應(yīng)給予相應(yīng)的物理降溫（冰袋、酒精擦浴、控溫毯降溫）或遵醫(yī)囑給予藥物降溫l電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂1.遵醫(yī)囑隨時(shí)檢測(cè)各化驗(yàn)指標(biāo)2密切觀察意識(shí)瞳孔3.準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及顏色4.遵醫(yī)囑按時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)及液體l有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1定期檢測(cè)口腔黏膜有無水腫、充血、潰瘍，定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理2定時(shí)評(píng)估、觀察、記錄皮膚情況3定時(shí)翻身拍背，勤擦洗勤更換4提供有效的減壓裝置，如水墊、氣墊床5適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，多補(bǔ)充高蛋白高維生素流食，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況l有便秘的危險(xiǎn)有便秘的危險(xiǎn)l1.多食蔬菜水果，每天順腸蠕動(dòng)方向順時(shí)針按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便l2.盡可能多飲水l3.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予