基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

1、編號 蒼南縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書申請單位： 申請日期： 蒼南縣人力資源和社會保障局印制填寫說明一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、機(jī)構(gòu)類別為:綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、門診部、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、衛(wèi)生院(所)、醫(yī)務(wù)室等。三、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的意向。四、“職工人數(shù)”一欄由單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫服務(wù)本單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工人數(shù)，其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向人力資源和社會保障部門提交本申請書時，要附以下材料:1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明材料及復(fù)印件;2.社會保險(xiǎn)登記證副本及復(fù)印件、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

2、出具的依法參保繳費(fèi)證明;3.法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的身份證及復(fù)印件; 4.科室設(shè)置材料、醫(yī)務(wù)人員名冊、執(zhí)業(yè)證書、資格證書及復(fù)印件;5.衛(wèi)生部門的書面意見; 6.藥監(jiān)、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料; 7.藥品經(jīng)營品種、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價格清單(附提供盤片);8.計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單; 9.內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度; 10.上兩年度業(yè)務(wù)收支和服務(wù)量情況; 11.營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)證或租房協(xié)議及營業(yè)用房平面圖(注明面積、功能區(qū)分);12.醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單; 13. 人力資源和社會保障部門所需的其他材料。 六、欄目如填寫不下，請另附頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼法定代表人執(zhí)業(yè)許可

3、證號收費(fèi)許可證號社會保險(xiǎn)登記證編號參加社會保險(xiǎn)人數(shù)機(jī)構(gòu)類型所有制形式醫(yī)院等級主管部門機(jī) 構(gòu) 性 質(zhì)營利（ ）非營利（ ）機(jī)構(gòu)開業(yè)時間服 務(wù) 對 象內(nèi)部（ ） 社會（ ）醫(yī)療服務(wù)面積申請醫(yī)保定點(diǎn)類型職工基本醫(yī)療門診（ ） 職工基本醫(yī)療住院（ ）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療門診（ ） 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療住院 （ ）其它（ ）開戶銀行及賬號是否獨(dú)立法人是（ ）否（ ）醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話專職人數(shù)兼職人數(shù)床 位 情 況核定床位數(shù)實(shí)際開展數(shù)急觀（含留觀）床位普通床位數(shù)ICU床位數(shù)CCU床位數(shù)特需床位數(shù)醫(yī)保藥品目錄備藥率西藥醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目占己開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比例中成藥床位利用率職工人數(shù)（內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫）衛(wèi)技人員構(gòu)成類

4、 別總 人 數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī) 師護(hù) 士醫(yī) 技藥 師其他人員合 計(jì)計(jì)算機(jī)設(shè)備服 務(wù) 器P C 機(jī)打 印 機(jī)網(wǎng)絡(luò)路由器刷 卡 器型號數(shù)量型號數(shù)量型號數(shù)量型號數(shù)量型號數(shù)量科室設(shè)置及病床數(shù)科室病床數(shù)科室病床數(shù)科室病床數(shù)上兩年度業(yè)務(wù)收支和服務(wù)量情況項(xiàng) 目 名 稱20 年度20 年度1.業(yè)務(wù)收入萬元萬元其中：門診收入萬元萬元 住院收入萬元萬元2.門診總?cè)舜未尉M(fèi)用（元）門診藥品比例（%）3.住院總?cè)舜稳司≡禾鞌?shù) 次均費(fèi)用（元） 每床日費(fèi)用（元） 住院藥品比例（%）大 型 醫(yī) 療 設(shè) 備 清 單序號設(shè) 備 名 稱型 號單 位數(shù) 量1234567891011121314151617181920定

5、點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請所附證件清單序號證件名稱證件編號證明對象是否原件1234567891011121314151617說明: 所附證件是指:經(jīng)人力社保、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價部門核準(zhǔn)的"社會保險(xiǎn)登記證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證、資格證、醫(yī)療收費(fèi)許可證等"復(fù)印件(申請人應(yīng)確保復(fù)印件與原件核對無誤，并加蓋核對章)。所提供的醫(yī)務(wù)人員證件持有人應(yīng)與本單位存在事實(shí)勞動關(guān)系。 證件提交人 經(jīng)辦人簽收 年 月 日 年 月 日申 請 內(nèi) 容法定代表人簽字（印章）： （申請單位印章）年 月 日申 請 人 承 諾本人對申請醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)作出以下承諾：1、本人對溫州基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦

6、法»(溫勞社醫(yī)(2007) 210號)內(nèi)容已全面了解，現(xiàn)本機(jī)構(gòu)達(dá)到該文件規(guī)定的定點(diǎn)條件，本人承諾嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。2、本人承諾以上陳述及提供的材料真實(shí)、合法，是本人的真實(shí)意思表示。3、本人承諾如發(fā)生違反上述承諾的行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并且自愿服從貴局處理。承諾人（法人代表）簽字： （申請單位印章） 年 月 日受 理 人 意 見受理時間： 年 月 日受理審查意見： 受理人簽字： 年 月 日縣 人力 資源 和社 會保 障部 門現(xiàn) 場檢 查情 況面積與就醫(yī)環(huán)境診室設(shè)立情況醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)醫(yī)保藥品數(shù)量、備藥率醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量、比例藥品有效期管理藥品進(jìn)銷存管理耗材進(jìn)銷存管理計(jì)算機(jī)管理床位利用率初 審意 見檢查人簽