醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)修訂

1、2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)檢查標(biāo)準(zhǔn)（一）認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療制度，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，實(shí)施臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。（130分）1.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實(shí)到位。（100分）1.1首診負(fù)責(zé)制（10分） （3分）抽查急診內(nèi)科、外科各1位醫(yī)師對(duì)首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分； （3分）抽查急診外科2名醫(yī)師對(duì)復(fù)合傷病人首診處理流程的掌握情況。醫(yī)院未制定處理流程不得分，醫(yī)師對(duì)處理流程掌握不到位的每人扣1.5分； （4分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個(gè)病房各1位醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)

2、院流程的掌握情況，檢查轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中醫(yī)師審核程序;對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院無上級(jí)醫(yī)師意見記錄的，每人（次）扣2分。1.2查房制度（10分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個(gè)病房，每個(gè)病房抽查2份運(yùn)行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，檢查查房制度落實(shí)情況：入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師病程記錄內(nèi)容相同或基本相同，每發(fā)現(xiàn)1次扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。1.3疑難病例討論制度（15分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個(gè)病房疑難病例討論本，檢查2011年4、5、6月疑難病例討論制

3、度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本，每病房扣2.5分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有各級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺少相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每例扣1分。1.4危重患者搶救制度（15分）抽查放射科、超聲診斷科等輔助科室和門診治療室的危重癥病人搶救預(yù)案和搶救設(shè)備、藥品的齊備情況：無危重患者搶救預(yù)案的，每例扣2分；無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，每例扣2分；無搶救藥品或搶救藥品已過期的，每例扣2分；各抽查1名醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者搶救預(yù)案掌握情況，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。1

4、.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實(shí)到位。（100分）1.5會(huì)診制度（10分）抽查內(nèi)、外、婦科急會(huì)診是否在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個(gè)病房，每病房各2份運(yùn)行病歷會(huì)診制度執(zhí)行情況：急會(huì)診未在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)的，每例扣2分；常規(guī)會(huì)診未在48小時(shí)內(nèi)完成的，每例扣2分；會(huì)診醫(yī)師為住院總醫(yī)師以下資質(zhì)的，每次扣1分；會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每項(xiàng)扣0.5分。1.6術(shù)前討論制度（15分）抽查外科系統(tǒng)2個(gè)病房三級(jí)以上手術(shù)的術(shù)后運(yùn)行病歷各2份。無術(shù)前討論的、術(shù)者未參加討論的，每例扣2分；術(shù)

5、前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對(duì)性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名等），每項(xiàng)扣1分。1.7死亡病例討論制度（10分） （5分）抽查2011年上半年死亡病例2份：未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣2.5分; （5分）抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各2個(gè)病房的死亡病例討論本：病房無死亡病例討論記錄本的，每例扣3分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對(duì)死亡原因分析不足,無上級(jí)醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每項(xiàng)扣1分。1.8交接班制度（15分）參加1個(gè)病房的早交班：早交班無科主任（病房主任）參加的，扣2分

6、；內(nèi)容簡單、重點(diǎn)不突出的，每例扣1分；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，每例扣1分；抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各1個(gè)病房的交接班記錄本和病歷：無交接班本的，每例扣3分；夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，每例扣2分；交接班記錄不規(guī)范的（病人病情描述不清、處置記錄不全或過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每例扣1分。2.開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，實(shí)施臨床路徑管理。（30分）2.1開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作（20分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制體系，有專門的部門和人員負(fù)責(zé)，并定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，每季度不少于一次的質(zhì)量分析、發(fā)布質(zhì)控報(bào)告、提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，并落實(shí)整改。以上一項(xiàng)不合格扣5分。

7、2.2組織實(shí)施臨床路徑相關(guān)工作（10分）（5分）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理相關(guān)工作制度和臨床路徑實(shí)施工作方案，未建立的，扣5分；（10分）制定本機(jī)構(gòu)常見病種的臨床路徑。綜合醫(yī)院制定常見病種的臨床路徑數(shù)（三級(jí)醫(yī)院不少于80個(gè)，二級(jí)醫(yī)院不少于20個(gè)），不符合要求的，按實(shí)際制定數(shù)量占要求數(shù)量的比例扣分；（5分）抽查3個(gè)科室臨床路徑的實(shí)施情況?？剖椅闯闪⑴R床路徑管理實(shí)施小組、未制定具體實(shí)施計(jì)劃、常見病種臨床路徑入組率較低的，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分。（二）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)、優(yōu)化服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。（100分）3.1開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)。（10分）

8、（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有逐步推動(dòng)志愿者醫(yī)院服務(wù)工作開展的計(jì)劃，有初步的管理制度和工作機(jī)制，并已啟動(dòng)相關(guān)工作。未開展的扣5分； （5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有開展醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)的工作計(jì)劃、管理制度和工作機(jī)制，并已組織開展相關(guān)工作。未開展的扣5分。 3.2預(yù)約門診服務(wù)。（20分） （3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約門診工作制度和管理規(guī)范，具有完善的工作機(jī)制，未建立的扣3分； （9分）設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)預(yù)約掛號(hào)服務(wù)；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部適當(dāng)位置設(shè)置預(yù)約門診服務(wù)臺(tái)（窗口），向患者提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)；建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約掛號(hào)臺(tái)賬、記錄，上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不合格，扣3分； （4分）能夠向患者提供2種以上形式的門診預(yù)約服務(wù)（例如：電話預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)

9、約、手機(jī)短信預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約等），少于2種，扣4分； （2分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定預(yù)約門診變更、暫停、取消等特殊情況的應(yīng)急預(yù)案，確保預(yù)約門診服務(wù)質(zhì)量，沒有預(yù)案，扣2分；（2分） 制定逐步提高預(yù)約門診比例的計(jì)劃并組織落實(shí)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約門診比例的提高，沒有計(jì)劃或有計(jì)劃未組織落實(shí)，扣2分。3.3開展“先診療，后結(jié)算”服務(wù)。（20分）（6分）制定推進(jìn)“先診療，后結(jié)算”服務(wù)的工作計(jì)劃，初步建立“先診療，后結(jié)算”服務(wù)工作的管理制度和工作機(jī)制。無工作計(jì)劃扣6分；有工作計(jì)劃但未建立有關(guān)管理制度和工作機(jī)制的，扣3分；（4分）已實(shí)施“先診療，后結(jié)算”服務(wù)，未實(shí)施的扣4分；（10分）通過多種形式進(jìn)行宣傳推廣，門診抽查5

10、位患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“先診療，后結(jié)算”服務(wù)的知曉情況，每發(fā)現(xiàn)1名患者不了解，扣2分。3.4優(yōu)化門急診服務(wù)。（20分）（12分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有優(yōu)化患者門急診就診流程的具體措施，有門急診高峰時(shí)段合理分流患者的工作預(yù)案，并已組織實(shí)施。無措施、預(yù)案的，扣12分；有措施、預(yù)案但未組織實(shí)施的，扣6分；（4分）門急診應(yīng)設(shè)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標(biāo)識(shí)，能夠合理規(guī)劃患者流向，不符合要求的，酌情扣分，最高扣2分。（4分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有科學(xué)、合理的門急診導(dǎo)診措施（例如：門急診設(shè)立導(dǎo)診臺(tái)、導(dǎo)診人員等）引導(dǎo)患者就診，不符合要求的，各扣2分。3.5優(yōu)化入、出院服務(wù)。（20分） （10分）醫(yī)院有統(tǒng)一的住院患者陪檢系統(tǒng),不符合要

11、求的，扣5分;醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠做到患者入、出院時(shí)有專人送入、送出病房，不符合要求的，扣5分；（6分）患者的費(fèi)用結(jié)算等財(cái)務(wù)事項(xiàng),由財(cái)務(wù)部門派人員完成,醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)榛颊咛峁╊A(yù)約出院結(jié)算服務(wù)，患者可以在節(jié)假日及時(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)，以上要求1項(xiàng)不符合扣2分；（4分）患者辦理入、出院手續(xù)等候時(shí)間不超過10分鐘，不符合要求扣4分。3.6檢查結(jié)果查詢服務(wù)。（10分）（4分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有縮短患者等待檢查結(jié)果時(shí)間的措施并組織實(shí)施，沒有具體措施或雖有措施但未組織實(shí)施，扣4分；（6分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的檢查結(jié)果查詢電話，能夠向患者提供多種形式的查詢服務(wù)（例如：短信查詢、網(wǎng)絡(luò)查詢等），未開展的，扣6分。（三）落實(shí)患者

12、安全目標(biāo)，實(shí)施院務(wù)公開，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)。（130分）4依法執(zhí)業(yè)及安全生產(chǎn)制度（10分）41（5分）發(fā)現(xiàn)未取得執(zhí)業(yè)證的醫(yī)、護(hù)、技人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)的扣5分。42（5分）醫(yī)療廢棄物處理是否符合相關(guān)規(guī)定；醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉庫等使用管理是否符合規(guī)定；無相關(guān)制度一項(xiàng)扣5分，無定期檢查、檢修（記錄）及安全警示標(biāo)志一處扣2分。5. 落實(shí)患者安全目標(biāo)。（70分）5.1制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。（27分）5.1.1（2分）有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度，無報(bào)告制度的，扣2分。5.1.2（3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)

13、現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后能及時(shí)報(bào)告，查看過去2年的報(bào)告記錄，無記錄或記錄不完全扣3分；記錄中所報(bào)告的重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故未按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)，每發(fā)現(xiàn)1例，扣1分。5.1.3（4分）醫(yī)院職能部門能夠熟知與掌握“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”，抽查醫(yī)院2個(gè)職能部門的負(fù)責(zé)人、工作人員各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣0.5分。5.1.4（3分）對(duì)全體員工進(jìn)行“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”培訓(xùn)與教育，未做培訓(xùn)，扣3分；每年培訓(xùn)次數(shù)少于2次，扣1分；檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)教材（資料）、簽到表，每缺少1項(xiàng)，扣1分；參加培訓(xùn)人員數(shù)低于

14、全體員工數(shù)的50%，扣2分。5.1.5（15分）無醫(yī)療投訴接待及處理流程的扣5分，對(duì)醫(yī)療糾紛處理后科室無整改措施的扣10分。5.2嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。（11分）5.2.1 （2分）建立健全各科室（部門）患者身份識(shí)別制度和程序（檢查文件，是否多部門共同協(xié)作制定，要求明確，做到同一項(xiàng)目同一要求標(biāo)準(zhǔn)），未建立相應(yīng)制度和程序的，扣2分。5.2.2 （3分）能夠使用2種或以上確認(rèn)病人身份的方法，不符合要求的扣3分。5.2.3 （2分）有創(chuàng)診療活動(dòng)前術(shù)者或一助親自與患者（或家屬）溝通，隨機(jī)抽查2位手術(shù)后在院患者，每發(fā)現(xiàn)1例術(shù)者或一助未親自與患者（或家屬）溝通，扣1分。5.

15、2.4 （4分）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間）的患者識(shí)別措施，每發(fā)現(xiàn)1處關(guān)鍵流程未建立識(shí)別措施或措施不完善，扣2分。5. 落實(shí)患者安全目標(biāo)。（70分）5.3建立和完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。（10分）5.3.1 醫(yī)院有醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程（檢查文件）。5.3.2 建立有緊急情況下方可使用口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程（檢查文件）。5.3.3 建立有對(duì)口頭（電話）通知患者“危急值”或其他重要檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果的制度和程序（檢查文件）。以上每項(xiàng)缺少扣3分。隨機(jī)抽查醫(yī)師和護(hù)士各2名，每1人不知曉上述制度和程序扣1分。5.4手術(shù)室對(duì)嚴(yán)格防止手術(shù)患者、

16、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤的執(zhí)行情況。（12分）5.4.1 （4分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度，未建立的扣2分；抽查醫(yī)師和護(hù)士各2名，每1人不知曉上述規(guī)范和制度扣1分；5.4.2 （5分）實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。抽查當(dāng)日2例手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士，檢查手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行情況，1例不合格扣2分；5.4.3 （3分）抽查外科2個(gè)病房各2份術(shù)后運(yùn)行病歷，檢查手術(shù)安全核查表填寫情況，1例不合格扣1分。5.5病房與血透室對(duì)防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生的落實(shí)情況。（10分）5.5.1 （5分）醫(yī)院建立患者墜床與跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序，并有防范制度與

17、措施，檢查文件，缺少1項(xiàng)扣2分；5.5.2 （3分）檢查床位使用率前3位的3個(gè)科室的上述制度和措施的落實(shí)情況，1個(gè)科室不合格扣2分；5.5.3（2分）檢查2011年1月以來護(hù)理部的相關(guān)監(jiān)管和記錄情況，監(jiān)管及記錄不合格扣2分。6.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，面向社會(huì)、患者和內(nèi)部職工公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督；結(jié)合醫(yī)師定期考核，建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。（10分）6.1（2分）應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)院院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制，成立由黨委、紀(jì)委、行政、工會(huì)負(fù)責(zé)人組成的“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，無“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，扣2分；6.2（2分）有健全的院務(wù)公開制度，未建立健全相應(yīng)制度的，扣2分；6.3（2分

18、）具有至少2種以上的院務(wù)公開途徑（例如：宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、文件、職工代表大會(huì)等），少于2種的，扣2分；6.4（2分）院務(wù)公開的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)定，不符合規(guī)定的，扣2分；6.5（2分）應(yīng)當(dāng)建立院務(wù)公開工作的定期檢查、考核制度，未建立相應(yīng)制度的，扣2分。7.加強(qiáng)重點(diǎn)科室管理（40分）7.1加強(qiáng)急診科（室）、重癥醫(yī)學(xué)科和重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。（20分）7.1.1（4分）急診科是否獨(dú)立設(shè)置，配置、布局流程是否合理，能否滿足急診工作需要；人員是否相對(duì)固定（75%以上固定）；是否有急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程。每1項(xiàng)不合格扣2分；7.1.2.（2分）隨機(jī)抽

19、查2011年以來3個(gè)月的急診科醫(yī)師排班表，核實(shí)急診值班醫(yī)師是否為本院醫(yī)師，有無低年資醫(yī)師獨(dú)立值班或進(jìn)修醫(yī)師獨(dú)立值班，每發(fā)現(xiàn)1人扣2分；7.1.3（4分）現(xiàn)場(chǎng)考核2名急診醫(yī)師心肺復(fù)蘇的技能，呼吸機(jī)、除顫器、洗胃機(jī)的使用；抽查1名值班醫(yī)師對(duì)危重癥搶救處理原則掌握情況（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣2分；7.1.4（3分）急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)；急救藥品管理（有定期的檢查、定點(diǎn)放置、符合規(guī)定數(shù)量）情況；每1項(xiàng)不合格扣2分；7.1.5（3分）檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房是否24小時(shí)為急診提供及時(shí)服務(wù)（有專人值班）。每1個(gè)部門不符合要求扣1分；7.1.6（4分）

20、ICU有無完整的管理制度；ICU的人員、設(shè)備、設(shè)施配備情況；ICU患者是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)，診療是否規(guī)范。發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣2分。7.加強(qiáng)重點(diǎn)科室管理。（40分）7.2貫徹落實(shí)獻(xiàn)血法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)和臨床用血管理，推進(jìn)合理用血。 （20分）7.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血是否來自衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的血液中心、血站，是否存在非法采供血現(xiàn)象，若存在非法采供血，本醫(yī)院此次質(zhì)量萬里行檢查不合格，不再檢查7.2.2-7.2.8項(xiàng)；7.2.2（2分）成立臨床輸血管理委員會(huì)；工作制度健全；相關(guān)工作開展間斷不超過3個(gè)月，不合格扣2分/項(xiàng)；7.2.3（2分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)制

21、定臨床用血管理工作制度，重點(diǎn)查看輸血核對(duì)核查制度，輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度，緊急用血制度等，無相應(yīng)制度或制度不健全扣2分/項(xiàng)；7.2.4（8分）抽查2011年3月1日-2011年7月31日期間有輸血史的患者病歷10份(需涵蓋手術(shù)、非手術(shù)科室，包括單次用血或備血超過2000ml的患者病歷3份)，檢查用血是否合理，具體檢查項(xiàng)目：申請(qǐng)用血的醫(yī)生具備規(guī)定的資質(zhì)、輸血適應(yīng)癥明確、進(jìn)行輸血前相關(guān)檢查、輸血申請(qǐng)單填寫規(guī)范、輸血記錄完整、對(duì)有輸血反應(yīng)的病歷填寫輸血反應(yīng)回報(bào)單并返還輸血科、一次用血、備血超過2000ml，履行報(bào)批手續(xù)、輸血后進(jìn)行評(píng)價(jià)等。不合格扣0.5分/項(xiàng)；7.2.5（2分）組織機(jī)構(gòu)及工作人員

22、：三級(jí)綜合醫(yī)院建立輸血科，有足夠的技術(shù)人員滿足工作需要，不合格扣1分/項(xiàng)；7.2.6（2分）制度建設(shè)：建立覆蓋臨床輸血全過程的質(zhì)量體系文件、建立實(shí)驗(yàn)室程序文件、執(zhí)行24小時(shí)值班制度、輸血全過程記錄體系完整，不合格扣1分/項(xiàng)；7.2.7（2分）設(shè)備及房屋：工作場(chǎng)所布局合理，符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、符合生物安全要求，具備與輸血科功能和業(yè)務(wù)相適應(yīng)的各項(xiàng)設(shè)備（包括離心機(jī)、儲(chǔ)血冰箱、標(biāo)本冰箱、融漿機(jī)、血小板震蕩儀等），不合格扣1分/項(xiàng)；7.2.8（2分）質(zhì)量安全：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法及臨床實(shí)驗(yàn)室安全準(zhǔn)則WSIT251-2005相關(guān)規(guī)定加強(qiáng)安全管理，不合格扣2分。（四）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。（80

23、分）8.貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。8.1醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。（40分）8.1.1（10分）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度，無制度或制度不健全，扣10分；8.1.2 （10分）建立本機(jī)構(gòu)第一類醫(yī)療技術(shù)目錄并開展技術(shù)審核：未建目錄扣10分，建立目錄，未完成審核的扣10分；8.1.3（10分）組織對(duì)本機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，清理并停止開展以下3類醫(yī)療技術(shù)：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)管理檔案，未建立醫(yī)療技術(shù)管理檔

24、案或檔案不健全的，扣10分；8.1.4 （10分）抽查部分臨床科室開展人體器官移植、變性手術(shù)、細(xì)胞治療、心血管介入、基因診斷、放射性粒子植入、四級(jí)婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)等第二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作，未進(jìn)行技術(shù)審核申請(qǐng)擅自開展相關(guān)技術(shù)的，發(fā)現(xiàn)1例扣5分。8.2加強(qiáng)手術(shù)管理。（40分）8.2.1 （20分）建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理制度，制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)目錄，無制度和手術(shù)分級(jí)目錄的，扣20分；8.2.2（10分）對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理，建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師管理檔案，未建立的扣10分；8.2.3（10分）抽查2011年上半年的3個(gè)手術(shù)科室，每科室1名主治醫(yī)師、1名住院總

25、醫(yī)師手術(shù)清單，對(duì)照醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)目錄和手術(shù)醫(yī)師管理檔案，發(fā)現(xiàn)越級(jí)手術(shù)的，每例扣3分。（五）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。（200分）9.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。（20分）9.1（3分）成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機(jī)構(gòu)并有工作記錄。（任何一項(xiàng)不符合不得分）9.2（5分）有分級(jí)管理文件及檢查記錄，分級(jí)目錄是否按照云衛(wèi)發(fā)20091164號(hào)及云衛(wèi)發(fā)201055號(hào)文件執(zhí)行。（任何一項(xiàng)不符合不得分）9.3（4分）是否有越級(jí)使用情況。門診藥房不得配發(fā)特殊使用級(jí)別抗菌藥物，抽查呼吸科或內(nèi)科2名使用特殊管理級(jí)別的抗菌藥物的住院患者有無越級(jí)使用情況（任何一項(xiàng)不符合不得分）。9.

26、4（8分）院長與科室主任簽訂責(zé)任目標(biāo)，責(zé)任目標(biāo)指標(biāo)分解合理，任何一項(xiàng)不符合不得分。10.抗菌藥物臨床應(yīng)用處方權(quán)管理情況（對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)，考核合格授予相應(yīng)級(jí)別處方權(quán)）。（5分）10.1（3分）培訓(xùn)人數(shù)超過醫(yī)務(wù)人員總數(shù)90%，簽到記錄完整，未培訓(xùn)人員有記錄。（任何一項(xiàng)不符合不得分）10.2（2分）統(tǒng)一組織考核，考核合格授予相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)。（任何一項(xiàng)不符合不得分）11. 加強(qiáng)抗菌藥物購用管理，落實(shí)抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度。（60分）11.1（20分）限定抗菌藥物品種，三級(jí)醫(yī)院不超過50種，二級(jí)醫(yī)院不超過35種。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物三級(jí)醫(yī)院口服劑型不超過5

27、個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)；二級(jí)醫(yī)院口服劑型不超過3個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過5個(gè)品規(guī)。碳青霉烯類抗菌藥物三級(jí)醫(yī)院注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)、二級(jí)醫(yī)院注射劑型不超過1個(gè)品規(guī)。氟喹諾酮類抗菌藥物三級(jí)醫(yī)院口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)；二級(jí)醫(yī)院口服劑型和注射劑型各不超過2個(gè)品規(guī)。深部抗真菌類抗菌藥物三級(jí)醫(yī)院不超過5個(gè)品規(guī)；二級(jí)醫(yī)院不超過2個(gè)品規(guī)。任何一項(xiàng)不符合不得分。11.2（5分）目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購使用管理不符合規(guī)范不得分。11.3（10分）落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度。對(duì)日?？咕幬镉昧縿?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的異常增量的抗菌藥物、或抗菌藥物處方金額排序前幾位的醫(yī)生等，有處方或病歷醫(yī)囑的抗菌藥物用藥合理性的專項(xiàng)

28、點(diǎn)評(píng)，并形成點(diǎn)評(píng)報(bào)告。無報(bào)告不得分。11.4（15分）抽查2011年9月某日門診全部處方，計(jì)算門診處方抗菌藥物使用率，超過20%扣7.5分；抽查住院患者抗菌藥物使用率，超過60%扣7.5分。11.5（10分）醫(yī)務(wù)部門至少每月一次有對(duì)合理使用抗菌藥物做得較差的醫(yī)師和科室的全院通報(bào)、績效考核干預(yù)、取消抗菌藥物處方權(quán)等措施記錄。沒有實(shí)施通報(bào)或采取措施的不得分。12.執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、2011年云南省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案文件情況。提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。（90分）12.1（20分）按比例抽取2011年5月1日9月30日期間清潔手術(shù)（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、心臟、腎臟、

29、顱腦）預(yù)防使用抗菌藥物情況（三級(jí)醫(yī)院抽50例，二級(jí)醫(yī)院抽30例）。抗菌藥物預(yù)防性使用使用率小于等于30%得20分；31%至40%得10分；41%至50%得5分；大于50%不得分。12.2 （10分）介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物比例。抽取2011年5月1日9月30日期間冠狀動(dòng)脈造影病歷（三級(jí)醫(yī)院20例，二級(jí)醫(yī)院10例），有預(yù)防使用抗菌藥物的不得分。（注：要審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展心血管介入診療技術(shù)的資質(zhì)，未取得資質(zhì)擅自開展或者無資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)此項(xiàng)不得分。未開展冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)此項(xiàng)分值加到12.1。）12.3 （15分）清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（按照衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有

30、關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求）。統(tǒng)計(jì)來源為以上抽查的70份病歷，大于等于90%得15分；71%至89%得10分；51%至70%得6分；小于50%不得分。12.4 （10分）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率。合理率=（清潔手術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥病例數(shù)/同期清潔手術(shù)抽樣病例數(shù)）×100%。統(tǒng)計(jì)來源為以上抽查的70份病歷，大于等于90%得10分；71%至89%得6分；51%至70%得2分；小于50%不得分。12.5 （10分）清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和38號(hào)文件要求，清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物一般不超

31、過24小時(shí)）。統(tǒng)計(jì)來源為以上抽查的70份病歷，大于等于90%得8分；71%至89%得4分；51%至70%得2分；小于50%不得分。12.6 （5分）清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況（按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和38號(hào)文件要求）。統(tǒng)計(jì)來源為以上抽查的70份病歷，有聯(lián)合用藥的不得分。12.7（17分）住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制情況（統(tǒng)計(jì)計(jì)算方法見2011年云南省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案）。統(tǒng)計(jì)來源為2011年5月1日9月30日期間住院抗菌藥物消耗數(shù)據(jù)、出院人數(shù)、平均住院日，小于等于40DDD/100人/天得17分；小于等于50DDD/100人/天得12分；小于等于60DDD/100

32、人/天得5分；大于60DDD/100人/天不得分。12.8（3分）抗菌藥物治療性使用，微生物標(biāo)本送檢率不低于30%，低于10%不得分，間于兩者間扣2分。13.推行臨床藥師制。（25分）13.1有效建立臨床藥師制，有相應(yīng)數(shù)量的臨床藥師，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)，有完整的工作記錄。（15分）13.1.1 （5分）按照衛(wèi)生部關(guān)于臨床藥師制的相關(guān)要求配備相應(yīng)數(shù)量的臨床藥師，在臨床相關(guān)的工作時(shí)間達(dá)80以上。專職臨床藥師數(shù)量每少1人扣2分，不能做到專職每人扣2分；13.1.2（5分）抽查2名臨床藥師，要求提供證據(jù)證明其按照要求參加臨床藥物治療工作，有工作記錄等。不符合要求，每人扣2分。有臨床

33、藥師參與臨床會(huì)診記錄。查會(huì)診記錄，未參與者此項(xiàng)不得分。13.1.3 （5分）臨床藥師為臨床合理用藥提供信息支持和住院患者教育，有工作記錄。不符合要求，每項(xiàng)扣2分。13.2 （10分）為門診患者提供合理用藥咨詢服務(wù)，門診設(shè)有藥物咨詢室或咨詢窗口，有工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施，其工作得到患者認(rèn)可。不符合要求，扣10分。（六）加強(qiáng)護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。（130分）14.貫徹落實(shí)護(hù)士條例，實(shí)施護(hù)理管理工作。（40分）14.1（4分）根據(jù)醫(yī)院功能，建立完善的護(hù)理管理組織體系并有明確的職責(zé)分工，未建立組織體系的或工作職責(zé)不明確的，扣4分；抽查2位護(hù)理部工作人員對(duì)醫(yī)院護(hù)理管理組織體

34、系建設(shè)和職責(zé)分工的掌握情況，不掌握或掌握不清，扣1分/人；14.2（4分）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期召開會(huì)議，研究和協(xié)調(diào)解決護(hù)理工作方面的問題，檢查2011年以來的院長辦公會(huì)會(huì)議記錄，沒有相應(yīng)會(huì)議記錄的，扣4分；抽查2名醫(yī)院管理人員對(duì)醫(yī)院采取措施解決護(hù)理工作方面問題的情況，不知曉的，扣2分/人;14.3（3分）醫(yī)院有護(hù)理工作發(fā)展的規(guī)劃和年度工作計(jì)劃,抽查近3年的護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，無發(fā)展規(guī)劃或工作計(jì)劃，扣2分；抽查2位護(hù)理部工作人員對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃情況的掌握情況，不掌握或掌握不清，扣1分/人；14.4（3分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個(gè)病房的護(hù)理規(guī)章制度，各類疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)

35、操作規(guī)程及臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的建立和完善情況，未建立相應(yīng)規(guī)章制度、操作規(guī)程和服務(wù)規(guī)范的，發(fā)現(xiàn)1處扣2分；規(guī)章制度、操作規(guī)程和服務(wù)規(guī)范不完善的，發(fā)現(xiàn)1處扣1分；14.5（3分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個(gè)病房，護(hù)士長1人，護(hù)士2人對(duì)護(hù)士崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、核心制度（查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班交接班制度）等掌握情況，不掌握或掌握不清，扣2分/人；14.6（6分）護(hù)理部能夠按照臨床護(hù)理工作量對(duì)全院臨床科室護(hù)士進(jìn)行合理配置和調(diào)配。護(hù)士持證上崗；臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)95%。檢查方法：查看全院護(hù)士分布情況一覽表，并實(shí)際抽查2個(gè)病房。全院病房護(hù)士與實(shí)際病床總數(shù)比低于0.4：1，ICU 實(shí)際床位與護(hù)士比未

36、達(dá)到1：2.5-3，不符合一項(xiàng)扣6分。14.貫徹落實(shí)護(hù)士條例，實(shí)施護(hù)理管理工作。（40分）14.7（6分）抽查2011年3月1日-8月31日的醫(yī)院護(hù)士工資、獎(jiǎng)金情況一覽表，未實(shí)現(xiàn)護(hù)士薪酬分配合理和實(shí)現(xiàn)同工同酬的，扣3分；績效分配向臨床一線護(hù)理人員傾斜，提高護(hù)士待遇。醫(yī)院制定護(hù)理人員績效考核方案，績效分配能體現(xiàn)護(hù)士的工作質(zhì)量和工作效率，績效考核制度完善、考核指標(biāo)量化。設(shè)護(hù)理專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，由護(hù)理部統(tǒng)一管理，用于護(hù)士培訓(xùn)、進(jìn)修、獎(jiǎng)懲等。不達(dá)標(biāo)一項(xiàng)扣1分。14.8（4分）制定并實(shí)施護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士的培訓(xùn)情況。檢查近3年的護(hù)士在職培訓(xùn)工作計(jì)劃，沒有培訓(xùn)工作計(jì)劃，扣2分；抽查醫(yī)院5

37、名護(hù)士對(duì)醫(yī)院護(hù)士在職培訓(xùn)的了解情況，不了解或了解不清，扣1分/人；14.9（4分）醫(yī)院定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，對(duì)患者的投訴進(jìn)行調(diào)查處理。抽查2011年3月1日-8月31日期間患者調(diào)查問卷和醫(yī)院對(duì)患者投訴的調(diào)查處理記錄，未定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，扣4分；開展了患者滿意度調(diào)查，但沒有針對(duì)患者投訴的調(diào)查和處理或沒有進(jìn)行相應(yīng)記錄的，每發(fā)現(xiàn)1處，扣2分；14.10（3分）有護(hù)理不良事件報(bào)告制度,并進(jìn)行分析和改進(jìn)。抽查醫(yī)院護(hù)理不良事件記錄，無記錄，扣3分；有記錄但沒有相應(yīng)分析和改進(jìn)措施的，每發(fā)現(xiàn)1處，扣1分。15.病房實(shí)施護(hù)士對(duì)患者的責(zé)任制護(hù)理，責(zé)任護(hù)士履行護(hù)理職責(zé)，對(duì)患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。

38、（60分）15.1（5分）根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并向患者和社會(huì)公示。無細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，扣5分；抽查醫(yī)院門診，內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2個(gè)病房護(hù)理分級(jí)的公示情況，發(fā)現(xiàn)1處未公示，扣2分；15.2（10分）病房實(shí)行責(zé)任護(hù)士或責(zé)任小組包干負(fù)責(zé)一定數(shù)量患者的責(zé)任制分工方式，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)，為患者提供包括生活護(hù)理、病情觀察、用藥、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)在內(nèi)的全面、全程的護(hù)理服務(wù)。抽查內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2個(gè)病房，病房護(hù)士長、護(hù)士各1人對(duì)責(zé)任制分工方式的掌握情況，不掌握或掌握不清，每人扣2分；15.3 （6分）病房護(hù)士長能夠根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)情況、病情、護(hù)理難度、技

39、術(shù)要求等要素對(duì)護(hù)士進(jìn)行合理分工，合理排班。抽查2011年3月1日-8月31日內(nèi)科、外科系統(tǒng)各1個(gè)病房的護(hù)士排班表，存在值班人數(shù)與實(shí)際工作量不吻合等不合理現(xiàn)象，每發(fā)現(xiàn)1處，扣6分；15.4(5分)患者的護(hù)理級(jí)別與病情、自理能力相符。對(duì)照病歷和護(hù)理記錄，實(shí)地檢查內(nèi)科、外科系統(tǒng)各1個(gè)病房的1名患者，護(hù)理級(jí)別與病情、自理能力不相符，每發(fā)現(xiàn)1處或未落實(shí)一項(xiàng)扣2分；15.病房實(shí)施護(hù)士對(duì)患者的責(zé)任制護(hù)理，責(zé)任護(hù)士履行護(hù)理職責(zé)，對(duì)患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。（60分）15.5（10分）落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理。根據(jù)級(jí)別護(hù)理和患者的自理能力，由護(hù)士提供（給予、協(xié)助、指導(dǎo)）患者所需的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。責(zé)任護(hù)士

40、掌握所負(fù)責(zé)患者的病情、觀察重點(diǎn)、治療要點(diǎn)、飲食和營養(yǎng)狀況、身體的自理能力等情況，并能夠與主管醫(yī)師相配合。對(duì)照病歷，抽查內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2個(gè)病房，病房責(zé)任護(hù)士各2人對(duì)所負(fù)責(zé)患者情況的掌握程度，不掌握或掌握不清，每人每項(xiàng)扣2分；15.6(5分) 簡化護(hù)理文書，護(hù)理記錄做到客觀、簡明、易懂、省時(shí)。表格式護(hù)理文件科學(xué)、簡明、易懂，根據(jù)患者病情需要記錄，突出重點(diǎn)內(nèi)容，每名護(hù)士每班用于護(hù)理文件書寫的時(shí)間少于半小時(shí)。護(hù)理文件種類與衛(wèi)生行政部門審核備案目錄一致。查看兩個(gè)科室，不達(dá)標(biāo)一項(xiàng)扣12分。15.7（8分）臨床護(hù)理服務(wù)充分體現(xiàn)?？铺厣S富服務(wù)內(nèi)涵，?？谱o(hù)理操作規(guī)范，護(hù)理技術(shù)操作合格，護(hù)士掌握?？谱o(hù)理常規(guī)

41、,并落實(shí)到位，將基礎(chǔ)護(hù)理與專科護(hù)理有機(jī)結(jié)合，保障患者安全，體現(xiàn)人文關(guān)懷。未做到一項(xiàng)扣2分；15.8（6分）保障患者安全的制度和措施的落實(shí)情況，包括防范跌倒、壓瘡、管路護(hù)理等。抽查內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2個(gè)病房的保障患者安全制度和措施的落實(shí)情況，無響應(yīng)落實(shí)措施，每發(fā)現(xiàn)1處，扣2分；藥品規(guī)范管理：高危藥品有明確標(biāo)識(shí)；急救藥品符合相關(guān)規(guī)定，毒麻藥品規(guī)范管理。抽查內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2個(gè)病房，不符合規(guī)范的，每一項(xiàng)扣1分。15.9（5分）了解患者對(duì)護(hù)理工作的反映。檢查方法:下病房征求患者意見或召開康復(fù)期患者座談會(huì)，患者有投訴、意見情況屬實(shí)的扣5分。16.加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的護(hù)理。主要檢查ICU和急診搶救、留觀室。

42、（20分） 16.1（4分）有ICU護(hù)理管理相關(guān)工作制度、ICU疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣1分；16.2（8分）護(hù)士能夠熟練掌握常見危重癥的護(hù)理和監(jiān)護(hù)技術(shù)，掌握并實(shí)施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的措施，能夠與患者進(jìn)行溝通及心理護(hù)理。抽查4名護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)患者的護(hù)理情況和常用技術(shù)、醫(yī)院感染控制措施的掌握情況，每發(fā)現(xiàn)1位不合格，扣3分；16.3（4分）急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態(tài)，每發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣4分；16.4（4分）急診留觀室,護(hù)士能夠規(guī)范地實(shí)施對(duì)患者的安全管理、病情觀察和治療等工作。檢查方法：抽查2名急診留觀室護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理情況，每發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣1分。17.

43、醫(yī)院對(duì)臨床一線的支持系統(tǒng)。（10分）17.1（4分）護(hù)理員嚴(yán)格按照規(guī)章制度履行崗位職責(zé)。建立完善的護(hù)理員管理制度，嚴(yán)格限定崗位職責(zé)。護(hù)理員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，協(xié)助護(hù)士從事非技術(shù)性照顧患者工作。護(hù)理員不得單獨(dú)護(hù)理患者，特別是重癥患者和新生兒的生活護(hù)理，不得從事護(hù)理技術(shù)工作。不合格扣4分。17.2（4分）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心能夠?yàn)椴》刻峁┫率障滤头?wù),不合格扣4分；17.3（2分）病房使用的口服藥品、靜脈用藥由醫(yī)院統(tǒng)一配送，每發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣2分。（七）認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。（130分）18.建立醫(yī)院感染管理組織，并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)

44、構(gòu)，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制與管理工作符合醫(yī)院感染管理辦法的要求。（40分）18.1（4分）查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院實(shí)際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度（如：醫(yī)院的制度、手術(shù)室、新生兒室、內(nèi)鏡室、血透室和消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理制度或消毒隔離制度），不合格扣5分。 18.2（4分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確，未設(shè)立，扣6分；配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人），差一人扣1分。18.3（5分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，無計(jì)劃或總結(jié)，扣2分；工作會(huì)議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，1

45、處不符合要求，扣2分；是否成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，是否每半年開會(huì)一次，查記錄不合格扣2分。18.4（8分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（感染病例監(jiān)測(cè)、消毒藥械備案、手術(shù)器械、消毒設(shè)施設(shè)備監(jiān)測(cè)）并根據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施，未開展1項(xiàng)扣1分；醫(yī)院感染的報(bào)告應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求，不合格，扣1分；現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)考核2名工作人員（醫(yī)生護(hù)士各1名）MRSA的控制措施，其中包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報(bào)告、消毒措施、接觸隔離措施、手衛(wèi)生措施等，未達(dá)到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求，每發(fā)現(xiàn)1處，扣1分；18.5（3分）醫(yī)院感染情況（2分）、耐藥菌感染情況（1分）應(yīng)當(dāng)及時(shí)與有關(guān)部門溝通、反饋,不合格扣相應(yīng)分值（有紙質(zhì)

46、記錄）；18.6（4分）檢查醫(yī)院在過去3年時(shí)間內(nèi)，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報(bào)告與處置總結(jié)，無相應(yīng)記錄，扣4分（如無相關(guān)記錄，請(qǐng)檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報(bào)告與處置能力）。18.7（4分）抽查2011年3月1日至8月31日醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)，不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣2分。18.8（8分）建立監(jiān)測(cè)耐藥性、定期發(fā)布耐藥情況、耐藥預(yù)警機(jī)制。醫(yī)院開展耐藥性監(jiān)測(cè)（3分）、每年至少發(fā)布一次耐藥情況（2分）、建立耐藥預(yù)警機(jī)制（3分），一項(xiàng)不符合扣相應(yīng)分值。19.手術(shù)器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范。

47、（15分）19.1（8分）現(xiàn)場(chǎng)抽查手術(shù)器械包4件（包括骨科包、剖宮包、膽囊包、人流包），觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識(shí)等是否合格，不符合要求，每個(gè)扣1分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個(gè)扣1分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不合格每個(gè)扣1分。19.2（4分）抽查腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡滅菌包1個(gè)，仔細(xì)查看鏡子的關(guān)節(jié)部位有無污垢，1處不合格，扣2分；未開展不得分。19.3（3分）一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用及處理是否符合要求，重點(diǎn)查看縫針、縫線、一次性刀片等的單個(gè)最小包裝，查看說明書，1處不合格，扣1分；20.內(nèi)鏡（胃鏡及腸鏡）清洗消毒符合規(guī)范。（15分）20.1（8

48、分）胃鏡及腸鏡設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)符合內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范要求，1處不合格，扣2分；現(xiàn)場(chǎng)查看手工清洗消毒流程，不符合要求，扣2分；檢查活檢鉗滅菌，不合格扣2分；20.2（4分）現(xiàn)場(chǎng)查看清洗消毒人員的防護(hù)用品與使用方法，1處不正確，扣2分；20.3（3分）查閱有內(nèi)鏡清洗消毒登記本，無登記本扣2分；雖有登記本，但記錄不規(guī)范，1處扣1分。21.新生兒病房及其重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院感染管理，環(huán)境整潔、基本設(shè)施設(shè)備及人員滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。（30分）21.1（2分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，扣2分；21.2（2分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控

49、制要求，不符合扣2分；21.3（4分）病房應(yīng)當(dāng)設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域；沐浴用具及衣物消毒，配奶無菌操作規(guī)程符合要求，抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗與消毒，一項(xiàng)不合格扣1分；21.4（3分）每床面積（不少于3平方米）、床間距（不小于1米）、NICU每張床位面積（不少于一般新生兒床位的2倍）是否符合要求，1項(xiàng)不符合扣1分；21.5（2分）應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的探視制度，限制探視人數(shù)，不合格扣2分；21.6（2分）有專門的高危新生兒搶救區(qū)域（1分），并有保護(hù)性隔離措施（床間距、診療用品、消毒措施、防護(hù)用品），一項(xiàng)不合格扣1分；21.7（4分）有隔離制度，對(duì)需要隔離的新生兒按照有關(guān)規(guī)定采取相

50、應(yīng)的隔離措施?，F(xiàn)場(chǎng)或舉例查看1個(gè)新生兒腹瀉隔離案例（制度、床間距、診療用品、消毒措施、防護(hù)用品），1處不合格扣1分；21.8（3分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求（詳細(xì)記錄新生兒病房的病床數(shù)和醫(yī)護(hù)人員的具體人數(shù)），不合格扣3分。21.9（4分）有合適的手衛(wèi)生設(shè)施包括病房入口處有洗手設(shè)施，不合格扣2分；現(xiàn)場(chǎng)觀察3名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分；21.10（4分）有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，沒有相應(yīng)記錄和改進(jìn)措施，每發(fā)現(xiàn)1處扣2分；了解近3年來醫(yī)院內(nèi)新生兒感染情況。22.重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院感染管理，器械用品的使用管理情況，對(duì)特殊感染病人的感染控制措施等符

51、合要求。（30分）22.1（2分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，扣2分；22.2（2分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，不符合扣2分；22.3（3分）抽查呼吸機(jī)的使用管理：呼吸機(jī)濕化裝置及管路的清洗消毒（有消毒記錄、無污垢、干燥保存，無菌水濕化液），每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣1分；22.4（4分）抽查1名醫(yī)生（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）、1名護(hù)士對(duì)（血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染）控制措施的了解情況，不掌握扣2分/人，掌握不清扣1分/人；22.5（4分）檢查上季度耐藥菌感染情況；抽查發(fā)熱、發(fā)熱或者多重耐藥菌感染病人1例的消毒隔離情況，如現(xiàn)場(chǎng)無感染病人，

52、隨機(jī)考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求（隔離標(biāo)識(shí)、床間距、診療用品、消毒措施、防護(hù)用品），不符合1例（1人）扣2分；22.6（3分）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)當(dāng)穿隔離衣并遵循有關(guān)規(guī)定，先查查看，不符合要求扣2分；22.7（3分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，不符合扣3分；22.8（3分）醫(yī)療廢物的分類收集、集中處置，不合格扣3分；22.9（4分）應(yīng)當(dāng)具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，不合格扣2分；現(xiàn)場(chǎng)抽查2名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分；22.10（2分）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，一項(xiàng)不合格扣1分。

53、（八）加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室管理和生物安全與質(zhì)量控制。（100分）23.貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科（室）的管理。23.1（10分）臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。臨床科室實(shí)驗(yàn)室無統(tǒng)一的質(zhì)量和安全管理制度扣10分；臨床實(shí)驗(yàn)室間開展重復(fù)檢驗(yàn)項(xiàng)目1項(xiàng)扣2分（抽查10份病歷）；檢驗(yàn)項(xiàng)目無標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程扣5分。23.2（10分）開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作。有無室內(nèi)質(zhì)控程序及執(zhí)行情況、定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)控的總誤差是否符合CLA88要求、對(duì)失控原因分析是否及時(shí)及處理措施是否恰當(dāng)、質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)管理是否良好、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人對(duì)室內(nèi)質(zhì)控有無定期檢查，

54、上述各項(xiàng)一處不合格扣2分。23.3（10分）室間質(zhì)評(píng)工作。開展的項(xiàng)目是否按規(guī)定均參加了衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)；室間質(zhì)評(píng)檢測(cè)結(jié)果的檢查，不合格項(xiàng)目能否及時(shí)尋找原因并采取措施；室間質(zhì)評(píng)合格率（總PT80或符合率80）及證明文件，上述各項(xiàng)一處不合格扣2分。23.4 （10分）建立安全管理責(zé)任制，單位法人是實(shí)驗(yàn)室安全第一責(zé)任人，并授權(quán)主管領(lǐng)導(dǎo)及實(shí)驗(yàn)室主任具體負(fù)責(zé)，有具體的職能部門主管單位安全管理工作；設(shè)有安全委員會(huì)，職責(zé)明確，委員會(huì)成員是由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、實(shí)驗(yàn)室管理者、感染控制人員、實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員、醫(yī)學(xué)顧問等相關(guān)人員組成，上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣2分。23.5 （10分）建立生物安全管理制度

55、，包括：實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入及培訓(xùn)制度；感染性材料管理制度；員工健康管理及免疫接種制度；生物安全工作自查制度；實(shí)驗(yàn)室資料檔案管理制度；生物安全管理及實(shí)驗(yàn)人員的培訓(xùn)和考核制度；意外事件處理與報(bào)告制度；實(shí)驗(yàn)室安全保衛(wèi)制度，缺少1項(xiàng)制度扣2分。23.6 （5分）建立并維持風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制程序，并持續(xù)進(jìn)行危險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和實(shí)施必要的控制措施（必要時(shí)還要進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估分析），風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告應(yīng)得到所在單位生物安全委員會(huì)的批準(zhǔn),上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣3分。23.7 （5分）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果配備個(gè)人防護(hù)裝備和用品，并有適量儲(chǔ)備（如手套、防護(hù)服、實(shí)驗(yàn)用鞋、口罩、帽子等），防火和生物安全設(shè)備的配備應(yīng)符合實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的生物安全需要，重點(diǎn)部位應(yīng)根據(jù)應(yīng)急需要儲(chǔ)備適當(dāng)?shù)膽?yīng)急物品，上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣3分。23.8 （10分）臨床微生物實(shí)驗(yàn)室建設(shè)。人員（4分）：應(yīng)有相對(duì)固定人員（2分），人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，具有培訓(xùn)合格證（2分），不符合扣相應(yīng)分值。設(shè)備（4分）：二級(jí)醫(yī)院應(yīng)具備生物安全柜、培養(yǎng)箱、冰箱、顯微鏡、高壓蒸氣滅菌器等，三級(jí)醫(yī)院在上述基礎(chǔ)上配備全自動(dòng)微生物血培養(yǎng)儀、全自動(dòng)微生物鑒定儀、藥敏分析儀等，應(yīng)具有耐藥監(jiān)測(cè)能力感染性材料管理制度，缺一項(xiàng)扣1分。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有嚴(yán)格分區(qū)（2分），包括清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，分區(qū)不明不得分。23.9加強(qiáng)對(duì)病