醫(yī)院評審護理組

1、三甲綜合醫(yī)院評審護理組三級綜合醫(yī)院評審臺賬任務(wù)分工分組醫(yī)院評審標準實施細則任務(wù)分解（章、節(jié)、條、款）備注護理組5.1.4.55.2.1.2.C級： 條B級: 條A級: 條條款評審標準支撐材料檢查結(jié)果完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。醫(yī)務(wù)部負總責【C】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。（醫(yī)務(wù)部、護理部）2.有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負責。（醫(yī)務(wù)部、護理部）3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。（醫(yī)務(wù)部、護理部、門診部）4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。醫(yī)務(wù)部（護理部、

2、）1. 留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及流程（有流程圖）；2.部門間協(xié)調(diào)機制；3.便民措施（實地查看）；4. 科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程（有流程圖），處理預(yù)案?！綛】符合“C”，并1.有對員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。（護理部、醫(yī)務(wù)部）2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（護理部、醫(yī)務(wù)部 ）1.服務(wù)流程培訓(xùn)與再培訓(xùn)制度與記錄；2.督查工作記錄?！続】符合“B”，并持續(xù)改進服務(wù)流程有成效。（護理部、醫(yī)務(wù)部）督導(dǎo)改進記錄（實例說明）對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等

3、）管理。醫(yī)務(wù)部、門診部負總責【C】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。（護理部、門診部、醫(yī)務(wù)部）患者身份識別制度【B】符合“C”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。（醫(yī)務(wù)部、護理部、門診部、醫(yī)?？疲┎“腹芾碇贫润w現(xiàn)【A】符合“B”，并對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。（信息科、護理部、門診部、醫(yī)務(wù)部）改進記錄并實時修訂、公布、執(zhí)行患者身份識別制度，有待信息系統(tǒng)支持。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身

4、份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）醫(yī)務(wù)部負總責【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。（護理部、醫(yī)務(wù)部等部門）2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。（護理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責。（護理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）1.2查對制度與流程.3.現(xiàn)場提問、查看【B】符合“C”，并1.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（醫(yī)務(wù)部、護理部、

5、門診部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。（護理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）自查記錄；督導(dǎo)改進記錄完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。醫(yī)務(wù)部負總責【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。（護理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。（護理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的

6、方法和核對流程。（護理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。（護理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）1.轉(zhuǎn)科患者交接登記制度和流程；2.3.4.見患者身份識別制度?！綛】符合“C”，并1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記。（護理部）2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（護理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）1.轉(zhuǎn)科交接登記；2.監(jiān)管記錄。【A】符合“B”，并重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。（護理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）轉(zhuǎn)科交接登記，自查記錄；督導(dǎo)改進記錄。使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病

7、房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。護理部負總責 【C】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。（護理部、門診部醫(yī)務(wù)部）2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。（護理部、醫(yī)務(wù)部）患者“腕帶”身份識別管理辦法（規(guī)定）【B】符合“C”，并1. 對急診搶救室和留觀的患者，住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。（護理部、醫(yī)務(wù)部、急診科）2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（護理部 門診部 醫(yī)務(wù)部）

8、1.患者“腕帶”身份識別管理辦法（規(guī)定）2. 監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。（護理部、門診部）2.使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。（護理部、門診部、信息科）1. 督導(dǎo)改進記錄2.現(xiàn)場查看（未達標）對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。護理部負總責【C】1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。（護理部、門診部、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)部）2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。（護理部、醫(yī)務(wù)部）3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記

9、錄。（護理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。（總務(wù)科）5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。（護理部、總務(wù)科、門診部、醫(yī)務(wù)部）6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。（護理部、總務(wù)科、門診部、醫(yī)務(wù)部）1.防止患者墜床與跌倒等意外事件管理制度（體現(xiàn)多部門協(xié)作）；2.患者跌倒、墜床風險評估表（記錄）；3.病歷資料；現(xiàn)場詢問；4.現(xiàn)場查看；5.現(xiàn)場查看；6.提問。【B】符合“C”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)

10、據(jù)收集和分析。（護理部）2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率90%。（護理部）監(jiān)管記錄（墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析）；現(xiàn)場查看病歷資料【A】符合“B”，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率100%。（護理部）同B級有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程。護理部負總責【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。見“防止患者墜床與跌倒等意外事件管理制度”，預(yù)案、流程【B】符合“C”，并患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率95%。現(xiàn)場提問【A】符合“B”，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全?；颊叩埂?/p>

11、床等意外事件的總結(jié)分析報告或“管理制度”修訂（版次）。有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。護理部負總責【C】1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率90%。1.壓瘡風險評估與報告制度、工作流程2. 壓瘡診療與護理規(guī)范3. 高危患者壓瘡風險評估記錄【B】符合“C”，并1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。1. 監(jiān)管記錄2.案例分析記錄【A】符合“B”，并1.持續(xù)改進有成效。2.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率100%。督導(dǎo)改進記錄；壓瘡評估表（病歷資料）。落實預(yù)防壓瘡的護理措施。

12、護理部負總責【C】1.有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護理人員掌握操作規(guī)范。1.預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范2.現(xiàn)場提問并查看【B】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并落實預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。不良事件上報登記；實地查看4.15.3.3護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤。 護理部負責，藥學(xué)部協(xié)助【C】1.經(jīng)過資格認定及相關(guān)培訓(xùn)的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。（護理部、藥學(xué)部聯(lián)合）2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3.有防范給藥差錯的措施，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名

13、稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進行核對與檢查，并簽字確認。4.護士在給藥前后應(yīng)當觀察患者用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。（醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部）1.培訓(xùn)記錄；3.實地查看；5.關(guān)于住院患者使用自帶藥品規(guī)定【B】符合“C”，并1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。2.護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。現(xiàn)場查看【A】符合“B”，并有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進。自查記錄有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理

14、。護理部負總責【C】1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。（人力資源部，護理部）1.醫(yī)院護理組織架構(gòu)圖；護理管理目標(見護理年度工作計劃)；會議記錄；2. 各層次護理管理崗位人員一覽表及職責【B】符合“C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。（人力資源部，護理部）護理管理人員考核方案（包含崗位職責落實和管理目標實現(xiàn)情況）；考核記錄【A】符合“B”，并護理管理體系有效運行。護理（季度、半年、年度）工作總結(jié)（院科兩級）醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。護理部負總

15、責【C】1.有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。1.護理發(fā)展五年規(guī)劃；護理工作年計劃；醫(yī)院發(fā)展總體規(guī)劃；2.現(xiàn)場訪談、提問【B】符合“C”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。落實中長期規(guī)劃的保障措施，相關(guān)資料；護理工作總結(jié)?！続】符合“B”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。規(guī)劃及計劃落實情況的分析報告（可于年度總結(jié)中體現(xiàn)）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系。護

16、理部負總責【C】有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理。護理垂直管理體系工作方案（架構(gòu)圖）【B】符合“C”，并三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系完善，有效運行。見C級；見院、科、病區(qū)各種工作記錄?！続】符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。護理工作多科室多部門聯(lián)席會議制度及會議記錄按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。護理部負總責【C】1.按照護士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。2.依法執(zhí)行護理人員準入管理。1.相關(guān)制度2.護理人員職業(yè)資格準入制度；護士執(zhí)業(yè)證書（或復(fù)印件）【B】符合“C”，并主管部門對護士條例執(zhí)行及制

17、度落實情況的監(jiān)督檢查監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。督導(dǎo)改進記錄實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。實施護理人員分級管理，落實崗位責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。護理部負總責【C】1.實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責。2.護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案。1.護理人員分層級管理制度；護理崗位職責2.現(xiàn)場查看；現(xiàn)場提問3. 護理人員分級管理檔案【B】符合“C”，并1.護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2.科室能定期

18、自查、分析、整改。3.主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。1.護理工作規(guī)范；監(jiān)管記錄2.科室質(zhì)量與安全活動記錄3.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效。分級管理落實情況分析改進記錄（可并入督導(dǎo)改進記錄）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。 護理部負總責【C】1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。 2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責。1.全院護理管理目標；各項護理標準；2.現(xiàn)場查看，提問【B】符合“C”，并1.科護士長負責落實本科護理管理目標并按標準

19、實施護理管理。2.主管部門對科室護理管理目標、護理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施。1.科室護理管理目標實施方案；護理工作記錄；2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。督導(dǎo)改進記錄落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。護理部負總責【C】1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。1.護理常規(guī)和操作規(guī)范不同版次；2.各項核心制度；制度與職責培訓(xùn)考核記錄；3.現(xiàn)場提問，查看【B】符合“C”，并1.護理

20、單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2.主管部門履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。1.科室質(zhì)量與安全活動記錄；2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并按照臨床護理實踐指南，完善護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。臨床護理實踐指南；護理常規(guī)、操作規(guī)程核心制度修訂版次。督導(dǎo)改進記錄護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。護理部負總責【C】1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2.護理人員掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。1. 專科護理常規(guī)；2.現(xiàn)場提問、查看；培訓(xùn)記錄。【B】符合“C”，并在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期

21、補充、修改與完善。?？谱o理常規(guī)修訂版次【A】符合“B”，并1.?？谱o理落實好。2.對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護理常規(guī)補充和完善。1現(xiàn)場查看，護理記錄，監(jiān)管記錄；2.新項目、新技術(shù)的?？谱o理常規(guī)【B】符合“C”，并1.相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?，F(xiàn)場查看，提問【A】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。修訂后制度的追蹤與評價（督導(dǎo)改進記錄）能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。護理部負總責【C】1.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2.修訂后的文件，有試行修改批準培訓(xùn)執(zhí)

22、行的程序。并有修訂標識。1.修訂制度、職責、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序；2. 試行修改批準培訓(xùn)執(zhí)行相關(guān)記錄，修訂標識?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?，F(xiàn)場查看，提問【A】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。修訂后制度的追蹤與評價（督導(dǎo)改進記錄）定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。人力資源部、護理部負總責【C】1.有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。2.護理人員掌握相關(guān)護理管理制度。1.護理管理制度培訓(xùn)計劃；培訓(xùn)記錄2.現(xiàn)場提問【B】符合“C”，并主管部門對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促。監(jiān)管記錄【A】符合“B”

23、，并對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。培訓(xùn)效果追蹤與評價（督導(dǎo)改進記錄）有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。護理部、人力資源部負總責【C】1.有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。1.護理人員管理規(guī)定，崗位職責，工作標準；2.提問。【B】符合“C”，并1.各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責和工作標準的要求。2.主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。（護理部、財務(wù)科）1.各護理崗位工作人員一覽表；2.績效考核方案，考核記錄?！続】符合“B

24、”，并對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。督導(dǎo)改進記錄5.2.1.2.對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核。護理部、人力資源部負總責【C】1.有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。1. 護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，資質(zhì)審核表（記錄）；2.現(xiàn)場提問?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1.見資質(zhì)審核表；2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并對護理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。護理人員資質(zhì)審核總結(jié)分析記錄（督導(dǎo)改進記錄）有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則。護理部、人力資源部

25、負總責【C】1.按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。2.護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。3.每位護士平均負責病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。1.護理人力資源配置原則，護理人員一覽表；2.護理人員分層次管理制度，能級考核記錄及能級確認；3.科室護理人員一覽表、排班表，床位數(shù)，病歷資料，現(xiàn)場查看?！綛】符合“C”，并每位護理人員平均負責病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。同C級【A】符合“B”，并能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。督導(dǎo)改進記錄有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。護理部、人力資

26、源部負總責【C】1.各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。1.護理人力資源緊急調(diào)配規(guī)定及方案，調(diào)配記錄（院科兩級）；2.護理人力資源調(diào)配流程（流程圖），提問?！綛】符合“C”，并1.有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。 2.對儲備人員有培訓(xùn)、考核。1.護理儲備庫人員名單，相關(guān)資料，調(diào)配記錄；2.培訓(xùn)考核記錄【A】符合“B”，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。演練記錄（院科兩級）對護理人力資源實行彈性調(diào)配。護理部負總責【C】1.有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。2.有保障實施彈性人力

27、資源調(diào)配的實施方案和實施效果。1. 2.彈性護理人員調(diào)配方案，調(diào)配記錄?！綛】符合“C”，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配。見C級及相關(guān)科室規(guī)定和記錄。【A】符合“B”，并護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。調(diào)配后效果評價記錄。落實?？谱o理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o理人才。護理部負總責【C】1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員。2.有開展?？谱o理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱等要求，有本院?？谱o理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃。1.培訓(xùn)方案（培養(yǎng)計劃），培訓(xùn)記錄，?？谱o理人員名單，相關(guān)資質(zhì)

28、證明。2.相關(guān)師資資料、設(shè)備設(shè)施。3. ?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱，見1【B】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制。1.見C級1，實例（ICU、手術(shù)室、急診、腫瘤、糖尿?。?；2.培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制；?？谱o士培訓(xùn)效果的追蹤和評價記錄?！続】符合“B”，并1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護理人員培訓(xùn)基地。2.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓(xùn)工作，效果良好。根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。護理部負總責【C】1.依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2.護理人員掌握分級護理的內(nèi)

29、容。3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。1.綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則;分級護理制度；2.現(xiàn)場提問； 3.實地查看、病歷資料。【B】符合“C”，并1.科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2.主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。1.科室質(zhì)量與安全管理記錄；護理質(zhì)量評價標準； 2. 監(jiān)管記錄。【A】符合“B”，并對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。督導(dǎo)改進記錄；（護理質(zhì)量追溯機制）。依據(jù)護士條例、護士守則、綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

30、落實到位。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（） 護理部負總責【C】1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。2.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。3.有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護理人員知曉率100%。1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案；2.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)人員、設(shè)備后勤保障服務(wù)制度；見護理人員績效考核制度；星級護士考評資料；3.見1；培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場提問?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。2.定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。3.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升

31、、評優(yōu)等相結(jié)合。4.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率50%。1.各病房優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案；2.工休座談會記錄及醫(yī)護人員征求意見記錄（體現(xiàn)整改措施）；3.見考評制度；績效考核方案及考評記錄、績效考核記錄；4.提供相關(guān)科室名單及數(shù)據(jù)?！続】符合“B”，并 1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100%。2.患者與醫(yī)護人員滿意度高。1.效果分析、相關(guān)科室名單及數(shù)據(jù)；2.滿意度調(diào)查。臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（）護理部負總責【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護

32、理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。2.依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。1.整體護理工作實施方案；2.個案病歷護理資料；現(xiàn)場提問、查看?！綛】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。1.見C級2；2.科室質(zhì)量與安全活動記錄；3.監(jiān)管記錄。【A】符合“B”，并對各科室落實

33、情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進。督導(dǎo)改進記錄。有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能 。護理部負總責【C】1.護理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2.護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。1. 2.培訓(xùn)記錄（考核記錄）；3.見危重患者護理記錄單；4.見1.2?！綛】符合“C”，并1.由具備上述技術(shù)能力的護理人員對危重患

34、者實施護理。 2.主管部門有護理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機制。1.排班表；實地檢查詢問；病歷資料；2. 護理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練考核評價機制?！続】符合“B”，并根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作。督導(dǎo)改進記錄有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。護理部負總責【C】1.有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3.護理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1.危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2. 危重患者風險評估、安全護理制度。3.現(xiàn)場提問，知曉率?！綛】符合“C”，并1.密切觀察

35、危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2.根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。1.病歷資料；2.科室質(zhì)控活動記錄（體現(xiàn)質(zhì)量指標）；實地查看；3.監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標，持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。督導(dǎo)改進記錄（指標管理與改進）遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。護理部負總責【C】1.有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。2.對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。1圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與

36、處置流程2.手術(shù)前后宣教記錄；實地查看。【B】符合“C”，并1.執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2.主管部門定期開展圍手術(shù)期護理評價，改進相關(guān)工作。1.病歷資料，現(xiàn)場查看；2.監(jiān)管記錄。【A】符合“B”，并落實圍手術(shù)期護理工作，效果良好。督導(dǎo)改進記錄。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。護理部負總責【C】1.有醫(yī)囑核對與處理流程。2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.

37、護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。1.見醫(yī)囑管理制度與流程；2. 查對制度，核對記錄；3. 觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.現(xiàn)場提問?！綛】符合“C”，并主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并有監(jiān)督與評價機制。有分析、改進措施，相關(guān)記錄完整。監(jiān)督評價機制；督導(dǎo)改進記錄。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。護理部、醫(yī)務(wù)部、輸血科負總責【C】1.在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤。2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。1.輸

38、血核對記錄2.輸血記錄；3.輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程?！綛】符合“C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（護理部、醫(yī)務(wù)部、輸血科）臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！続】符合“B”，并對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價記錄有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。護理部、醫(yī)學(xué)裝備部負總責【C】1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。1.保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程；相關(guān)記錄；2.實地查看?！綛】符合“C”，并1護理人員按照使用制度

39、與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。1.實地查看、操作；2.意外情況的處理預(yù)案；現(xiàn)場提問?！続】符合“B”，并1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。督導(dǎo)改進記錄。為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。護理部負總責【C】1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護理人員使用。2.護理人員知曉主要內(nèi)容。3.通過多種方式將上述內(nèi)容提供給患者。1.健康教育資料（健康處方、專業(yè)指導(dǎo)材料等）；2.現(xiàn)場提問；3.現(xiàn)場訪談。

40、【B】符合“C”，并1.對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3.對指導(dǎo)效果進行分析評價，有記錄。1.健康教育資料（修訂標示）；2.現(xiàn)場訪談；3.質(zhì)量與安全活動記錄?！続】符合“B”，并指導(dǎo)效果良好。督導(dǎo)改進記錄。按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。護理部負總責【C】1.有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。2.護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字。3.護理人員知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范。1. 有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。2.護理記錄；3.提問?！綛】符合“C”，并主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄。監(jiān)管記錄。【A】符合“B”，并對

41、護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進。督導(dǎo)改進記錄。建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。護理部負總責【C】1.有定期護理查房、病例討論制度。2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。1.護理查房、病例討論制度；2.護理會診制度?！綛】符合“C”，并1.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2.明確護理會診人員的資質(zhì)要求。1. 護理查房、病例討論及護理會診記錄；2.見“護理會診制度”?！続】符合“B”，并落實有成效，促進護理工作持續(xù)改進。督導(dǎo)改進記錄有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。護理部負總責【C】1

42、.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責明確。2.有年度護理質(zhì)量工作計劃。1.護理質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖，職責；2. 年度護理質(zhì)量工作計劃【B】符合“C”，并1.護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2.護理質(zhì)量工作計劃落實到位。3.設(shè)專職人員負責護理質(zhì)量管理，有考核記錄。1.會議記錄；2.病歷資料，監(jiān)管記錄等；3.見C級1，監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。督導(dǎo)改進記錄。有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。護理部負總責【C】1實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護理人員主動報告的激勵機制。2.有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。 3. 有多種途徑便于護理人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。1.護理安全（不良）事件報告制度