中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南

1、中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南定義定義 多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（相關(guān)器官或組織損傷（ROTI）。常見(jiàn)臨床表）。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等?，F(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多發(fā)性骨髓瘤最常見(jiàn)的癥狀是貧血、腎功多發(fā)性骨髓瘤最常見(jiàn)的癥狀是貧血、腎功能不全、感染或骨破壞相關(guān)的癥狀。常見(jiàn)有：能不全、感染或骨破壞相關(guān)的癥狀。常見(jiàn)有：

2、1.骨骼癥狀：骨骼癥狀：骨痛，局部腫塊，病理性骨折，骨痛，局部腫塊，病理性骨折，可合并截癱?？珊喜⒔匕c。2.免疫力下降：免疫力下降：反復(fù)細(xì)菌性肺炎和反復(fù)細(xì)菌性肺炎和/或尿路感染，或尿路感染，敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見(jiàn)。敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見(jiàn)。3.貧血：貧血：正細(xì)胞正色素性貧血；少數(shù)合并白細(xì)正細(xì)胞正色素性貧血；少數(shù)合并白細(xì)胞減少和胞減少和/或血小板減少。或血小板減少。 4.高鈣血癥：高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識(shí)模糊、多尿或有嘔吐、乏力、意識(shí)模糊、多尿或便秘等癥狀。便秘等癥狀。5.腎功能損害：腎功能損害：輕鏈管型腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭輕鏈管型腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的最常見(jiàn)原因。的最常見(jiàn)原因

3、。6.高粘滯綜合征：高粘滯綜合征：可有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴，可有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴，可突然發(fā)生意識(shí)障礙、手指麻木、冠狀動(dòng)脈供血可突然發(fā)生意識(shí)障礙、手指麻木、冠狀動(dòng)脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。此外，部分患者的不足、慢性心力衰竭等癥狀。此外，部分患者的M成分為冷球蛋白，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)雷諾成分為冷球蛋白，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象?，F(xiàn)象。7.其他：其他：有淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，有淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，腮腺腫大，心臟擴(kuò)大，腹瀉或便秘，肝、脾腫大腮腺腫大，心臟擴(kuò)大，腹瀉或便秘，肝、脾腫大及外周神經(jīng)病等；晚期患者還可有出血傾向。及外周神經(jīng)病等；晚期患者還可有出血傾向。

4、MM診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 主要標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)： 骨髓漿細(xì)胞增多（骨髓漿細(xì)胞增多（30%）或活檢有漿細(xì)胞瘤）或活檢有漿細(xì)胞瘤 (2)M蛋白增多：血清蛋白增多：血清IgG35g/L或或IgA20g/L或或IgD2.0g/L或或IgE2.0g/L或或IgM15g/L尿輕鏈尿輕鏈1g/24h2. 次要標(biāo)準(zhǔn)：次要標(biāo)準(zhǔn)： 骨髓漿細(xì)胞增多（骨髓漿細(xì)胞增多（1030%） M成分存在但水平低于上述水平成分存在但水平低于上述水平 溶骨性病變?nèi)芄切圆∽兒秃?或廣泛骨質(zhì)疏松或廣泛骨質(zhì)疏松 正常免疫球蛋白降低：正常免疫球蛋白降低：IgG6g/L，IgA1g/L，IgM0.5g/L滿足以下之一即可診斷：滿足以下之一即可

5、診斷：2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)中的第次要標(biāo)準(zhǔn)中的第1、2條第條第3條或第條或第4條條MM診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)最低診斷標(biāo)準(zhǔn) 骨髓惡性漿細(xì)胞骨髓惡性漿細(xì)胞10%或雖或雖2.8 mmol/L11.5mg/dL腎功能損害腎功能損害血肌酐血肌酐176.8mol/L2mg/dL貧血貧血血紅蛋白血紅蛋白100g/L或低于正常值或低于正常值20g/L以上以上骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞溶骨性損害或骨質(zhì)疏松伴有壓縮溶骨性損害或骨質(zhì)疏松伴有壓縮性骨折性骨折其他其他有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、反復(fù)細(xì)菌感染（反復(fù)細(xì)菌感染（2次次/年）年）有

6、癥狀有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。的診斷標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)任何出現(xiàn)任何ROTI。無(wú)癥狀無(wú)癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。的診斷標(biāo)準(zhǔn)。沒(méi)有任何沒(méi)有任何ROTI的癥狀與體征。的癥狀與體征。分型分型依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為以下八型：以下八型：IgG型、型、IgA型、型、IgD型、型、IgM型、型、IgE型、型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據(jù)輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據(jù)輕鏈類型分為輕鏈類型分為、型。型。分期分期Durie-Salmon分期體系以及國(guó)際分期體系分期體系以及國(guó)際分期體系(ISS)均可均可用。用。ISS分期體系

7、分期體系分期分期 ISS分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)I 2-MG3.5mg/L，白蛋白，白蛋白35g/LII 不符合不符合I和和III期的所有患者期的所有患者III 2-MG5.5mg/LDurieDurie-Salmon-Salmon分期體系分期體系 分期分期DurieDurie-Salmon-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)I I血紅蛋白血紅蛋白l00g/Ll00g/L血清鈣水平血清鈣水平3.0mmol/L12mg/dL骨骼骨骼X X線：骨骼結(jié)構(gòu)正常或孤立性骨漿細(xì)胞瘤線：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬铝⑿怨菨{細(xì)胞瘤血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低IgGIgG50g/L50g/LIgAIgA30g/L30g/

8、L本周氏蛋白本周氏蛋白4g/24h4g/24h瘤細(xì)胞數(shù)瘤細(xì)胞數(shù) 0.6x100.6x101212/m/m2 2體表面積體表面積IIII不符合不符合I I和和IIIIII期的所有患者期的所有患者瘤細(xì)胞數(shù)瘤細(xì)胞數(shù) 0.6-0.6-1.2x101.2x101212/m/m2 2體表面積體表面積IIIIII血紅蛋白血紅蛋白85g/L血清鈣血清鈣3.0mmol/L12mg/dL血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率非常高血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率非常高IgG70g/LIgA50g/L本周氏蛋白本周氏蛋白12g/24h骨骼檢查中溶骨病損大于三處骨骼檢查中溶骨病損大于三處瘤細(xì)胞數(shù)瘤細(xì)胞數(shù) 1.2x101.2x101212/

9、m/m2 2體表面積體表面積亞型亞型標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)A A腎功能正常（血清肌酐水平腎功能正常（血清肌酐水平 176.8 176.8mol/L2mg/dL/L2mg/dL）B B腎功能異常（血清肌酐水平腎功能異常（血清肌酐水平 176.8 176.8mol/L 2mg/dLL 2mg/dL）鑒別診斷鑒別診斷與下列病癥鑒別：與下列病癥鑒別：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多（反應(yīng)性漿細(xì)胞增多（RP）原發(fā)性巨球蛋白血癥（原發(fā)性巨球蛋白血癥（WM）轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變其他可以出現(xiàn)其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾病蛋白的疾病 意義未明的單克隆丙種球蛋白病意義未明的單克隆丙種球蛋白病(MGUS) 輕鏈淀粉樣變性輕鏈淀粉樣

10、變性 孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外） 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 慢性淋巴細(xì)胞白血病。慢性淋巴細(xì)胞白血病。 1、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥（、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥（reactive plasmacytosis）存在原發(fā)?。喝缏匝装Y、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、存在原發(fā)?。喝缏匝装Y、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等；肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等；漿細(xì)胞漿細(xì)胞30%且無(wú)形態(tài)異常；且無(wú)形態(tài)異常；免疫表型：反應(yīng)性漿細(xì)胞的免疫表型為免疫表型：反應(yīng)性漿細(xì)胞的免疫表型為CD38+CD56-，而而MM則為則為CD38+CD56+；M蛋白鑒定：無(wú)單克隆免疫球蛋白或其片段；蛋白鑒定：無(wú)單克隆免疫球蛋白或其片

11、段；細(xì)胞化學(xué)染色：漿細(xì)胞酸性磷酸酶以及細(xì)胞化學(xué)染色：漿細(xì)胞酸性磷酸酶以及5核苷酸酶反核苷酸酶反應(yīng)多為陰性或弱陽(yáng)性，應(yīng)多為陰性或弱陽(yáng)性，MM患者均為陽(yáng)性；患者均為陽(yáng)性；IgH基因克隆性重排陰性?；蚩寺⌒灾嘏抨幮浴?2、原發(fā)性巨球蛋白血癥（、原發(fā)性巨球蛋白血癥（Waldenstrms macroglobulinemia，WM）血中血中IgM型免疫球蛋白呈單克隆性增高，同時(shí)其他免疫型免疫球蛋白呈單克隆性增高，同時(shí)其他免疫球蛋白正?；蜉p度受抑制。球蛋白正?；蜉p度受抑制。影像學(xué)：影像學(xué)：X線攝片較少見(jiàn)骨質(zhì)疏松，溶骨性病變極為罕線攝片較少見(jiàn)骨質(zhì)疏松，溶骨性病變極為罕見(jiàn)。見(jiàn)。漿細(xì)胞形態(tài)：骨髓中以淋巴細(xì)胞及

12、漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞多漿細(xì)胞形態(tài)：骨髓中以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞多見(jiàn)。淋巴結(jié)、肝、脾活檢提示是彌漫性分化好的或漿樣淋見(jiàn)。淋巴結(jié)、肝、脾活檢提示是彌漫性分化好的或漿樣淋巴細(xì)胞性淋巴瘤。巴細(xì)胞性淋巴瘤。免疫表型免疫表型 ：多為：多為IgM+,IgD-, CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD10-及及CD23-。 3、轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變、轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變骨痛以靜止及夜間明顯；骨痛以靜止及夜間明顯；血清堿性磷酸酶常升高；血清堿性磷酸酶常升高；多伴有成骨表現(xiàn)，在溶骨缺損周圍有骨密多伴有成骨表現(xiàn)，在溶骨缺損周圍有骨密度增加；度增加；骨髓涂片或活檢可見(jiàn)成堆癌細(xì)胞；骨髓涂片或活檢可

13、見(jiàn)成堆癌細(xì)胞；多數(shù)患者可查見(jiàn)原發(fā)灶，但部分患者可找多數(shù)患者可查見(jiàn)原發(fā)灶，但部分患者可找不到原發(fā)灶。不到原發(fā)灶。 4、意義未明的單克隆丙種球蛋白病、意義未明的單克隆丙種球蛋白病(monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列三項(xiàng)）診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列三項(xiàng)）血中血中M蛋白蛋白30g/L；骨髓克隆性漿細(xì)胞骨髓克隆性漿細(xì)胞10%；沒(méi)有沒(méi)有ROTI、沒(méi)有其他、沒(méi)有其他B細(xì)胞增殖性疾患或細(xì)胞增殖性疾患或輕鏈相關(guān)的淀粉樣變性以及其他輕鏈、重鏈或輕鏈相關(guān)的淀粉樣變性以及其他輕鏈、重鏈或是免疫球蛋白相關(guān)的組織損傷。是免疫球蛋白相關(guān)

14、的組織損傷。 5、孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）、孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列三項(xiàng)）診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列三項(xiàng)）活檢證實(shí)為單個(gè)部位的單克隆性漿細(xì)胞瘤，活檢證實(shí)為單個(gè)部位的單克隆性漿細(xì)胞瘤，X線、線、MRI和和/或或FDG PET檢查證實(shí)除原發(fā)灶外無(wú)檢查證實(shí)除原發(fā)灶外無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，血清和陽(yáng)性結(jié)果，血清和/或尿或尿M蛋白水平較低；蛋白水平較低；多部位骨髓穿刺涂片或骨活檢漿細(xì)胞數(shù)正常，多部位骨髓穿刺涂片或骨活檢漿細(xì)胞數(shù)正常，標(biāo)本經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)或標(biāo)本經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)或PCR檢測(cè)無(wú)克隆性增生證檢測(cè)無(wú)克隆性增生證據(jù)；據(jù)；無(wú)骨髓瘤相關(guān)性臟器功能損害等。無(wú)骨髓瘤相關(guān)性臟器功能損害等。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主

15、要參考了主要參考了EMBT和國(guó)際統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)，和國(guó)際統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)，分為分為10類：類：sCR, CR, nCR, VGPR, PR, MR, NC, PD, CR后復(fù)發(fā)后復(fù)發(fā), 平臺(tái)期平臺(tái)期1、完全緩解（、完全緩解（CR）必須符合以下所有條件：必須符合以下所有條件：血清和尿血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性；蛋白免疫固定電泳均為陰性；軟組織漿細(xì)胞瘤消失；軟組織漿細(xì)胞瘤消失；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加；骨髓漿細(xì)胞骨髓漿細(xì)胞5（如對(duì)不分泌型骨髓瘤，（如對(duì)不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔需至少二次至少間隔6周或以上骨髓檢查，周或以上骨髓檢查，其漿細(xì)胞均其漿細(xì)胞均

16、5）。）。 2、嚴(yán)格意義的完全緩解（、嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）在在CR的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞。組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞。3、接近完全緩解（、接近完全緩解（nCR）除免疫固定電泳陽(yáng)性以外，其它各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到除免疫固定電泳陽(yáng)性以外，其它各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到CR標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)。4、非常好的部分緩解（、非常好的部分緩解（VGPR）血血M蛋白下降蛋白下降90和尿輕鏈和尿輕鏈100mg/24h但又未達(dá)到但又未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。5、部分緩解（、部分緩解（PR）必須符合以下所有條件：必須符合以下所有條件：

17、血清血清M蛋白下降蛋白下降50（對(duì)不分泌型骨髓瘤，（對(duì)不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細(xì)胞下降要求骨髓漿細(xì)胞下降50）；）；24h尿輕鏈下降尿輕鏈下降90或小于或小于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小軟組織漿細(xì)胞瘤縮小50；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加。溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加。6、微小緩解（、微小緩解（MR）必須符合以下所有條件：必須符合以下所有條件：血清血清M蛋白水平下降蛋白水平下降2549（不分泌型骨髓（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細(xì)胞下降瘤的骨髓中漿細(xì)胞下降2549）；）；24h尿輕鏈下降尿輕鏈下降5089但大于但大于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小軟組織漿細(xì)胞瘤縮小2549；

18、溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加。溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加。7、無(wú)變化（、無(wú)變化（NC）介于微小緩解和疾病進(jìn)展之間。介于微小緩解和疾病進(jìn)展之間。8、平臺(tái)期、平臺(tái)期無(wú)進(jìn)行性骨髓瘤相關(guān)性器官或功能損害的證無(wú)進(jìn)行性骨髓瘤相關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以及據(jù)以及M蛋白和蛋白和24h尿輕鏈分泌水平變化尿輕鏈分泌水平變化基線水平的基線水平的25和和/或絕對(duì)值增加或絕對(duì)值增加5g/L；24h尿輕鏈分泌增加尿輕鏈分泌增加基線水平的基線水平的25和和/或絕對(duì)值增加或絕對(duì)值增加200mg；骨髓漿細(xì)胞比例增加骨髓漿細(xì)胞比例增加基線水平的基線水平的25，絕對(duì)值增加，絕對(duì)值增加10；原有的溶骨損害或軟組織漿細(xì)胞瘤體積較

19、前增大；原有的溶骨損害或軟組織漿細(xì)胞瘤體積較前增大；出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤；出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤；出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L或或11.5mg/dL）。）。 10、CR后復(fù)發(fā)后復(fù)發(fā)在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況：況：血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)M蛋白；蛋白；骨髓漿細(xì)胞比例骨髓漿細(xì)胞比例5；出現(xiàn)新的溶骨性病變；出現(xiàn)新的溶骨性病變；軟組織漿細(xì)胞瘤；軟組織漿細(xì)胞瘤；不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的

20、血清不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣鈣2.8mmol/L）。）。多發(fā)性骨髓瘤統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)的定義多發(fā)性骨髓瘤統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)的定義無(wú)疾病進(jìn)展生存無(wú)疾病進(jìn)展生存(Progression-free survival，PFS)：從治療開始至疾病進(jìn)展或死亡從治療開始至疾病進(jìn)展或死亡的時(shí)間。的時(shí)間。無(wú)事件生存無(wú)事件生存(Event-free survival，EFS)：2006年國(guó)際骨髓瘤工作小組不推薦將年國(guó)際骨髓瘤工作小組不推薦將EFS作為一個(gè)常作為一個(gè)常規(guī)研究終點(diǎn)，因?yàn)椴煌R床研究對(duì)規(guī)研究終點(diǎn)，因?yàn)椴煌R床研究對(duì)“事件事件”的定義不的定義不同，可能會(huì)引起混淆。同，可能會(huì)引起混淆。疾病進(jìn)展時(shí)間疾病進(jìn)

21、展時(shí)間(Time to progression，TTP)：指開始治療至疾病進(jìn)展的時(shí)間，如果病人在指開始治療至疾病進(jìn)展的時(shí)間，如果病人在PD前死亡，并且死亡原因非前死亡，并且死亡原因非PD而是其他的原因，此而是其他的原因，此時(shí)時(shí)TTP應(yīng)作為截尾數(shù)據(jù)處理。這個(gè)指標(biāo)有助于評(píng)估療應(yīng)作為截尾數(shù)據(jù)處理。這個(gè)指標(biāo)有助于評(píng)估療效受益的持續(xù)時(shí)間。效受益的持續(xù)時(shí)間。無(wú)疾病生存無(wú)疾病生存(Disease-free survival，DFS)：適用于完全緩解的病人。指從達(dá)到完全緩解開始到復(fù)適用于完全緩解的病人。指從達(dá)到完全緩解開始到復(fù)發(fā)的時(shí)間。（該指標(biāo)目前而言對(duì)骨髓瘤評(píng)價(jià)療效價(jià)值發(fā)的時(shí)間。（該指標(biāo)目前而言對(duì)骨髓瘤評(píng)價(jià)

22、療效價(jià)值不大）不大）緩解持續(xù)時(shí)間緩解持續(xù)時(shí)間(Duration of response，DOR)：適用于至少達(dá)到部分緩解的病人。指從達(dá)到適用于至少達(dá)到部分緩解的病人。指從達(dá)到PR或更佳療效（指首次觀察到療效，而非再次復(fù)查證或更佳療效（指首次觀察到療效，而非再次復(fù)查證實(shí)）起至疾病進(jìn)展的時(shí)間。如果病人并非因?yàn)榧膊∵M(jìn)實(shí)）起至疾病進(jìn)展的時(shí)間。如果病人并非因?yàn)榧膊∵M(jìn)展死亡，則應(yīng)將展死亡，則應(yīng)將DOR作為截尾數(shù)據(jù)處理。這是評(píng)估新作為截尾數(shù)據(jù)處理。這是評(píng)估新藥療效和藥療效和/或新的治療策略的一個(gè)重要的研究終點(diǎn)。建或新的治療策略的一個(gè)重要的研究終點(diǎn)。建議采用議采用D0R和和TTP作為評(píng)價(jià)療效維持時(shí)間的研究終點(diǎn)

23、。作為評(píng)價(jià)療效維持時(shí)間的研究終點(diǎn)。 總生存期總生存期 (Overall survival，OS)：為受試者為受試者從進(jìn)入臨床研究直至各種原因?qū)е碌乃劳鰹橹?。生存期從進(jìn)入臨床研究直至各種原因?qū)е碌乃劳鰹橹?。生存期是最可靠的腫瘤終點(diǎn)指標(biāo)，當(dāng)研究能充分評(píng)價(jià)生存期時(shí)，是最可靠的腫瘤終點(diǎn)指標(biāo)，當(dāng)研究能充分評(píng)價(jià)生存期時(shí)，它就是最佳的終點(diǎn)指標(biāo)。生存期的改善毫無(wú)疑問(wèn)反映臨它就是最佳的終點(diǎn)指標(biāo)。生存期的改善毫無(wú)疑問(wèn)反映臨床受益。一旦記錄有死亡時(shí)間，這個(gè)終點(diǎn)指標(biāo)是精確的床受益。一旦記錄有死亡時(shí)間，這個(gè)終點(diǎn)指標(biāo)是精確的且容易觀察。且容易觀察。 最大的優(yōu)點(diǎn)是客觀，不易產(chǎn)生測(cè)量偏差。最大的優(yōu)點(diǎn)是客觀，不易產(chǎn)生測(cè)量偏差。

24、缺點(diǎn)是觀測(cè)時(shí)間必須夠長(zhǎng)，試驗(yàn)人數(shù)必須夠多，才觀測(cè)缺點(diǎn)是觀測(cè)時(shí)間必須夠長(zhǎng)，試驗(yàn)人數(shù)必須夠多，才觀測(cè)到足夠的死亡事件，也才具有足夠的檢定力。到足夠的死亡事件，也才具有足夠的檢定力。治療失敗時(shí)間（治療失敗時(shí)間（Time to Treatment Failure ，TTF）：）：是一個(gè)復(fù)合的終點(diǎn)指標(biāo)，即隨是一個(gè)復(fù)合的終點(diǎn)指標(biāo)，即隨機(jī)選擇某個(gè)時(shí)間直到無(wú)論何種原因終止此次治療為止機(jī)選擇某個(gè)時(shí)間直到無(wú)論何種原因終止此次治療為止（包括因疾病進(jìn)展，治療毒性和死亡）。（包括因疾病進(jìn)展，治療毒性和死亡）。 治療原則治療原則1.無(wú)癥狀骨髓瘤或無(wú)癥狀骨髓瘤或D-S分期分期I期患者可以觀察，每期患者可以觀察，每3月月復(fù)查

25、復(fù)查1次。次。2.有癥狀的有癥狀的MM或沒(méi)有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器或沒(méi)有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療。官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療。3.年齡年齡65歲，適合自體干細(xì)胞移植者，避免使用烷歲，適合自體干細(xì)胞移植者，避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物?；瘎┖蛠喯趸孱愃幬?。4.適合臨床試驗(yàn)者，應(yīng)考慮進(jìn)入臨床試驗(yàn)。適合臨床試驗(yàn)者，應(yīng)考慮進(jìn)入臨床試驗(yàn)。 誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療 一般化療方案在一般化療方案在34個(gè)療程（含新藥方案可個(gè)療程（含新藥方案可提前）時(shí)需對(duì)疾病進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效達(dá)提前）時(shí)需對(duì)疾病進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效達(dá)MR以上時(shí)（達(dá)不到以上時(shí)（達(dá)不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或以上者

26、則為原發(fā)耐藥或NR，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，直至疾病轉(zhuǎn)入平臺(tái)期。直至疾病轉(zhuǎn)入平臺(tái)期。誘導(dǎo)治療期間每月復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量誘導(dǎo)治療期間每月復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及及M蛋白定量，血細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白定量，血細(xì)胞計(jì)數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測(cè)血清游離輕鏈（如無(wú)新部位的骨痛發(fā)生或薦檢測(cè)血清游離輕鏈（如無(wú)新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查X光骨骼照光骨骼照片、片、MRI、PET/CT）。）。 MM誘導(dǎo)治療年

27、齡年齡65歲、適合自體干細(xì)胞移植者歲、適合自體干細(xì)胞移植者VAD T、TD、BDPAD (萬(wàn)珂萬(wàn)珂+阿霉素阿霉素+地塞米松地塞米松) DVD(脂質(zhì)體阿霉素脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春新堿+地塞米松地塞米松)BTD（萬(wàn)珂沙利度胺地塞米松）（萬(wàn)珂沙利度胺地塞米松）誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療4療程，達(dá)到療程，達(dá)到PR或更好療效者，進(jìn)或更好療效者，進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員采集。行干細(xì)胞動(dòng)員采集。年齡年齡65歲，或不適合自體干細(xì)胞移植者歲，或不適合自體干細(xì)胞移植者血血Cr176mmol者者VAD、TD、PAD 、DVD直到獲得直到獲得PR及以上療效及以上療效血血Cr176mmol者者M(jìn)P、M2、MPV、MPT直到獲得直到獲得

28、PR及以上療效及以上療效原發(fā)耐藥原發(fā)耐藥MM患者的治療患者的治療換用未用過(guò)的新的方案，如能獲得換用未用過(guò)的新的方案，如能獲得PR及以上療及以上療效者，條件合適者盡快行自體干細(xì)胞移植；效者，條件合適者盡快行自體干細(xì)胞移植；符合臨床試驗(yàn)者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)符合臨床試驗(yàn)者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)MM復(fù)發(fā)的治療復(fù)發(fā)的治療 化療后復(fù)發(fā)化療后復(fù)發(fā)緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過(guò)的新方案；緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過(guò)的新方案；緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無(wú)效者，換用以前未用過(guò)的新方案；無(wú)效者，換用以前未用過(guò)的新方案；條件合適者進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、異

29、基因）；條件合適者進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、異基因）； 移植后復(fù)發(fā)移植后復(fù)發(fā)異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注，使用以前未異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案；使用的、含新藥的方案；自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植；的方案，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植； 維持治療維持治療 維持治療的意義不明確，維持治療時(shí)機(jī)在不進(jìn)行維持治療的意義不明確，維持治療時(shí)機(jī)在不進(jìn)行移植的患者在取得最佳療效后再鞏固移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進(jìn)行；療程后進(jìn)行；行自體造血干細(xì)胞移植后的患者在達(dá)到

30、行自體造血干細(xì)胞移植后的患者在達(dá)到VGPR及以及以上療效后進(jìn)行?？蛇x用反應(yīng)停上療效后進(jìn)行?？蛇x用反應(yīng)停50200mg/d ，qn，聯(lián)合強(qiáng)的松聯(lián)合強(qiáng)的松50mg/d,qod；干擾素；干擾素3MU, qod。維持階段如無(wú)維持階段如無(wú)ROTI的證據(jù)則第一年每的證據(jù)則第一年每3個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)，第二年每以上指標(biāo)，第二年每6個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)。個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)。 自體干細(xì)胞移植自體干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植常在有效化療后自體造血干細(xì)胞移植常在有效化療后3-4療程后療程后進(jìn)行；有可能進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的患者避免進(jìn)行；有可能進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的患者避免使用含烷化劑和亞硝基脲類藥物。使用含烷化

31、劑和亞硝基脲類藥物。第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以下療效以下療效的患者，可進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植，第二次移的患者，可進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植，第二次移植一般在第一次移植后植一般在第一次移植后6月內(nèi)進(jìn)行。月內(nèi)進(jìn)行。第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以上療效以上療效的患者，可以進(jìn)行觀察或維持治療，也可以試驗(yàn)進(jìn)的患者，可以進(jìn)行觀察或維持治療，也可以試驗(yàn)進(jìn)行二次自體干細(xì)胞移植，但病人不一定獲益。行二次自體干細(xì)胞移植，但病人不一定獲益。 異基因干細(xì)胞移植異基因干細(xì)胞移植對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者可以進(jìn)行自體對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者可以進(jìn)行自體-降低預(yù)

32、處理方降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植；降低預(yù)處理方案的異基案的異基因干細(xì)胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植一般在自體干細(xì)胞移植后半年內(nèi)進(jìn)因干細(xì)胞移植一般在自體干細(xì)胞移植后半年內(nèi)進(jìn)行。行。清髓性異基因干細(xì)胞移植移可在年輕患者中進(jìn)行，清髓性異基因干細(xì)胞移植移可在年輕患者中進(jìn)行，常用于難治復(fù)發(fā)患者。常用于難治復(fù)發(fā)患者。 骨病的治療骨病的治療使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括氯膦酸二鈉、使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來(lái)膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時(shí)帕米膦酸二鈉、唑來(lái)膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時(shí)嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能，總使用嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能，總使用時(shí)間不要超過(guò)時(shí)間不要超過(guò)2年，如在年，如在2年以后仍有活動(dòng)性骨損害，可年以后仍有活動(dòng)性骨損害，可間斷使用。帕米膦酸二鈉或唑來(lái)膦酸有引起頜骨壞死以間斷使用。帕米膦酸二鈉或唑來(lái)膦酸有引起頜骨壞死以及加重腎功能損害的可能；及加重腎功能損害的可能；