主動(dòng)脈夾層的護(hù)理

1、主動(dòng)脈夾層的護(hù)理主動(dòng)脈夾層的護(hù)理 內(nèi)五科內(nèi)五科 廖明秋廖明秋 主動(dòng)脈夾層的概述主動(dòng)脈夾層的概述 發(fā)病機(jī)制及分型發(fā)病機(jī)制及分型 主動(dòng)脈夾層的治療主動(dòng)脈夾層的治療 臨床表現(xiàn)及輔助檢查臨床表現(xiàn)及輔助檢查 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 主動(dòng)脈夾層的護(hù)理主動(dòng)脈夾層的護(hù)理主動(dòng)脈夾層的概述主動(dòng)脈夾層的概述v主動(dòng)脈夾層（主動(dòng)脈夾層（aortic dissection AD）指主動(dòng)脈壁中層撕）指主動(dòng)脈壁中層撕裂、分離，使主動(dòng)脈裂、分離，使主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫，并沿壁內(nèi)形成血腫，并沿縱向延伸。縱向延伸。AD最常發(fā)最常發(fā)生在生在50-70歲的男性，歲的男性，男女性別比約男女性別比約3:1，是，是與人類主動(dòng)脈有關(guān)的與人類主動(dòng)脈有關(guān)

2、的最常見(jiàn)的死亡原因。最常見(jiàn)的死亡原因。解剖示圖解剖示圖胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈主動(dòng)脈壁夾層形成主動(dòng)脈壁夾層形成主動(dòng)脈動(dòng)脈壁血?jiǎng)用}血主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制1主動(dòng)脈內(nèi)膜的退主動(dòng)脈內(nèi)膜的退行性變，內(nèi)膜撕行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血流進(jìn)裂后高壓血流進(jìn)入中層入中層2中層囊性壞死，中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂產(chǎn)生血腫后壓裂產(chǎn)生血腫后壓力增高導(dǎo)致內(nèi)膜力增高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂撕裂3內(nèi)膜撕裂口好發(fā)內(nèi)膜撕裂口好發(fā)于主動(dòng)脈應(yīng)力最于主動(dòng)脈應(yīng)力最強(qiáng)部位強(qiáng)部位高血壓高血壓主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)膜撕裂：內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈中層病變主動(dòng)脈中層病變?nèi)焉锶焉镏鲃?dòng)

3、脈炎主動(dòng)脈炎創(chuàng)傷創(chuàng)傷主動(dòng)脈夾層的病理主動(dòng)脈夾層的病理v主動(dòng)脈夾層早期中層囊性壞死處主動(dòng)脈夾層早期中層囊性壞死處局灶性破壞、局灶性破壞、出血出血形成血腫形成血腫逐漸將中層撕開(kāi)逐漸將中層撕開(kāi)向內(nèi)、外及向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸兩側(cè)延伸局灶性?shī)A層血腫。局灶性?shī)A層血腫。v內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動(dòng)脈關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成動(dòng)脈關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動(dòng)心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動(dòng)脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠(yuǎn)端及主動(dòng)脈的各大分支脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠(yuǎn)端及主動(dòng)脈的各大分支擴(kuò)展形成

4、廣泛的夾層。夾層遠(yuǎn)端可再次破入內(nèi)膜擴(kuò)展形成廣泛的夾層。夾層遠(yuǎn)端可再次破入內(nèi)膜與主動(dòng)脈貫通，形成雙通道主動(dòng)脈，病情可轉(zhuǎn)為與主動(dòng)脈貫通，形成雙通道主動(dòng)脈，病情可轉(zhuǎn)為相對(duì)緩解。相對(duì)緩解。主動(dòng)脈夾層的分型主動(dòng)脈夾層的分型-1v1、De Bakey 分型：分型： 是根據(jù)病變部位和擴(kuò)展是根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型范圍將本病分為三型 De Bakey I 型型 De Bakey II 型型 De Bakey III 型型I 型vDe Bakey I 型：型：內(nèi)膜破口位于升主內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈，此型最腹主動(dòng)脈，此型最為常見(jiàn)。為常見(jiàn)

5、。II 型型vDe Bakey II 型：型： 內(nèi)膜破口位于升內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓。脈或主動(dòng)脈弓。III 型型De Bakey III 型：型： 內(nèi)膜破口位于降主內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或圍累及降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈。腹主動(dòng)脈。A 型：凡升主型：凡升主動(dòng)脈受累者為動(dòng)脈受累者為A 型（包括型（包括I 型和型和II型）又稱近端型型）又稱近端型主動(dòng)脈夾層的分型主動(dòng)脈夾層的分型-2Stanford 分型分型B 型：未累及升主型：未累及升主動(dòng)脈者為動(dòng)脈者為B 型（相型（相當(dāng)于當(dāng)于DeBakeyIII型型）又稱

6、遠(yuǎn)端型）又稱遠(yuǎn)端型主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)v1、疼痛、疼痛 首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂撕裂樣樣”或或“刀割樣刀割樣”胸痛、腹部胸痛、腹部劇痛，劇痛，與急性心梗（與急性心梗（AMIAMI）時(shí)）時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同，胸痛呈進(jìn)行性加重不同，疼痛疼痛有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑。的途徑。 疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位部位 胸痛胸痛 可見(jiàn)于可見(jiàn)于、型型 腹部劇痛腹部劇痛 常見(jiàn)于常見(jiàn)于型型 v2、休克及血壓異常、休克及血壓異常 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大

7、汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。壓，起病后劇痛使血壓更增高。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)v3、心血管系統(tǒng)、心血管系統(tǒng) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，甚至心力衰竭。壓增寬，甚至心力衰竭。 脈搏改變：多見(jiàn)于頸、肱或股動(dòng)脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，脈搏改變：多見(jiàn)于頸、肱或股動(dòng)脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動(dòng)

8、脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。反映主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。 胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊。 心包摩擦音：夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。心包摩擦音：夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。 胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層沿主動(dòng)脈夾層沿?zé)o名動(dòng)脈或頸總無(wú)名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈向上擴(kuò)展動(dòng)脈向上擴(kuò)展休克休克頭暈、神智模糊、定向力障礙頭暈、神智模糊、定向力障礙失語(yǔ)、嗜睡、昏厥、昏迷或?qū)κдZ(yǔ)、嗜睡、昏厥、昏迷或?qū)?cè)偏癱、腿反射減弱或消失側(cè)偏癱、腿

9、反射減弱或消失病理反射（病理反射（+）、同側(cè)失明、）、同側(cè)失明、眼底檢查呈現(xiàn)視網(wǎng)膜蒼白等眼底檢查呈現(xiàn)視網(wǎng)膜蒼白等腦或脊髓急性供血不足腦或脊髓急性供血不足v4、神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)v5、壓迫癥狀、壓迫癥狀壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹脹、壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹脹、 腹瀉、黑糞等癥狀；腹瀉、黑糞等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner）綜合征：）綜合征：患側(cè)眼 球內(nèi)陷、瞳孔縮小、上瞼下垂、血管擴(kuò)張及面頸部無(wú)汗為特征的一組交感神經(jīng)麻痹癥候群 ；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔

10、靜脈致上腔靜脈綜合征：壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征：患者出現(xiàn)急性或亞急性呼吸困難和面頸腫脹。檢查可見(jiàn)面頸、上肢和胸部淤血，水腫，進(jìn)而發(fā)展為缺氧和顱內(nèi)壓增高 ；累及腎動(dòng)脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。累及腎動(dòng)脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。輔助檢查輔助檢查院前急救院前急救v 原則原則 迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛及對(duì)癥處理，保護(hù)受累的靶器官，降低病死率。v 措施措施 （1）備好硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾和美多心安等急救藥物及氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、氣管插管、喉鏡等急救設(shè)備； （2）監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，建立靜脈留置套管針，患者取頭高腳低位或平臥位，把頭偏向一側(cè)，以

11、免嘔吐物吸入呼吸道而引起窒息； （3）靜脈給予鎮(zhèn)靜止痛劑及降壓藥物。主動(dòng)脈夾層的治療原則主動(dòng)脈夾層的治療原則v1、內(nèi)科保守治療： 減慢心率、鎮(zhèn)靜止痛、控制血壓v較理想的藥物為 受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物：使心率維持在6080次/min(口服美托洛爾美托洛爾) 鎮(zhèn)靜止痛 控制高血壓的藥物 硝普鈉 鎮(zhèn)靜劑 通便藥 對(duì)癥、支持治療主動(dòng)脈夾層的治療原則主動(dòng)脈夾層的治療原則v2. 外科手術(shù)治療 根部替換、人工血管移植、血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療 根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主 動(dòng)脈替換 升主動(dòng)脈替換： Wheat術(shù) 弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunk

12、 胸主動(dòng)脈替換： 腹主動(dòng)脈替換： 胸、腹主動(dòng)脈替換： 全替換主動(dòng)脈替換： 主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開(kāi)窗術(shù)：介入術(shù)后護(hù)理介入術(shù)后護(hù)理v 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，特別是血壓、心率、血氧飽和度、尿量等。v 嚴(yán)密觀察切口滲血情況，有無(wú)血腫或淤斑。v 應(yīng)密切注意監(jiān)測(cè)患者上下肢的血壓、動(dòng)脈搏動(dòng)（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）、皮膚顏色及溫度，同時(shí)注意患者的肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及排便情況。v 術(shù)后臥床12小時(shí)，彈性繃帶壓迫腹股溝刺口6小時(shí)，穿刺側(cè)下肢保持伸直防止股動(dòng)脈或股靜脈動(dòng)穿刺點(diǎn)的血或血腫。v 多喝水主動(dòng)脈夾層的護(hù)理評(píng)估主動(dòng)脈夾層的護(hù)理評(píng)估評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度，評(píng)估血壓水平及降壓治療效果評(píng)估患者心理狀態(tài)評(píng)估患者有無(wú)壓迫癥

13、狀，如頭暈惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施v1、嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度，使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善，進(jìn)行疼痛的連續(xù)性評(píng)估；觀察有無(wú)頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等壓迫癥狀。v2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，控制血壓可維持在90120/6090mmHg，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施v3、心理護(hù)理：因劇烈的疼痛，患者易產(chǎn)生煩躁不安、精神緊張、焦慮心理，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，及時(shí)與患者溝通。v4、絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，避免過(guò)多活動(dòng)及劇烈咳嗽，進(jìn)行生活護(hù)理。主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施主

14、動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施v5、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用減慢心率，控制血壓的藥物時(shí)，應(yīng)密切觀察生命體征、心電圖、尿量及疼痛等情況。v 硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過(guò)6h應(yīng)重新配制。大劑量或使用時(shí)間長(zhǎng)時(shí)應(yīng)注意有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施v6、飲食要求：以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和低鹽低脂的食物。v7、排泄護(hù)理：保持大便通暢，減少便秘，必要時(shí)給予通便藥物，以減少因排便用力致血壓驟升，導(dǎo)致的夾層的破裂。主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施v8、皮膚護(hù)理：定時(shí)協(xié)助患者床上翻身，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少患者自己用力，以免加重病情?？射伔廊殳彋鈮|床，用軟墊保護(hù)受壓部位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。v9、保證搶救藥品及物品處于功能位，發(fā)生病情變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥處置。主動(dòng)脈夾層患者的健康教育（出院指導(dǎo)）主動(dòng)脈夾層患者的健康教育（出院指導(dǎo)）v 指導(dǎo)患者出院后