北醫(yī)李睿醫(yī)考結直腸癌篩查鋸齒狀病變的重要性

1、隨著近些年人們生活水平的提高，結直腸癌（CRC）的發(fā)病率逐年上升且逐漸年輕化，其發(fā)病率目前居惡性腫瘤的第 4 位。關于 CRC 的癌變機制，目前公認有 3 種途徑，即腺瘤-癌、denovo 癌、鋸齒狀腺瘤癌變途徑，后者的基本過程為增生性息肉-鋸齒狀腺瘤-腺癌。鋸齒狀病變是一種以隱窩上皮呈現鋸齒狀外觀為特征的癌前病變，通常位于近端結腸，外形隱蔽，普通內鏡下很難發(fā)現，因此有研究認為發(fā)生在結腸鏡篩查后的 CRC 可能是由漏檢和未處理的鋸齒狀病變發(fā)展而來，且結腸鏡對于右半結腸的篩查并非像左半結腸那樣有效。 而鋸齒狀腺瘤癌變約占 CRC 的 20%30%，為此來自牛津大學的 James 博士就鋸齒狀病變

2、的檢出率、切除、病理、監(jiān)測等方面進行了系統(tǒng)綜述，文章發(fā)表在近期的 Gut 雜志上。關于息肉的專業(yè)術語目前結直腸息肉以及平坦型病變主要有兩種分類，根據病理可以分為高度或低度異型增生；也可分為管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤。另一種是鋸齒狀分類：WHO 將其分為增生性息肉 ( HP）、無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA /SSP）及傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（TSA）3 類。WHO 認為 SSA 和 SSP 是同義詞且可相互轉化，但本綜述中建議摒棄 SSA 這一說法，保留 SSP，SSA 含有腺瘤一詞，然而與傳統(tǒng)腺瘤相比較，絕大多數的 SSA沒有異型增生成分，因此 SSP 這一術語更有助于區(qū)分無異型增生和腺瘤。下表為結直腸傳統(tǒng)

3、腺瘤和鋸齒狀息肉的主要特征。表 1 傳統(tǒng)腺瘤與鋸齒狀息肉的特征CRC 的分子發(fā)病機制一般癌癥都有一單獨的分子形成途徑，然而 CRC 有 3 種途徑。最常見的是染色體不穩(wěn)定（CIN）途徑，即 CIN 導致原癌基因及抑癌基因突變，并不斷積累后形成傳統(tǒng)腺瘤，進而通過低級別上皮內瘤變到高級別上皮內瘤變、浸潤癌，該途徑約占 CRC 的 65%70%。另一種主要分子途徑是鋸齒狀病變，此途徑與其他途徑相比可發(fā)現 CpG 島高度甲基化（CIMP），DNA 的甲基化改變，可使 CpG 島的胞嘧啶甲基化，進而抑制抑癌基因發(fā)揮作用，該途徑約占 CRC 的 20%30%。 鋸齒狀病變的病理鋸齒狀區(qū)域的病理亞組分型，至

4、今無統(tǒng)一標準。主要有爭議的病理診斷是 SSP，確認 SSP 的主要特征是在基底部隱窩中存在側向發(fā)育，在隱窩的下 1/3 有擴張，以及在隱窩底部有增生，有時有分支。部分專家建議對于在近端結腸鋸齒狀區(qū)域1 cm 的增生性病變，應按照 SSP 處理。此外，病理學家描述 SSP 時應同時指出是否有異型增生，進而進一步明確所取病理區(qū)域存在傳統(tǒng)腺瘤還是僅為 SSP。顯微解剖研究表明，異型增生區(qū)域往往證實有微衛(wèi)星不穩(wěn)定存在，提示有細胞異形的 SSP 所在區(qū)域為進展期病變，內鏡醫(yī)生應確保完整切除。TSA 相對少見，盡管 TSA 有特征性的細胞間質和隱窩結構，仍較易被誤診為傳統(tǒng)管狀腺瘤。鋸齒狀的內鏡下切除鋸齒狀

5、區(qū)域的內鏡下表現：典型的 HP 多不超過 5 mm，半球形，位于直腸、乙狀結腸處，表面沒有血管。SSP 在顏色和血管分布上與 HP 類似，但更大，分布在近端結腸，表面呈云霧狀，不規(guī)則，有黏液，邊緣模糊。圖 1 為一些鋸齒狀病變的內鏡下表現。圖 1 A 箭頭所指是典型的 NBI 下乙狀結腸 HP，可見無血管，后方均勻一致的黑點代表腺體開口；B 為 SSP，仍殘存一些黏液帽（橙色箭頭），邊緣不清晰（黃色箭頭）；C 與 B 是同一區(qū)域，為 NBI 下的圖像；D 為在 B 圖病變區(qū)域黏膜下注射含有靛胭脂的羥乙基淀粉，箭頭所指為病變邊界圖 2 E 為一 SSP 的 NBI 圖像，箭頭所指為肉眼可見邊界，

6、矩形方框內為腺管開口模糊，比起 HP，SSP 表面更不規(guī)則；F 為白光下 SSP，箭頭所指為病變區(qū)域；G 為一較大的 SSP，表面形成皺褶，黃色箭頭為病變右側邊緣，左側邊緣在該鏡像下看不到，橙色箭頭為病變沖洗后仍有黏液帽；H 為伴有細胞異型性的 SSP，黑色邊框區(qū)域內為傳統(tǒng)腺瘤，黃色邊框區(qū)域內為鋸齒狀病變推薦對近端結腸到乙狀結腸、直乙交界處結腸 5 mm 的所有息肉、直乙交界處結腸任何大小的傳統(tǒng)腺瘤均行內鏡下切除。絕大多數的直乙交界處 5 mm 的鋸齒狀息肉，是增生性息肉，不是 SSP，且直乙交界處 5 mm 的 SSP 伴有細胞異型性的極少。因此，在直乙交界處 5 mm 的鋸齒狀息肉是唯一一

7、種可以不進行內鏡切除的息肉，但是要識別此類病變需要在結腸鏡檢查過程中內鏡下實時判斷病理性質。篩查中應注意鋸齒狀息肉綜合征（SPS），若鋸齒狀病變多發(fā)，且大小和數量達到 SPS 診斷標準，診斷為 SPS，SPS 增加了 CRC 的風險，以下為2010年WHO 認定的SPS 診斷標準：近端結腸至乙狀結腸存在至少 5 個鋸齒狀息肉，且其中 2 個直徑大于 10 mm；或者分布于全結腸，數量多于 20 的任何大小的鋸齒狀息肉。結腸鏡篩查鋸齒狀息肉的患病率：近端結腸的鋸齒狀病變（主要是 HP 和 SSP）多中心報道為 1%18%，一項納入 1910 例患者的篩查發(fā)現 SSP 的患病率是 8.1%，0.6% 的患者有細胞異型增生。鋸齒狀病變的漏診率：2004 年 Harrison 報道在近端結腸增生性息肉的漏診率是 59%，在結腸鏡檢查后的 CRC 中，高甲基化癌所占比例較高，意味著鋸齒狀病變有較高的漏診率。染色內鏡對近端結腸鋸齒狀病變的檢出率是普通白光內鏡的 2 倍。增加鋸齒狀病變檢出率的方法延長退鏡時間和使用染色內鏡可增加鋸齒狀病變的檢出率，然而高質量腸道準備、使用高清或 NBI 內鏡、提前應用解痙藥、應用廣角內鏡、翻轉鏡身等并不能增加近端結腸