介入栓塞治療難治性產(chǎn)后出血的臨床分析

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上介入栓塞治療難治性產(chǎn)后出血的臨床分析摘要：目的探討難治性產(chǎn)后出血的介入栓塞治療臨床效果及應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)本院收治的41例難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦采取Sedinger技術(shù)下子宮動(dòng)脈插管、吸收性明膠海綿栓塞、胎盤植入，產(chǎn)婦在栓塞前進(jìn)行氨甲蝶呤灌注，分析其治療效果。結(jié)果41例產(chǎn)婦栓塞介入治療一次性成功率100.00%，手術(shù)時(shí)間平均（42.39±7.46）分鐘，栓塞后平均止血時(shí)間（6.38±3.22）分鐘，胎盤植入產(chǎn)婦胎盤組織平均排出時(shí)間、術(shù)后血絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）恢復(fù)正常時(shí)間平均為（5.42&#

2、177;2.23）天、（12.32±1.12）天，其他產(chǎn)婦術(shù)后血HCG恢復(fù)時(shí)間為（10.32±3.22）天，凝血功能障礙產(chǎn)婦在術(shù)后3天內(nèi)凝血功能恢復(fù)正常；術(shù)后臀部及會(huì)陰部疼痛發(fā)生率為26.31%，穿刺部位疼痛發(fā)生率為12.20%，體溫升高發(fā)生率為14.63%，單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、乏力感發(fā)生率26.83%，穿刺部位血腫發(fā)生率為4.88%。結(jié)論介入導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血能達(dá)到快速止血的目的，手術(shù)創(chuàng)傷性小，各種并發(fā)癥發(fā)生率高低不一但表現(xiàn)輕微，此治療方法是治療難治性產(chǎn)后出血的有效方法。關(guān)鍵詞：難治性產(chǎn)后出血；介入治療；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中圖分類號(hào)：R714.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：

3、A 文章編號(hào)：1008-1070（2015）01難治性產(chǎn)后出血（intractable postpartum bemorrhage，IPH）是指在胎兒娩出后24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)大量出血，經(jīng)過各種藥物保守措施治療無效，出血量超過1500ml或已經(jīng)出現(xiàn)凝血功能障礙、多器官功能衰竭，或伴有低血容量表現(xiàn)，直接威脅產(chǎn)婦生命安全1。臨床上對(duì)難治性產(chǎn)后出血的治療措施有子宮捆綁式縫合、宮腔紗布或球囊填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、盆腔介入栓塞、子宮壓迫宮腔填塞等方法2,3，如果以上方法治療失敗，則一般需要告知產(chǎn)婦進(jìn)行子宮切除。盆腔介入栓塞治療難治性產(chǎn)后出血是隨著介入技術(shù)的成功在臨床發(fā)展起來的。近年來有條件的醫(yī)院均在嘗試采取介

4、入導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性子宮出血，其結(jié)果顯示，相對(duì)于子宮捆綁式縫合、宮腔紗布或球囊填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮壓迫宮腔填塞等止血方法，其止血效果上基本接近，但介入導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短及術(shù)中出血量少的優(yōu)勢(shì)4。本院對(duì)41例難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦采用介入導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞治療，取得了成功，保留了產(chǎn)婦子宮，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1資料與方法1.1臨床資料2009年1月至2014年5月期間本院共有41例產(chǎn)婦因難治性產(chǎn)后出血進(jìn)行介入導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞治療，年齡2136歲，平均（26.84±3.44）歲，孕周3242周，本院分娩26例，外院轉(zhuǎn)入者15例；其中初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；自然分娩3

5、0例，剖宮產(chǎn)11例；妊娠期并發(fā)癥情況：妊娠期高血壓疾病11例，肝功能異常4例；出血因素：宮縮乏力22例，軟產(chǎn)道因素4例，胎盤因素7例（均為胎盤植入），凝血功能障礙8例；產(chǎn)婦在進(jìn)行介入導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞治療前14例進(jìn)行宮腔紗布或球囊填塞治療無效，軟產(chǎn)道損傷者進(jìn)行縫合仍然出血不止，藥物保守治療無效，其余產(chǎn)婦均為直接進(jìn)行介入栓塞治療；在進(jìn)行介入子宮動(dòng)脈栓塞治療前出血量15003800ml，平均出血量2300ml，出血量2000ml者14例，合并有失血性休克者12例，其中1例出血量3800ml，給予積極抗休克治療，生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行介入治療。1.2方法對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行積極糾正休克、補(bǔ)充血容量、糾正電解質(zhì)紊亂等

6、治療，凝血功能障礙者同時(shí)糾正凝血功能障礙，進(jìn)行吸氧及心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)做好以下術(shù)前準(zhǔn)備：進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)及利多卡因皮試，腹股溝及外陰、大腿上三分之一區(qū)域進(jìn)行備皮，插導(dǎo)管留置導(dǎo)管。手術(shù)過程：采用2%的利多卡因在右側(cè)腹股溝韌帶股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)位置處做局部麻醉，以Seldinger技術(shù)在選擇好的穿刺點(diǎn)進(jìn)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺術(shù)，穿刺成功后將4.05.0F cobm導(dǎo)管依次插入髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈，此時(shí)行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）進(jìn)一步觀察明確盆腔動(dòng)脈血管的解剖關(guān)系及走行，確認(rèn)無誤，在導(dǎo)管進(jìn)入子宮動(dòng)脈后將直徑為12mm的吸收性明膠海綿顆粒栓塞于

7、子宮動(dòng)脈末梢血管處，然后再取一段吸收性明膠海綿在子宮動(dòng)脈主干位置進(jìn)行栓塞，DSA監(jiān)視栓塞成功無造影劑外溢，同法對(duì)另一側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，復(fù)查造影觀察末梢血管消失，陰道內(nèi)出血停止，即可退出導(dǎo)管，對(duì)穿刺部位壓迫15分鐘后加壓包扎，在栓塞過程中如末梢血管栓塞困難可直接進(jìn)行子宮動(dòng)脈主干栓塞，如為胎膜植入產(chǎn)婦在進(jìn)行吸收性明膠海綿栓塞前先給甲氨蝶呤80mg灌注。術(shù)后送回病房，平臥1224小時(shí)，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥治療。1.3術(shù)后觀察指標(biāo)觀察手術(shù)時(shí)間、止血時(shí)間、術(shù)后出血量及體溫、凝血功能恢復(fù)情況、穿刺部位有無出血或血腫形成、術(shù)后雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、下肢溫度、觸覺及色澤變化等，胎盤植入者術(shù)后HCG下

8、降情況，宮腔組織物排出情況。手術(shù)時(shí)間指從股動(dòng)脈穿刺開始到手術(shù)結(jié)束拔除導(dǎo)管時(shí)間，止血時(shí)間指進(jìn)行動(dòng)脈栓塞開始到陰道停止活動(dòng)性出血時(shí)間。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。2結(jié)果2.1術(shù)中造影情況41例產(chǎn)婦均一次性插管成功，宮縮乏力的產(chǎn)婦造影劑呈現(xiàn)彌漫性外溢，在栓塞成功后血管邊緣變得銳利，造影劑不再出現(xiàn)外溢現(xiàn)象；胎盤植入產(chǎn)婦在胎盤植入部位造影劑表現(xiàn)為紊亂、血管豐富，濃染現(xiàn)象不明顯，在栓塞后血管紊亂情況消失。2.2栓塞治療效果介入治療41例均一次性成功，成功率100.00%，手術(shù)時(shí)間為2263分鐘，平均（42.39±7.46）分鐘，在栓塞后213分鐘內(nèi)血止，平均止血時(shí)間為（6

9、.38±3.22）分鐘，1例止血后再次出血活動(dòng)性陰道出血，配合宮腔紗布填塞治療，出血停止，未做子宮次全切或全切，術(shù)后24小時(shí)后取出填塞紗布未再出現(xiàn)活動(dòng)性出血。胎盤植入的7例產(chǎn)婦其中5例在術(shù)后7天內(nèi)胎盤自行排出，未進(jìn)行清宮處理，2例產(chǎn)婦術(shù)后無胎盤組織排出，后根據(jù)血HCG下降情況分別在術(shù)后7天、14天做清宮術(shù)，胎盤組織平均排出時(shí)間（5.42±2.23）天，胎盤植入產(chǎn)婦術(shù)后血HCG恢復(fù)正常時(shí)間平均為（12.32±1.12）天，其他栓塞產(chǎn)婦術(shù)后血HCG恢復(fù)時(shí)間為（10.32±3.22）天。8例凝血功能障礙產(chǎn)婦在術(shù)后3天內(nèi)凝血功能恢復(fù)正常。2.3不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)

10、生情況11例產(chǎn)婦均出現(xiàn)術(shù)后臀部及會(huì)陰部疼痛，發(fā)生率為26.31%，5例有穿刺部位疼痛，發(fā)生率為12.20%，疼痛程度輕重不一，4例疼痛較重的產(chǎn)婦給予止痛劑，疼痛較輕者未作任何處理，疼痛均在3天內(nèi)消失。術(shù)后出現(xiàn)體溫升高者6例，發(fā)生率為14.63%，溫度在37.139.4之間，持續(xù)時(shí)間38天，給予對(duì)癥處理體溫恢復(fù)正常。8例胎盤植入產(chǎn)婦進(jìn)行子宮動(dòng)脈氨甲喋呤灌注，術(shù)后5例有不同程度的惡性、嘔吐，給予對(duì)癥處理癥狀緩解。11例在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、乏力感，發(fā)生率為26.83%，在進(jìn)行熱敷、休息后癥狀在1周之內(nèi)好轉(zhuǎn)，均于出院時(shí)癥狀完全消失。2例產(chǎn)婦出現(xiàn)術(shù)后穿刺部位血腫，發(fā)生率為4.88%，

11、進(jìn)行血腫穿刺及加壓包扎，未再出現(xiàn)新的血腫。3討論 產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥之一，位居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位，發(fā)病率從臨床報(bào)道來看在2%10%之間2-7，引起產(chǎn)后出血的原因包括宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素及凝血功能障礙等，其中宮縮乏力最為常見。產(chǎn)后出血早期如能積極保守治療，大多數(shù)產(chǎn)婦出血均可得到控制，但是少數(shù)產(chǎn)婦在保守治療后仍然出血較多，出血量可達(dá)1500ml以上，稱為難治性產(chǎn)后出血，如不能控制出血，產(chǎn)婦往往會(huì)死亡8。對(duì)于難治性產(chǎn)后出血的治療臨床上療效較為肯定的措施包括子宮捆綁式縫合、宮腔紗布或球囊填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮壓迫宮腔填塞等，子宮動(dòng)脈栓塞介入治療被認(rèn)為具有手術(shù)時(shí)間短及術(shù)中出血量少

12、的優(yōu)勢(shì)。子宮的血供主要有卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈，各動(dòng)脈間均有側(cè)支循環(huán)分布，子宮動(dòng)脈來源于髂內(nèi)動(dòng)脈，髂內(nèi)動(dòng)脈為終末支，介入導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞治療最初是于1979年首次報(bào)道，是在髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎無效的情況下采取此方法止血成功，因而對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎無效的產(chǎn)婦也是適用的，隨之介入技術(shù)在臨床上的快速發(fā)展，介入栓塞治療難治性產(chǎn)后出血成為一種臨床新的方法9-12，目前一般采用12mm直徑的明膠海綿顆粒作為栓塞劑進(jìn)行栓塞，然后再進(jìn)行栓塞子宮動(dòng)脈主干，不栓塞毛細(xì)血管前動(dòng)脈和毛細(xì)血管床，因而不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后子宮及膀胱的缺血壞死情況發(fā)生，在術(shù)后1421天后明膠海綿可被吸收，血管可再通，避免了永久性的閉塞可能，因而較結(jié)扎子

13、宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈更利于長(zhǎng)期的子宮及卵巢復(fù)舊。介入子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血，目前對(duì)適應(yīng)證的選擇無統(tǒng)一觀點(diǎn)，一般認(rèn)為保守措施治療無效的難治性產(chǎn)后出血均可采取介入栓塞技術(shù)進(jìn)行治療13。但是如合并有其他臟器的彌漫性血管內(nèi)凝血、嚴(yán)重的凝血機(jī)制異常、造影劑過敏等情況，則禁止進(jìn)行介入治療，因而在選擇介入栓塞治療時(shí)要綜合評(píng)估患者的病情及介入醫(yī)生治療水平，避免一味地追求微創(chuàng)治療而造成嚴(yán)重的并發(fā)癥或者使產(chǎn)婦失去其他措施治療時(shí)機(jī)而導(dǎo)致死亡。介入栓塞治療難治性產(chǎn)后出血被認(rèn)為具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少、可保留生育能力、止血快等優(yōu)點(diǎn)14。本研究中41例介入栓塞治療的產(chǎn)婦均一次性治療成功，1例產(chǎn)婦在止血后再次出現(xiàn)活動(dòng)性出

14、血后，配合宮腔紗布填塞治療成功止血，手術(shù)成功率高，手術(shù)時(shí)間平均（42.39±7.46）分鐘，止血時(shí)間（6.38±3.22）分鐘，可以看出在短時(shí)間內(nèi)患者得到了止血，這對(duì)于搶救難治性產(chǎn)后出血患者是極為關(guān)鍵的，無1例產(chǎn)婦進(jìn)行子宮次全切或全切，為產(chǎn)婦保留了生育能力。胎盤植入是引起難治性產(chǎn)后出血的主要原因之一，在介入栓塞治療時(shí)子宮動(dòng)脈灌注氨甲喋呤，藥物可通過子宮動(dòng)脈分布于胎盤植入位置處，干擾滋養(yǎng)細(xì)胞合成引起變性壞死。本研究中胎盤植入的7例產(chǎn)婦中5例在術(shù)后7天內(nèi)胎盤自行排出，未進(jìn)行清宮處理，2例產(chǎn)婦術(shù)后無胎盤組織排出，后根據(jù)血HCG下降情況分別在術(shù)后7天、14天進(jìn)行清宮術(shù)，未發(fā)生宮腔感

15、染及再次出血情況，降低了術(shù)后清宮概率。介入子宮動(dòng)脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血的不良反應(yīng)及并發(fā)癥相對(duì)較少，臨床報(bào)道的文獻(xiàn)表明主要不良反應(yīng)是子宮、臀部、會(huì)陰部疼痛，其次為發(fā)熱、下肢麻木等9-12。本文介入手術(shù)治療的產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)臀部及會(huì)陰部疼痛的發(fā)生率為26.31%，穿刺部位疼痛發(fā)生率為12.20%，疼痛程度輕重不一，多數(shù)患者疼痛較輕者未作任何處理疼痛均在3天內(nèi)消失，術(shù)后出現(xiàn)體溫升高發(fā)生率為14.63%，給予對(duì)癥等處理體溫恢復(fù)正常。進(jìn)行子宮動(dòng)脈氨甲喋呤灌注的產(chǎn)婦術(shù)后有不同程度的惡性、嘔吐，這與藥物的不良反應(yīng)有關(guān)，一般給予對(duì)癥處理癥狀緩解，無需特殊處理。單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、乏力感的發(fā)生率為26.83%，這

16、是由于栓塞后子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈供血稍有減少，使得以上動(dòng)脈供血區(qū)域出現(xiàn)細(xì)胞輕微缺血，加之栓塞后可致以上區(qū)域張力增加，因而可出現(xiàn)麻木及脹痛等感覺，一般無需特殊處理癥狀可自行緩解，嚴(yán)重者可給予止痛治療。術(shù)后穿刺部位血腫的發(fā)生一般與術(shù)后處理不當(dāng)有關(guān)，本文中穿刺部位血腫發(fā)生率為4.88%，主要是術(shù)后壓迫時(shí)間不足所致。介入栓塞治療難治性產(chǎn)后出血，療效肯定15，但是筆者通過多年的工作經(jīng)驗(yàn)體會(huì)到在進(jìn)行介入栓塞治療時(shí)需要注意以下幾個(gè)問題：難治性產(chǎn)后出血患者本身出血量已經(jīng)較多，部分患者存在失血性休克，此時(shí)手術(shù)必須爭(zhēng)分奪秒，因而無論是插管還是進(jìn)行栓塞等措施均要手術(shù)者有豐富的操作技能，如股動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯無法完成插管可

17、解剖出股動(dòng)脈以爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，并且在術(shù)中要嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，進(jìn)行補(bǔ)液等治療。產(chǎn)婦出血量較多，即使止血成功，在術(shù)后短期內(nèi)產(chǎn)婦身體仍然較為虛弱，相對(duì)抵抗力不足，因而要根據(jù)情況給予抗生素以預(yù)防感染，如出現(xiàn)體溫升高需分析是感染所致還是手術(shù)所致，穿刺部位要壓迫止血15分鐘后再加壓包扎以減少術(shù)后血腫的發(fā)生。對(duì)胎盤植入者如需行清宮術(shù)，則要注意預(yù)防產(chǎn)后感染再次出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，切忌粗暴操作。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者要有快速的應(yīng)變能力，在平時(shí)工作中醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師均要有一套完整的操作規(guī)范，在搶救難治性產(chǎn)后出血時(shí)能有條不紊的開展工作，才能爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到止血目的，搶救產(chǎn)婦生命。綜上所述，介入導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞治療難

18、治性產(chǎn)后出血能達(dá)到快速止血的目的，手術(shù)創(chuàng)傷性小，各種并發(fā)癥發(fā)生率高低不一但表現(xiàn)輕微，恢復(fù)時(shí)間短，此治療方法是治療難治性產(chǎn)后出血的有效方法。參考文獻(xiàn)：1趙立霞.血管性介入治療產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用J.中國(guó)醫(yī)刊,2009,44(9):60-61.2徐煥,李笑天.手術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血J.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(4):272-274.3應(yīng)豪,段濤.剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):165-167.4羅方媛,陳錳,張力,等.難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析J.中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(9):140-143.5李力,韓建,黃陳.產(chǎn)后出血的

19、藥物防治J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(11): 902-904.6李力,易萍.產(chǎn)后出血及其臨床救治J.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(2): 99-102.7肖兵,熊慶.產(chǎn)后出血診療進(jìn)展J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(1):2-4.8駱東輝,裘雅芬.氨丁卡前列素治療難治性產(chǎn)后出血的臨床觀察J.醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,37(5):94-95.9Yamasaki Y, Morita H, Miyahara Y, et al. The factors associated with the failure of transcatheter pelvic arterial embolization for intractable postpartum hemorrhageJ. Journal of Perinatal Medicine,2014,42(3):359-362.10羅方媛,陳錳,張力,等.難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析J.中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(9):64