AVRT的電生理機(jī)制及旁道定位

1、AVRT的電生理機(jī)制及旁道定位AVRT的電生理機(jī)制是由于房室間存在附加旁道，導(dǎo)致電興奮在心房、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，心室和 房室旁道所組成的大折返中做環(huán)形運(yùn)動(dòng)。因此ANRT的解剖學(xué)基礎(chǔ)是房室旁道。旁室旁道的產(chǎn)生是由于胚胎發(fā)育時(shí)二尖瀟環(huán)和三尖瓣 環(huán)這兩纖維環(huán)未能完全閉合，在未閉合處便出現(xiàn)心房肌與心室肌相連，即房室旁道。左前間 隔處是主動(dòng)脈瓣環(huán)與二尖瓣環(huán)間的纖維連續(xù)，亦稱心室膜。二尖瓣環(huán)在此處不會(huì)發(fā)生不閉 合，因而除此處外，二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)的任何部位都能出現(xiàn)旁室旁道。一、房室旁道的電生理特性：如前所述，房室旁道的組織學(xué)本質(zhì)是普通心肌，因而它的電 生理特性與心房肌和心室肌基本相同，而與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)不同。其

2、與房室結(jié)傳導(dǎo)特性的區(qū) 別在于，前者表現(xiàn)為全或無(wú)傳導(dǎo)，而后者是遞減傳導(dǎo)（也稱溫氏傳導(dǎo)），即房室旁道的傳導(dǎo) 時(shí)間不隨前刺激的提前而延長(zhǎng)，而房室結(jié)呈明顯延長(zhǎng)，這是鑒別是否存在房室旁道的最根 本的電生理依據(jù)。旁室旁道的傳導(dǎo)方向，可以是雙向，也可以是單向。單向中，大多數(shù)為僅有逆向，少數(shù)為僅 有正向。這可能是由于旁道的心室端電動(dòng)勢(shì)大于心房端的緣故。旁道的傳導(dǎo)可以持續(xù)存在， 也可以間斷存在，當(dāng)旁道有雙向傳導(dǎo)時(shí)，患者表現(xiàn)為典型的預(yù)激綜合癥，竇律時(shí)心電圖有預(yù) 激波（心室預(yù)顫），且有SYT發(fā)作，當(dāng)旁道僅有正向傳導(dǎo)時(shí)，患者表現(xiàn)為僅有心室預(yù)激，而 無(wú)SVT （此時(shí)臨床不應(yīng)診斷為“預(yù)滋綜合癥”，應(yīng)診斷為“心室預(yù)激”）當(dāng)

3、旁道僅有逆向傳導(dǎo) 時(shí)，患者無(wú)心室預(yù)激，而僅有SVT （此時(shí)臨床上最好采用“隱匿性房室旁道”的診斷），而 不用“隱匿性預(yù)激綜合癥”的診斷，因?yàn)榛颊邲](méi)有心室預(yù)激。當(dāng)旁道持續(xù)存在時(shí)，是否發(fā)生SVT,還取決于旁道的不應(yīng)期，傳導(dǎo)速度與房室結(jié)長(zhǎng)否匹配, 一般來(lái)說(shuō)，正傳不應(yīng)期旁道長(zhǎng)于房室結(jié)，而逆?zhèn)鞑粦?yīng)期旁道則短于或等于房室結(jié)。這正是 AVRT多數(shù)為順向型，極個(gè)別是逆向型的原因。在間歇性預(yù)激中，患者表現(xiàn)為一段時(shí)間有預(yù)激波，一段時(shí)間預(yù)激波消失，這有兩種可能1、 旁道的正向傳導(dǎo)呈間歇性2、旁道的正傳實(shí)際上始終存在，但由于旁道位于左側(cè)，當(dāng)房室結(jié) 傳導(dǎo)較快時(shí)，預(yù)激波過(guò)小而誤認(rèn)為預(yù)激波消失，當(dāng)房室結(jié)傳導(dǎo)較慢時(shí)，預(yù)激波加

4、大而顯現(xiàn)。另外預(yù)激波也可表現(xiàn)為與心跳按一比例出現(xiàn)，多數(shù)為2： 1。這是由于旁道的正傳不應(yīng)期過(guò) 長(zhǎng)所致。所謂隱匿性預(yù)激也有兩種情況，一種長(zhǎng)隱匿性旁道，一種長(zhǎng)左側(cè)顯性旁道，但由 于房室結(jié)正傳始終較快，預(yù)激波過(guò)小而誤認(rèn)為是隱匿性預(yù)激，后者在刺激迷走神經(jīng)或注射 三磷酸腺甘后就表現(xiàn)為顯性預(yù)激。根據(jù)近年電生理的研究，無(wú)一人能證實(shí)james束（結(jié)間后束的延續(xù)部分。它抵達(dá)房室結(jié)之 下端或房室束。由于它的存在，便竇性激動(dòng)越過(guò)傳導(dǎo)緩慢的房室結(jié)，直接抵達(dá)房室結(jié)下方或 房室束）的存在，心電圖中P-R間期小于0.12s,而無(wú)SVT發(fā)作者，實(shí)際上都是房室結(jié)傳導(dǎo) 較快。所謂L-G-L綜合癥（即P-R間期小于0.12s,且有

5、SVT發(fā)作）實(shí)際上是房室結(jié)傳導(dǎo)過(guò) 快伴 AVNRT 或 AVRTo因此james束實(shí)際上可能不存在，只是根據(jù)心電圖無(wú)預(yù)激波的短P-R間期的一種推論而已。另一種旁道Mahaim束，以往根據(jù)心電圖有預(yù)激波，但P-R間期大于0.12s,推論它應(yīng)該是 結(jié)室束或束室束。但近年來(lái)電生理研究和射頻消融術(shù)已證實(shí)，它實(shí)際上長(zhǎng)連接于右房與右束 支遠(yuǎn)端之間的房室旁道，但它的傳導(dǎo)特性不是全或無(wú)的，而具有一定程度上的遞減傳導(dǎo)， 它一般只有正傳而無(wú)逆?zhèn)?。因而多引起逆向性房室折返性心?dòng)過(guò)速。從電生理特性和組織 學(xué)考慮，Mahaim束實(shí)際上長(zhǎng)異常存在的發(fā)育不完全的副房室傳導(dǎo)系統(tǒng)。還有一種特殊的侵傳導(dǎo)的隱匿性旁道，其逆?zhèn)魇志?/p>

6、慢而無(wú)正傳，由于無(wú)正傳，因而室上 性沖動(dòng)，包括竇性沖動(dòng)沿心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳后，又可經(jīng)旁道逆?zhèn)髦列姆?，由于逆?zhèn)魇志?慢，當(dāng)傳導(dǎo)經(jīng)旁道心房抵達(dá)房室結(jié)時(shí)，房結(jié)不應(yīng)期巳過(guò)，又可使沖動(dòng)下傳，因而，這種患 者的SVT十分容易發(fā)作而不易終止，故稱為無(wú)休止的房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（PJRT）, 雖然發(fā)作時(shí)心電圖似于房速或結(jié)束速，但實(shí)質(zhì)上仍是AVRT。據(jù)近年來(lái)電生理研究和射頻消 融術(shù)的結(jié)果，PJRT是旁道大多數(shù)位于冠狀靜脈竇口附近，與旁室結(jié)雙徑路的慢徑路的位置 相同，因而還需要與快慢型AVNRT相鑒別。少數(shù)也可位于其它部位，如前間隔和游壁?？?之，就大多數(shù)的旁室旁道來(lái)講，其全或無(wú)傳導(dǎo)特性明顯地有別于旁室結(jié)的顯

7、著遞減性傳導(dǎo)特 性。但對(duì)于少數(shù)特殊旁道，或少數(shù)房室結(jié)的傳導(dǎo)能力過(guò)強(qiáng)者，這種傳導(dǎo)特性的區(qū)別變得很不 明顯，對(duì)這些個(gè)別患者做心電生理檢查和射頻消融術(shù)時(shí)，應(yīng)特別注意仔細(xì)鑒別，以免誤判。 二、心電生理定位旁道：目的是在二尖瓣環(huán)上或三尖瓣環(huán)上尋找竇性心律或心房起搏時(shí)A 波與V波的距離（即A-V間期）最短的點(diǎn)（顯性旁道）AVRT或心室起時(shí)V波與A波距離最 短的點(diǎn)（即V-A間期）最短的點(diǎn)（顯性與隱匿性旁道）。實(shí)際操作中，為了觀察方便，無(wú) 需測(cè)量AV間期與VA間期的長(zhǎng)充，只需注意A波與V波之間是否有等電踐即可，旁道所在 部位的心電圖，兩波緊密相連，之問(wèn)幾乎無(wú)等電位線，而且離旁道越遠(yuǎn)，兩波間的距離越 遠(yuǎn)，等電位

8、線越長(zhǎng)。心電生理定位旁室旁道的標(biāo)準(zhǔn)程序：（1）經(jīng)外周靜脈送入4根多電極導(dǎo)管，分別置于HRA、HBE、RVA、CS,并記錄相應(yīng)部位電 圖（2）用RVA電極做分級(jí)遞增快速至YA逆?zhèn)鞒?： I阻滯，再做S1S2刺激至右室不應(yīng)期（3）用HRA電極做分極遞增快速起搏至AV傳導(dǎo)至2： 1阻滯，再做S1S2刺激至右房不應(yīng)期（4）必要時(shí)加做CS電極的上述刺激，或用異丙腎上腺素激發(fā)后重復(fù)上述刺激。（5）上述刺激誘發(fā)出SVT,則做Zipes試驗(yàn)，并確定誘發(fā)窗口，如S1S2從300ms至260ms 都能誘發(fā)出SVT,則誘發(fā)窗口為260300ms。和終止窗口（能終止SVT的S1S2圍。以便消融術(shù)后對(duì)照和術(shù)中誘發(fā)及終止

9、SVT用（6）在上述檢查和SVT時(shí)，做雙極記錄，必要時(shí)作單極記錄，以發(fā)現(xiàn)上述各部位中最短的 川間期或VA間期。對(duì)于左壁旁道，利用CS多電極標(biāo)測(cè)巳能精確定位，對(duì)于右側(cè)（間隔和 右壁）旁道，需用大頭導(dǎo)管在TV環(huán)的可能部位再做細(xì)微標(biāo)測(cè)方可精確定位。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速的經(jīng)典定義是指起源于希斯束分叉以上的心動(dòng)過(guò)速。但是隨著心電生理學(xué)和 射頻消融的迅速發(fā)展，近年來(lái)電生理研究證明，許多Q R S波群不寬的心動(dòng)過(guò)速都是以心房、 房室結(jié)、希斯束徑路、心室和房室旁路的環(huán)行運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)。因此室上速新的定義是指起源部 位和傳導(dǎo)徑略不限于心室的心動(dòng)過(guò)速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（Paroxysmal supr

10、aventricular tachycardia, PSVT）,簡(jiǎn)稱室上速， 包括一大類(lèi)心動(dòng)過(guò)速。1、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)雙徑路：發(fā)生房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（atrio-ventricular nodal reentry tachycardia, AVNRT）的基礎(chǔ)是房室結(jié)存在房室結(jié)雙徑路（Dual atrioventricular nodal pathway, DAVNP）。一種學(xué)說(shuō)認(rèn)為房室結(jié)周?chē)胺渴医Y(jié)本身纖維走行的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，形成非均 一性的各向異性的傳導(dǎo)，使房室結(jié)組織在沖動(dòng)的傳導(dǎo)功能上形成縱向分離，產(chǎn)生房室結(jié)雙徑 路。另一種學(xué)說(shuō)認(rèn)為房室結(jié)周?chē)男姆考〗M織及連接真房室結(jié)的傳導(dǎo)纖維，由于

11、其走行方 向的不同分為上組結(jié)周纖維（快徑路）和下組結(jié)周纖維（債徑路），此兩者構(gòu)成了房室結(jié)雙 徑路的解剖基礎(chǔ)，但由于此兩組結(jié)周纖維在不同動(dòng)物的走行不一致，而且解剖學(xué)上無(wú)明確界 限，因此，此學(xué)說(shuō)尚未得到廣泛承認(rèn)。a徑路（慢徑路）：不應(yīng)期短，傳導(dǎo)緩慢；B徑路（快徑路）：不應(yīng)期長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度快。（1）慢一快型AVNRT：A：體表心電圖竇性心律時(shí)，心電圖正常，少部分患者在心率增快或頻率不變的情況下，交替出現(xiàn)長(zhǎng)短兩 種P-R間期，長(zhǎng)P-R間期較短P-R間期長(zhǎng)$5 Oms。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，逆行P'波 完全融于QRS波中。有時(shí)位于Q R S波終末部。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，可突然出現(xiàn)心率城 少一半，沖動(dòng)呈2:

12、1下傳心室，且心動(dòng)過(guò)速未終止。也可由2: 1房室傳導(dǎo)突然轉(zhuǎn)為1:1傳導(dǎo)。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作中室性期前收縮不能終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，無(wú) 論左束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯與無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)相比，R-R間期均無(wú)延長(zhǎng)。B：食管心房起搏在心房程控起攙時(shí)，房室結(jié)雙徑路有一特征性的現(xiàn)象，稱之為'跳躍性延長(zhǎng)”。生理情況下 當(dāng)S 1 S 2間期逐漸縮短時(shí)，S 2 R間期常逐漸延長(zhǎng)。在房室結(jié)雙徑路的患者，由于快徑路 傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長(zhǎng)，一般情況下心房沖動(dòng)總是通過(guò)快徑路優(yōu)先到達(dá)心室，此時(shí)S 2 R間 期代表快徑傳導(dǎo)。當(dāng)心房程控起搏S 1 S 2間期縮短到一定時(shí)限時(shí)恰逢快徑路不應(yīng)期，而慢 徑路處于應(yīng)激

13、期，故激動(dòng)由慢徑下傳至心室，此時(shí)的S 2 R間期代表慢徑傳導(dǎo)。當(dāng)相鄰二次 S 1 S 2間期縮短5ms或1 0ms，而S 2 R間期延長(zhǎng)后立即誘發(fā)PSVT,說(shuō)明從慢徑 下傳的激動(dòng)又通過(guò)已脫離不應(yīng)期的快徑逆?zhèn)髦列姆?，再?jīng)慢徑下傳心室周而復(fù)始，此種情況 診斷為慢一快型A VNRTo食管心房起搏時(shí)出現(xiàn)下列情況有助于慢一快型A VN RT的診 斷：®S1S2程控剌激，在S1S2負(fù)掃縮短到一定間期時(shí)，如果S1S2間期縮短10 ms, S 2 R 間期跳躍性延長(zhǎng)5 0ms,提示有DAVNP, S 2 R間期跳躍后即誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，則 多為AVNRT。部分患者S 2 R間期跳躍后未誘發(fā)SVT,而是在

14、S 2 R間期逐漸延長(zhǎng)后 誘發(fā)S V To 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，記錄食管心電圖R P' W7 0 m s ,或P'波融于Q R S波不能明視。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，同步記錄V 1導(dǎo)聯(lián)和食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，逆行P'波幾 乎同時(shí)出現(xiàn)，即P V 1 -P EW2 5m s。部分患者S1S2程序刺激時(shí)無(wú)S 2 R間期 跳躍現(xiàn)象，但隨著S 2 R間期逐漸延長(zhǎng)可誘發(fā)S VT, S VT發(fā)作時(shí)RP' W7 0ms, 說(shuō)明患者快一侵徑路傳導(dǎo)速度相差較小。部分患者S1S2程控剌激時(shí)，S 2 R間期多次班 躍性延長(zhǎng)，稱為房室結(jié)多徑路，亦可同時(shí)誘發(fā)A VN RT,此種AVNRT RP'間期

15、可 >7 0ms,但 P' VIP' EW25ms。C：心電生理® S1S2程控心房剌激，當(dāng)S1S2在某一臨界值縮短1 0ms時(shí)，AH間期突然跳躍性延長(zhǎng) $5 0ms,常同時(shí)誘發(fā)AVNRT或出現(xiàn)心房回波。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，心房激動(dòng)順序 呈"向心性"，即HBE處心房最先激動(dòng)，HBE上可表現(xiàn)為H A V或H V-A, V A間期W7 0 m s o冠狀実電圖上CSp,CSm,CSd三者A波排列幾乎呈一直線。心動(dòng)過(guò)速 發(fā)作時(shí)伴束支阻滯或室阻滯時(shí)AA間期和AH間期不變。心室S 1 S 1分級(jí)遞増或S 1 S 2程序刺激時(shí)，隨著S 1 S 1間期或S 1

16、 S 2間期縮短，V A間期遞增性延長(zhǎng)，且HBE處 心房最早激動(dòng)，即心房激動(dòng)仍呈向心性。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，室性期前收縮不能終止心動(dòng) 過(guò)速的發(fā)作。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，在希斯束不應(yīng)期給予心室R S 2刺激，心房頻率不受影響， 此為鑒別間隔部旁路參與的A V R T和A V N R T的要點(diǎn)。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)A： V可呈2 : 1的比例，心房激動(dòng)順序仍為向心性，A： V波比例也可突然由2： 1轉(zhuǎn)為1: 1?？煲宦虯VNRT：A：食管心房起搏竇性心律時(shí)，心電圖可正常。心房起搏時(shí)，隨著S 1 S 2間期縮短，無(wú)明確S 2R間期 跳躍現(xiàn)象。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，逆行P'波出現(xiàn)比較晚，RP ' >

17、P 1 RoB：心電生理檢查心房、心室刺激均可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，心室剌激更易誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。心室程序 剌激（S 1 S 2）,可出現(xiàn)逆行房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象（VA間期跳躍性延長(zhǎng)），或者S 1 S 2 刺激時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)、短兩種VA間期。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，冠狀竇電圖上A波遠(yuǎn)離V波，但 CSp,CSm,CSd三者A波排列幾乎呈一直線，冠狀竇口處A波最早。CSp處A波常早于HB E處（此處靠近慢徑路），此時(shí)需行心室RS 2刺激排除間隔部旁道。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí), V A間期>A V間期。2、房室折返性心動(dòng)過(guò)速順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速：A. 體表心電圖竇性心律時(shí)，顯性旁路表現(xiàn)為典型預(yù)激綜合征，即P-R間期&l

18、t;0. 1 2秒，QRS波增 寬，起始部有delta波，繼發(fā)性S T-T改變，PJ間期正常V 0 . 27秒。隱匿性旁路則 表現(xiàn)為正常竇性心律心電圖。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)頻率較快，頻率圍為1 5 0 - 2 8 0次/分, 1 / 3的患者有QRS波電交替。II、II、aVF、V 1導(dǎo)聯(lián)等可見(jiàn)逆行P'波，R P ' > 7 0 ms。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作過(guò)程中，室性期前收縮可以終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作（心室參與折返環(huán)）。B、食管心房起搏心房程序刺激無(wú)S 2 R跳躍現(xiàn)象。心房遞增剌激或心房程序刺激可以誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，超 速心房刺激可以終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，食管心電圖上RP '

19、 >7 0ms, 但R P ' VP ' R。同步記錄V 1導(dǎo)聯(lián)和食管導(dǎo)聯(lián)，若RP' V 1 一 RP' EN2 5m s , 說(shuō)明旁路位于左側(cè)，若RP' Vl-RP' EW2 5ms,提示旁路位于右側(cè)，若RP' V l-RP' EW2 5ms,而且RP' >7 0ms,則可能為間隔部旁路，但需要與房室結(jié)雙 徑路合并房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作中伴有束支阻滯時(shí)，理論上束支阻 滯如與旁路位置屬同一側(cè)，則RR間期延長(zhǎng)3 0ms,若束支阻滯位于旁路對(duì)側(cè)，則RR間 期無(wú)改變。即左側(cè)旁路伴左束支阻滯時(shí)，與無(wú)束

20、支阻滯相比，RR間期可延長(zhǎng)3 0 ms,左側(cè) 旁路伴右束支阻滯時(shí)，RR間期無(wú)改變。C：心電生理檢查竇性心律時(shí)，顯性旁路可見(jiàn)偏心性心室激動(dòng)，如左側(cè)旁路時(shí)，冠狀竇電圖上V波在前， H B E的AH間期正常，A V < 1 2 0 ms , H V<3 5ms,隱匿性旁路時(shí)，心室激動(dòng)順序 正常，HBE上AH、HV間期正常。心室起搏時(shí)，心房激動(dòng)順序呈偏心性，如左側(cè)旁 路，冠狀竇電圖上A波最早；右側(cè)旁路，低位右房A波為早。心室分級(jí)遞増起攙或心室 程控刺激時(shí)，VA間期不隨S 1 S 2間期或S 1 S 2間期縮短而出現(xiàn)遞減傳導(dǎo)，即VA間期 不變。心室起搏可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速或終止心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，心房激動(dòng)順序同心 室起搏時(shí)，為偏心性，V A> 7 Omso心房起搏可誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速發(fā) 作時(shí)，伴發(fā)旁路同側(cè)的束支傳導(dǎo)阻滯引起VA間期延長(zhǎng)。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，在希斯束不 應(yīng)期經(jīng)予RS 2刺激