黃茅園鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉診同意書

1、溆浦縣黃茅園鎮(zhèn)醫(yī)院轉診知情同意書姓名病區(qū)床號住院號尊敬的患者家屬（法定監(jiān)護人），你家屬，目前診斷考慮為，病情危重，限于本院技術力量和醫(yī)療設備以及藥品等各方面的因素，經我院上級醫(yī)生會診，現建議將患者擬 轉往醫(yī)院，進一步診斷和治療，否則將會導致疾病診斷困難，或延誤診治，甚至危及生命，但在轉院途中可能發(fā)生以下并發(fā)癥和 意外：1、病情繼續(xù)加重；2、創(chuàng)面出血加重，感染，甚至出現休克；3、突發(fā)心跳、呼吸驟停甚至死亡；4、 其他不可預測的意外：（1）、；（2）、；（3）、；（4）、°我院醫(yī)護人員保證將以良好的醫(yī)德醫(yī)術為患者在轉院途中全程護送，嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范，密切觀察病情，及時處理并發(fā)癥和意外情況

2、，力爭降低風 險，如出現各種意外甚至死亡，請家屬予以理解，并自愿承擔轉診帶來的各 種風險。我對轉診途中可能出現的各種并發(fā)癥和可能發(fā)生的意外，經治醫(yī)師已詳 盡作了說明，我們已充分理解，經慎重考慮，愿意承擔轉診途中可能出現的 各種并發(fā)癥及意外情況，并全權負責簽字，同意轉診治療，并同意醫(yī)護人員 在途中應對各種意外情況所做的任何處理?；挤胶炞郑?與患者關系： 經治醫(yī)師簽字： 年月 日 時分接診醫(yī)院醫(yī)師簽字： 年月日時分（此知情同意書一式二份，醫(yī)院及家屬各執(zhí)一份）僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not fo

3、r commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pass fins commerciales.t ojie k o g 員刃ji rog efi , KOTOpbie ucnoE3yroTCHo6yqeHUE , uccjegoBaHufi u h e goj 冶hbi ucnoj

4、E3OBaTEcKOMMepqeckux.For personal use only in study and research; not for commercial use以下無正文僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pas a des fins commerciales.g 刀刃jirog efiKOTOpbie ucnoj b3yroTc 刃 gj 刃o6yqeHu