住院患者高血糖的管理

1、中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科 卜石寫在課前的話大多數(shù)糖尿病患者可在門診隨診調(diào)整血糖，但當(dāng)血糖過高或合并其他疾病時(shí)需住院治療。住院的高血糖患者可以既往有糖尿病史，也可能是非糖尿病患者因應(yīng)激因素出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖，大量研究表明反應(yīng)性高血糖對(duì)住院患者存在不利影響，并嚴(yán)重影響預(yù)后。糖尿病患者在多種誘因下血糖明顯升高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)酮癥酸中毒或高滲性非酮癥糖尿病昏迷，若得不到積極治療，病死率極高。因此院內(nèi)高血糖需認(rèn)真對(duì)待，積極治療。 一、住院患者高血糖管理的意義（一）住院患者的糖尿病 糖尿病 在住院患者常見共患疾病中排位第四 ，10 12% 的出院患者患有糖尿病，29% 的心臟手術(shù)患者患有糖尿病，使患者住院時(shí)間延長

2、 1 3 天，糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的 2 倍。 （二）未確診糖尿病的患者中的高血糖 約 38 的住院患者存在高血糖 ，其中 26% 有已知糖尿病史，12% 無糖尿病史 。新發(fā)現(xiàn)的高血糖與下列因素相關(guān) : 一， 院內(nèi)死亡率 (16%) 高于有已知糖尿病史的患者 (3%) 和血糖正常的患者 (1.7%) ， P 值均 < 0.01 ； 二， 住院時(shí)間延長，患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房的機(jī)率增加；三，出院回家的機(jī)率減少（更多的人需要轉(zhuǎn)院或家庭護(hù)理）。 （三） Portland 糖尿病計(jì)劃 美國 Portland 糖尿病計(jì)劃研究 ，選擇心臟手術(shù)后的病人 ，用兩種方法控制血糖 ，一是高血糖

3、之后臨時(shí)注射短效胰島素控制血糖 ，這種血糖控制不理想。還有一種方式是連續(xù)胰島素推注來控制血糖，病人的血糖控制得很理想，病人胸骨切口感染的機(jī)率顯著低于血糖控制不好的診療方案。 對(duì)于手術(shù)科室，高血糖的控制與手術(shù)的預(yù)后息息相關(guān)，美國Portland糖尿病計(jì)劃，對(duì)于心臟手術(shù)的病人，胸骨切口感染的機(jī)率與糖尿病治療方案的關(guān)系（如以下圖一所示），我們可以看到開始前半部分這條綠色的線，患者沒有連續(xù)靜脈胰島素輸注控制血糖，只是口服藥或高血糖時(shí)臨時(shí)注射短效胰島素，患者胸骨切口感染的概率非常高。換用了連續(xù)輸注胰島素治療后，胸骨切口的感染機(jī)率顯著下降。紫色的這條線是病人一直在用連續(xù)胰島素輸注，血糖控制得很理想，血糖的

4、控制有利于預(yù)防患者手術(shù)切口的感染。 圖一：深部胸骨切口感染機(jī)率與胰島素治療方案的關(guān)系 以下圖二所示：對(duì)于心臟手術(shù)切口感染的患者，術(shù)后第一天的血糖和切口感染率，呈明顯的正相關(guān)關(guān)系，也就是當(dāng)患者第一天的血糖越高，術(shù)后深部切口的感染率就越高。 圖二： 血糖的控制使糖尿病患者心臟手術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)降低 （四） DIGAMI study 術(shù)后高血糖和手術(shù)切口感染機(jī)率關(guān)系的研究叫DIGAMI1研究，急性心梗的患者，隨機(jī)分成兩組，一組是在心梗之后至少24小時(shí)內(nèi)，首先用靜脈輸注胰島素，當(dāng)病情平穩(wěn)之后，轉(zhuǎn)成每天4次的多次胰島素注射來控制血糖，即血糖強(qiáng)化控制組。另一組是常規(guī)治療組，根據(jù)治療習(xí)慣和病人的情況，由醫(yī)

5、生來決定病人的血糖控制情況。這樣兩組病人，胰島素治療控制血糖和一般的常規(guī)治療與患者的預(yù)后有什么關(guān)系。 如以下圖三所示；因?yàn)槭请S機(jī)分組，在治療前兩組的血糖一個(gè)是15.4，一個(gè)是15.7，沒有區(qū)別，治療24小時(shí)之后，強(qiáng)化治療組的血糖降到了9.6，一般治療組降到11.7。3個(gè)月的死亡率，強(qiáng)化治療組降低了50%， 1年時(shí)，強(qiáng)化治療組的死亡率是常規(guī)治療組的1/3。 圖三： DIGAMI study二、住院患者血糖控制的目標(biāo) 對(duì)住院患者高血糖的控制目標(biāo)到底應(yīng)該達(dá)到多少合適？住院糖尿病患者比非糖尿病患者，住院的死亡率增加，預(yù)后差。是不是把住院糖尿病患者的血糖控制在和正常人一樣，或越接近于正常對(duì)于患者的預(yù)后越

6、好？ （一） NICE SUGAR 研究 NICESUGUR研究是一個(gè)多國、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，總共入選6000多例重癥監(jiān)護(hù)病房住院的患者，其中95%需要機(jī)械通氣治療，入院24小時(shí)之內(nèi)，將6000多例患者隨機(jī)分入兩個(gè)治療組，強(qiáng)化治療組的血糖控制目標(biāo)是81108，也就是說NICESUGUR的研究試圖把強(qiáng)化治療的血糖控制在接近正常，一般對(duì)照組的目標(biāo)血糖是180 mg/dl ，SUGUR研究設(shè)定了更加嚴(yán)格的血糖目標(biāo)。 NICE SUGAR 研究設(shè)計(jì)的初衷是降低患者的死亡率，然而實(shí)際上研究結(jié)果卻令大家感到非常的詫異，如以下圖四所示；紅色柱子是強(qiáng)化血糖控制組，粉顏色的柱子是一般對(duì)照組，當(dāng)血糖控制在基本

7、正常的血糖組，患者在90天的死亡率，實(shí)際上比對(duì)照組高。對(duì)于死亡率增加的原因分析，強(qiáng)化治療組伴隨著嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，比一般對(duì)照組高13倍。強(qiáng)化治療組為了達(dá)到更接近正常的血糖，使患者付出了低血糖的慘重代價(jià)，低血糖也很可能是強(qiáng)化控制死亡率增加的原因。 圖四： NICE SUGAR 研究結(jié)果 （二）美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)對(duì)住院患者糖尿病和代謝控制的共識(shí) 基于以上的一些研究結(jié)果，美國的內(nèi)分泌協(xié)會(huì)在2010年對(duì)住院患者糖尿病和代謝控制提出一個(gè)共識(shí)， 盡管各研究結(jié)果不盡一致，不能就此否認(rèn)在重癥患者和非 ICU 患者控制血糖必要性。 一，大量數(shù)據(jù)表明，未控制的高血糖與住院患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)。二，將血糖控制目標(biāo)設(shè)定

8、在 4.4 6.1 mmol/l 會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖，可以通過設(shè)定更寬松的血糖控制目標(biāo) 、改善標(biāo)化強(qiáng)化血糖控制的流程和認(rèn)真的執(zhí)行程序來降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。三，將血糖強(qiáng)化控制目標(biāo)設(shè)定得稍高一點(diǎn) (>4.4 6.1 mmol/l) ，很可能會(huì)顯示出較血糖失控的益處。 重癥患者血糖低于 140mg/dl （ 7.8 mmol/l ） 可能并無額外益處； 胰島素強(qiáng)化治療組中經(jīng)歷 嚴(yán)重低血糖 的患者的嚴(yán)重不良事件的增加 至少部分抵消在強(qiáng)化治療亞組中大部分并未出現(xiàn)低血糖的患者因強(qiáng)化降糖所得到的益處。 （三）重癥患者高血糖的處理 重癥患者高血糖的處理最有效的方法是連續(xù)靜脈輸入胰島素（循環(huán)中胰島素的半衰期

9、短，便于根據(jù)患者臨床狀況靈活調(diào)整劑量）。血糖控制范圍在 7.8 10.0 mmol/l （雖然缺乏有力證據(jù)，在某些患者中低于此范圍的血糖可能會(huì)有更多受益），不推薦 BG<6.1 mmol/l ；推薦采用安全、有效的胰島素靜脈輸注方案，使低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低。 （四）非重癥患者高血糖的處理 非重癥患者高血糖的處理目前尚無前瞻性、RCT 數(shù)據(jù)支持，共識(shí)的提出是基于臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷。血糖控制目標(biāo)： 餐前 BG<7.8 mmol/l ，隨機(jī) BG<10.0 mmol/l （前提是安全達(dá)標(biāo)）， BG<5.6mmol/l 重新評(píng)估方案， BG<3.9 mmol/l 可能有必要

10、修改方案。 血糖控制目標(biāo)可放寬的患者： 處于疾病終末期或極重癥的、沒有條件頻繁監(jiān)測(cè)血糖、不能得到特殊護(hù)理；病情穩(wěn)定、住院前血糖控制極佳的患者血糖控制也可優(yōu)于上述目標(biāo)。 住院患者血糖控制的目標(biāo)是什么？如何處理重癥和非重癥患者高血糖？關(guān)于重癥患者高血糖的處理的說法錯(cuò)誤的是（ ）：窗體頂端A. 最有效的方法是連續(xù)靜脈輸入胰島素B. 血糖控制范圍在7.810.0 mmol/lC. 推薦BG<6.1 mmol/lD. 推薦采用安全、有效的胰島素靜脈輸注方案窗體底端A. 最有效的方法是連續(xù)靜脈輸入胰島素B. 血糖控制范圍在7.810.0 mmol/lC. 推薦BG<6.1 mmol/lD. 推

11、薦采用安全、有效的胰島素靜脈輸注方案正確答案：C解析：血糖控制范圍在7.810.0 mmol/l（雖然缺乏有力證據(jù)，在某些患者中低于此范圍的血糖可能會(huì)有更多受益），不推薦BG<6.1 mmol/l。三、住院患者血糖控制的策略和程序 （一）住院糖尿病患者的治療方法 對(duì)于住院患者高血糖的控制方法，強(qiáng)調(diào)以胰島素治療為主，胰島素治療方法有四種。一，病人在急性期血糖比較高時(shí)，連續(xù)不同速率的靜脈滴注短效胰島素；二，當(dāng)病人病情平穩(wěn)，基本上能夠正常進(jìn)餐時(shí)候，改成每天多次皮下注射胰島素（ 長效和速效胰島素 ）；三，對(duì)于重癥住院患者，用生理胰島素治療模式，即基礎(chǔ)胰島素再加上一個(gè)餐前大劑量的胰島素治療，可以考

12、慮用長效胰島素加速效胰島素，或短效的胰島素來治療；四，對(duì)于即將出院的患者，可以考慮改成預(yù)混胰島素加或不加口服藥物治療，或仍然維持4次的胰島素注射方案。 （二）靜脈胰島素治療的適應(yīng)證 靜脈胰島素治療的適應(yīng)證：糖尿病酮癥酸中毒、 非酮癥高滲狀態(tài) 、 危重病人 ( 外科手術(shù) ) 、 心肌梗塞（ MI ）或心源性休克 、 心臟手術(shù)術(shù)后階段 、 分娩時(shí)、 重癥患者 ( 內(nèi)科 ) 、 禁食狀態(tài)的 1 型糖尿病 、 常規(guī)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后治療 、 器官移植 、 全胃腸外營養(yǎng) 、 在大劑量糖皮質(zhì)激素治療期間的嚴(yán)重高血糖 ， 都是考慮靜脈胰島素治療。 （三）靜脈胰島素治療的要點(diǎn) 靜脈胰島素治療的要點(diǎn)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀水

13、平并在必要時(shí)補(bǔ)鉀；短效胰島素的濃度為1 U/mL或0.5 U/mL；輸液器可調(diào)控的劑量為 0.1U ；每小時(shí)進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(cè) (如果血糖穩(wěn)定，可每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次)。 （四） DIGAMI: 胰島素治療方案 DIGAMI1靜脈輸注胰島素的治療方案，這個(gè)研究中胰島素治療的方案作為參考。在臨床中，根據(jù)患者對(duì)胰島素治療的反應(yīng)來非常個(gè)體化的調(diào)整胰島素的治療方案，DIGAMI1胰島素輸注的方案，是把80 U 的胰島素加在500 mL 5%的葡萄糖里輸注，起始的劑量為5 U/h 胰島素。首先要設(shè)定患者要達(dá)到血糖控制目標(biāo)是什么，在DIGAMI1研究中，血糖控制目標(biāo)是126197 mg/dL 。當(dāng)5 U/h 的

14、胰島素起始，每個(gè)小時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，假如病人血糖達(dá)到控制目標(biāo)，滴速不變。假如病人的血糖的低于目標(biāo)，胰島素滴速減慢，假如病人高于目標(biāo)，加快胰島素滴注速率。當(dāng)病人的血糖超過了8 mmol/l ，重新開始滴注胰島素，當(dāng)病人血糖已經(jīng)達(dá)標(biāo)到一個(gè)使血糖不變的胰島素滴注輸入，維持滴速。 （五）從靜脈向皮下注射胰島素的轉(zhuǎn)換 當(dāng)病人通過連續(xù)靜脈輸注胰島素，病情相對(duì)穩(wěn)定可以進(jìn)餐時(shí)，可以考慮把病人從靜脈用胰島素轉(zhuǎn)向皮下注射胰島素。從靜脈到皮下注射胰島有幾種方法，根據(jù)原靜脈胰島素全天總量的 75% 80% 為轉(zhuǎn)換后皮下注射胰島素的全天總量。重癥患者考慮用生理性胰島素注射，即基礎(chǔ)胰島素再加餐時(shí)胰島素，每天4次。我們每天皮下注

15、射胰島素總量的50%基礎(chǔ)胰島素，用于餐食胰島素的注射，然后再根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果來調(diào)整胰島素劑量。對(duì)于胰島功能幾乎完全沒有的1型糖尿病非常重要，靜脈注射胰島素，一般基礎(chǔ)胰島素用中效胰島素或長效胰島素，而中效胰島素和長效胰島素達(dá)到峰值4個(gè)小時(shí)左右，所以皮下胰島素必須在停止靜脈胰島素前 14h 給予 ，保證病人在停止靜脈胰島素時(shí)，還能有一個(gè)充分的基礎(chǔ)胰島素的補(bǔ)充。 （六）根據(jù)體重計(jì)算全天計(jì)劃的胰島素用量 根據(jù)病人體重來計(jì)算全天的胰島素用量。全天胰島素用量 = 體重（ kg ）×（ 0.3 0.6 ）； 對(duì)于較瘦的新出現(xiàn)高血糖的患者或 T1DM 患者乘的系數(shù)應(yīng)偏低；對(duì)于超重伴中等高血糖的患者起

16、始量至少應(yīng)為 0.3 units/kg/day ； 肥胖已診 T2DM 者 BG 在 140 240mg/dl 者，起始劑量 0.4 units/kg/day ； 肥胖已診 T2DM 者或使用糖皮質(zhì)激素后 >240 mg/dl， 起始劑量 0.5 units/kg/day ；全天胰島素分配： 50% basal insulin + 50% nutritional insulin 。 （七）住院的 2 型糖尿病患者起始胰島素的計(jì)算 病人進(jìn)餐不是很規(guī)律時(shí)，應(yīng)該考慮從一個(gè)低劑量起始，基礎(chǔ)胰島素劑量至少可以從 0.15 units / kg 體重 開始起步，病人進(jìn)餐不規(guī)律時(shí)，可以根據(jù)他一餐的進(jìn)餐

17、量，制定一個(gè)參考餐時(shí)胰島素劑量。比如每 10克 的餐食化合物，可以考慮1U的胰島素。還可以根據(jù)先實(shí)驗(yàn)性的給予餐時(shí)胰島素，然后再根據(jù)反應(yīng)，來摸出一個(gè)非常適合個(gè)體的胰島素劑量。 （八）皮下胰島素的使用 皮下胰島素的使用，有效的胰島素治療要覆蓋基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素的需要以達(dá)到目標(biāo)血糖。住院患者常需要更多的胰島素以達(dá)到目標(biāo)血糖。除了基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素的需要，當(dāng)出現(xiàn)非預(yù)期的高血糖時(shí)，患者常需要追加胰島素。 （九）規(guī)范、嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)是治療安全的必要保障 對(duì)于住院患者高血糖的控制，規(guī)范嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)是治療安全的必要保證，靜脈輸注胰島素的患者是需要每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，而皮下注射胰島素需要每天57次的血糖監(jiān)測(cè)。即

18、空腹 - 早餐后 - 午餐前 / 后 - 晚餐前 / 后 - 睡前 -3am ，這樣幫助我們判斷病人是不是有凌晨低血糖，幫助我們調(diào)整基礎(chǔ)胰島素的使用。 （十）床旁血糖監(jiān)測(cè) 幫助我們監(jiān)測(cè)血糖非常好的工具是床旁快速血糖儀，對(duì)于血糖儀的監(jiān)測(cè)，強(qiáng)大的質(zhì)控程序是十分必要的 ， 一些使毛細(xì)血管血糖測(cè)定不準(zhǔn)確的特殊情況 包括：休克，低氧血癥，脫水 ；紅細(xì)胞壓積增大 ；膽紅素，甘油三酯升高 ；某些藥物 ( 如對(duì)乙酰氨基酚、多巴胺、水楊酸鹽 ) 。（十一）程序的實(shí)施 對(duì)于住院患者血糖控制的理想需要多學(xué)科的合作，管理上的支持 ，藥物和治療委員會(huì)的許可，格式 ( 醫(yī)囑，流程圖 ， 醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃表 ) ，教育：護(hù)士，

19、藥房人員，內(nèi)科醫(yī)生，新患者，患者協(xié)會(huì) ，監(jiān)督 / 質(zhì)量保證。 簡述住院患者血糖控制的策略和程序 ？四、患者出院后的血糖控制 DIGAMI2是對(duì)急性心梗合并糖尿病患者的研究。DIGAMI1研究設(shè)計(jì)是病人在急性期用靜脈胰島素，然后用多針皮下注射胰島素和常規(guī)治療的對(duì)比。DIGAMI2分三組，第一組是急性期用胰島素，然后葡萄糖鋪設(shè)，第二組是急性期用胰島素，以后口服用藥，第三組是常規(guī)治療。主要是第一組和第二組的比較，即病人血糖穩(wěn)定之后的血糖控制，是用胰島素治療更好，還是改成口服藥物。 （一） DIGAMI2研究結(jié)果 DIGAMI2研究結(jié)果，這三組得到了一個(gè)陰性結(jié)果，這三組患者的所有原因死亡，實(shí)際上是并沒有差別。它的次要終點(diǎn)包括卒中的發(fā)生和再發(fā)心梗，這三組依然沒有差別。 （二） 陰性結(jié)果原因分析 入選總患者例數(shù)低于預(yù)期 ；隨機(jī)化的問題使三組患者不夠均衡 ；Group 3 中急性期有 14% 靜脈輸注了胰島素，41% 注射了胰島素 ；Group1 中接受每日 >3 次