眩暈診斷及鑒別

1、1急診常見癥狀-暈晉城市人民醫(yī)院急診科-李駒波2為什么暈常見急診就診n1、眩暈的發(fā)作不定時，多突發(fā)突止，常見夜間發(fā)作。n2、暈的患者恐懼感極強，瀕死感強烈。n3、暈的鑒別診斷多，涉及腦、心、肝、循環(huán)、代謝、藥物、精神等多方面因素。n4、暈多伴隨劇烈嘔吐、耳鳴、不能行走，就診患者多需要臥位。3 眩暈的定義及解剖基礎(chǔ)眩暈的定義及解剖基礎(chǔ) 4澄清幾個概念澄清幾個概念n 眩暈（vertigo）n 頭昏（lightheadedness） 頭暈（dizziness) 暈厥（ apsychia ） 平衡失調(diào)（disequilibrium，ataxia ）5頭昏頭昏常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清常表現(xiàn)以持續(xù)的

2、頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時加重。疾病癥狀，勞累時加重。不不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀狀。系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致。致。 6以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時加重。加重。非旋轉(zhuǎn)、失平衡覺非旋轉(zhuǎn)、失平衡覺;與全身疾病有關(guān)與全身疾病有關(guān) 循環(huán)、代謝、內(nèi)分泌、精神循環(huán)、代謝、內(nèi)分泌、精神頭

3、頭 暈暈7系由多種原因的全身低循環(huán)表現(xiàn)出的短暫性腦缺血表現(xiàn)。以突發(fā)一過性意識障礙為主癥。在發(fā)病之初雖常有眩暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適，只是其表現(xiàn)之一暈暈 厥厥8平衡、位置覺平衡、位置覺n 由大腦對各種感覺輸入整合而成由大腦對各種感覺輸入整合而成n 視覺視覺n 本體覺本體覺n 前庭覺前庭覺n 如感覺輸入不足或不一致如感覺輸入不足或不一致 眩暈眩暈9平衡失調(diào)平衡失調(diào)n 行走不穩(wěn)行走不穩(wěn)n 不一定有眩暈、頭暈不一定有眩暈、頭暈n 主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)10眩眩 暈暈 自身或環(huán)境的運動幻覺自身或環(huán)境的運動幻覺 睜眼周圍物體裁旋轉(zhuǎn)睜眼周圍物體裁旋轉(zhuǎn)閉眼時自身旋轉(zhuǎn)閉眼時自身旋

4、轉(zhuǎn) 旋轉(zhuǎn)性、顛簸性、擺動性旋轉(zhuǎn)性、顛簸性、擺動性 發(fā)作性（間期正常）發(fā)作性（間期正常） 伴眼震、傾倒、惡心嘔吐伴眼震、傾倒、惡心嘔吐 伴耳鳴、聽力下降伴耳鳴、聽力下降11眩暈的定義眩暈的定義 n眩暈是一種運動幻覺或空間位象體會錯誤。n病人主觀感覺自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動、升降及傾斜。常伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。前庭系統(tǒng)病變引起。n臨床工作中須與頭暈和頭昏相鑒別。12內(nèi)耳和腦干的血液供應(yīng)內(nèi)耳和腦干的血液供應(yīng) 椎基底動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)1314小腦前下動脈小腦前下動脈15小腦前下動脈小腦前下動脈后半規(guī)管、外上半后半規(guī)管、外上半規(guī)管規(guī)管 前庭耳蝸支前庭耳蝸支一部分，球囊橢園囊大部一部分，球囊橢園

5、囊大部迷路動脈迷路動脈 耳蝸動脈耳蝸動脈 耳蝸耳蝸（底周（底周） 前庭動脈前庭動脈小部小部球囊橢園囊，后水平球囊橢園囊，后水平半規(guī)管一部分半規(guī)管一部分 特點特點 終末，無吻合支，易受缺血損害終末，無吻合支，易受缺血損害 內(nèi)耳血液供應(yīng)內(nèi)耳血液供應(yīng)1617前庭動脈前庭動脈耳蝸動脈耳蝸動脈迷路動脈迷路動脈18前庭神經(jīng)核血液供應(yīng)前庭神經(jīng)核血液供應(yīng) 椎椎- -基底動脈基底動脈 小腦前下動脈小腦前下動脈 前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)核 特點特點 體積大，易受缺血損害體積大，易受缺血損害19眩暈的機制眩暈的機制 雙側(cè)前庭輸入信息不一致雙側(cè)前庭輸入信息不一致 主觀上主觀上-眩暈眩暈 客觀上客觀上-平衡障礙平衡障礙20眼

6、球震顫眼球震顫n乃是一種不自主的節(jié)律性的眼球顫動，乃是一種不自主的節(jié)律性的眼球顫動，先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動（慢相），系因前庭先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動（慢相），系因前庭系統(tǒng)受刺激引起的一種反射性運動；然系統(tǒng)受刺激引起的一種反射性運動；然后急速返回（快相），系由大腦皮質(zhì)繼后急速返回（快相），系由大腦皮質(zhì)繼發(fā)于眼球慢相的一種反射性運動發(fā)于眼球慢相的一種反射性運動21眼球震顫的方向、分級和類型眼球震顫的方向、分級和類型眼球震顫的眼球震顫的方向方向 依其快相而定。依其快相而定。眼球震顫的眼球震顫的分級分級 I、II、III眼球震顫的眼球震顫的類型類型： 水平型水平型 多見于耳性、前庭神經(jīng)性和核性病變，多見于耳性、前庭

7、神經(jīng)性和核性病變，持續(xù)時間較短。持續(xù)時間較短。 垂直型或旋轉(zhuǎn)型垂直型或旋轉(zhuǎn)型 多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，持續(xù)時間較長，甚至可長期存在持續(xù)時間較長，甚至可長期存在22 傾倒系因眩暈和眼球震顫導致病人對傾倒系因眩暈和眼球震顫導致病人對外物和自身體位（向眼震快相側(cè)）傾外物和自身體位（向眼震快相側(cè)）傾倒的幻覺，大腦受此幻覺影響所引起倒的幻覺，大腦受此幻覺影響所引起的體位向眼震慢相側(cè)傾斜或傾倒的錯的體位向眼震慢相側(cè)傾斜或傾倒的錯誤矯正所致誤矯正所致傾倒的臨床傾倒的臨床 解剖和生理學基礎(chǔ)解剖和生理學基礎(chǔ)2324聽聽 覺覺 聽力下降聽力下降破壞性病變破壞性病變 對聲音刺激的敏感性降低對

8、聲音刺激的敏感性降低 耳鳴耳鳴刺激性病變刺激性病變 無聲音刺激時感受到聲音無聲音刺激時感受到聲音25 眩暈的解剖基礎(chǔ)眩暈的解剖基礎(chǔ)平衡三聯(lián)平衡三聯(lián) n維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”：1）視覺：）視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關(guān)系。2）深感覺：）深感覺：傳導肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的感覺。3）前庭系統(tǒng)：）前庭系統(tǒng)：傳導辨認機體的方位和運動速度。n雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。起病理性眩暈的主要病因。

9、26與眩暈相關(guān)的傳入和傳出通路;平衡三聯(lián)前庭傳入視覺傳入深感覺傳入病因前庭中樞前庭眼反射眼球運動眼震前庭脊髓內(nèi)外側(cè)束前庭網(wǎng)狀支四肢軀干頸肌張力自主神經(jīng)傾倒斜頸惡心嘔吐臨床表現(xiàn)27二、前庭性眩暈的分類二、前庭性眩暈的分類 (定位診斷定位診斷)1、周圍性眩暈：、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽道）病變引起。2、中樞性眩暈：、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、和皮層前庭代表區(qū)病變引起。 28 周圍性 中樞性 眩暈突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時間短，頭部或體位改變眩暈加劇。 性質(zhì)較周圍性輕，持續(xù)時間長，頭部或體位改變眩暈加劇不明顯。 眼震 發(fā)作與眩暈相平行，方向

10、多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，決無垂直向。 持續(xù)時間長，方向為水平、垂直和旋轉(zhuǎn)。垂直性眼震為前庭神經(jīng)核損害。 植物神經(jīng)嚴重的惡心、嘔吐、出汗 植物神經(jīng)癥狀不明顯 前庭功能冷熱水試驗無反應(yīng)或反應(yīng)弱 冷熱水試驗正常 伴隨癥狀聽力障礙 腦干、小腦和顳、頂葉體征 29四、眩暈的病因（定性）診斷四、眩暈的病因（定性）診斷 1、血管性眩暈：、血管性眩暈：1）椎基動脈供血不足，）椎基動脈供血不足，2）延髓背外側(cè)綜合征）延髓背外側(cè)綜合征3）迷路卒中，）迷路卒中，4）頸性眩暈。）頸性眩暈。2、耳源性眩暈、耳源性眩暈1）內(nèi)爾眩暈病，）內(nèi)爾眩暈病，2）內(nèi)爾眩暈綜合征：）內(nèi)爾眩暈綜合征： （1）良性位置性眩暈，（）良性位置性眩

11、暈，（2）前庭神經(jīng)元炎）前庭神經(jīng)元炎 （3）內(nèi)耳藥物中毒，（）內(nèi)耳藥物中毒，（4）迷路炎）迷路炎3、后顱窩病變、后顱窩病變4、少見原因、少見原因（1）癲癇性眩暈，（）癲癇性眩暈，（2）偏頭痛性眩暈）偏頭痛性眩暈5、功能性眩暈、功能性眩暈301、血管性眩暈、血管性眩暈1）椎基動脈供血不足（）椎基動脈供血不足（vertebrobasilar insufficiency）：）：眩暈最常見病因，這是因為椎動脈在解剖上有三個重要特點：（1）正常人大約2/3兩側(cè)椎動脈管徑不等，甚至單側(cè)缺如。（2）兩側(cè)椎動脈走行在一個骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動脈迂曲。（3）椎動脈極易發(fā)生動脈硬化。臨床特點：

12、臨床特點：50歲以上反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙，一般不伴有耳鳴耳聾，常常合并頸椎病，TCD可查見椎動脈痙攣。 312）延髓背外側(cè)綜合征（）延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg Syndrome）：）：病因多為椎動脈或小腦后下動脈血栓形成。臨床主要表現(xiàn)為：（1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震（2）病變同側(cè)、對顱神經(jīng)損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。（3）交叉性感覺障礙，病變側(cè)共濟失調(diào)。 323）迷路卒中（）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）：）：又稱內(nèi)聽動脈血栓形成，也可由內(nèi)聽動脈痙孿、栓塞或出血所致。臨床特點：臨床特點

13、：（1）急性發(fā)作的眩暈，伴有耳鳴及聽力障礙。（2）可伴有劇烈的惡心、嘔吐、面白。334）頸性眩暈（）頸性眩暈（cervical vertigo）：）：也稱椎動脈壓迫綜合征。病因可能是頸部病變對椎動脈壓迫而至椎動脈缺血，現(xiàn)代研究認為也可能與交感神經(jīng)受刺激有關(guān)，常見病因有頸椎病、頸部腫瘤及畸形等，其中以頸椎病最常見。臨床特點：臨床特點：（1）反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙；（2）發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動有關(guān)，癥狀持續(xù)時間短暫。342、耳源性眩暈、耳源性眩暈1）內(nèi)耳眩暈病（）內(nèi)耳眩暈?。∕eniere病）：?。貉炞畛Ｒ姷牟∫蛑唬蛭疵?。臨床特點：臨床特點：（1）反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平

14、衡障礙。（2）聽神經(jīng)損害：耳鳴、耳聾，耳聾隨發(fā)作次數(shù)增加而加重，至完全性耳聾發(fā)作停止。 352）內(nèi)耳眩暈綜合征（）內(nèi)耳眩暈綜合征（Menieres Syndrome） （1）良性位置性眩暈：）良性位置性眩暈：又稱內(nèi)耳耳石癥，發(fā)病年齡30-60歲，以老年人最常見。臨床特點：臨床特點：A、某種頭位時，突然出現(xiàn)眩暈，歷時短暫，數(shù)秒至數(shù)十秒。B、眼震呈旋轉(zhuǎn)性或水平性，持續(xù)10-20秒，無聽力障礙，重復(fù)變換頭位可誘發(fā)。C、體位試驗陽性可能是唯一的體征。D、本病是一種自限性疾病，預(yù)后良好，一般6-8周緩解。36（2）前庭神經(jīng)元炎：）前庭神經(jīng)元炎：病因尚不清楚，可病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾病

15、；病變部能為病毒感染或自體免疫性疾病；病變部位在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神位在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)經(jīng)。臨床特點：臨床特點：A、本病多發(fā)生于30-50歲，病前有病毒感染史。B、突然眩暈數(shù)小時到數(shù)天達高峰，多無耳鳴、耳聾。C、明顯的自發(fā)眼震，多為水平或旋轉(zhuǎn)性。D、前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱。E、病情數(shù)天到6周，逐漸恢復(fù)，少數(shù)病人可復(fù)發(fā)。 37（3）內(nèi)耳藥物中毒：）內(nèi)耳藥物中毒：某些藥物可引起第8對顱神經(jīng)中毒性損害，多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時受累，如鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。臨床特點：臨床特點：A、急性中毒用藥后數(shù)日或當日出現(xiàn)眩暈、惡心、

16、嘔吐和平衡障礙，停藥后癥狀緩解。B、慢性中毒用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，一段時間內(nèi)逐漸加重，常伴有耳鳴和聽力障礙。38（4）迷路炎：）迷路炎：起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。臨床特點：臨床特點：A、發(fā)熱。B、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐。C、進行性耳聾、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。其明顯的感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈病相鑒別。其明顯的感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈病相鑒別。393、后顱窩疾病：、后顱窩疾病： n后顱窩疾病也是引起眩暈的常見原因之一，這些疾病包括橋腦小腦角綜合征（腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎）、小腦病變、腦干病變、Brun征。 404、其他少見原因：、其他少見原因： n偏頭痛性眩

17、暈n癲癇性眩暈415、功能性眩暈：、功能性眩暈：n植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見，常有情緒不穩(wěn)、精神緊張和過勞有關(guān)。n臨床特點：臨床特點：n1）主要表現(xiàn)眩暈，可伴有惡心、嘔吐。n2）眩暈多呈發(fā)作性，可持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。n3）常伴有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無 n 神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。 4243前庭功能檢查n自發(fā)性眼震自發(fā)性眼震n誘發(fā)性眼震誘發(fā)性眼震n視眼動前庭反射視眼動前庭反射n位置性眼震位置性眼震n姿勢反射姿勢反射44自發(fā)性眼震自發(fā)性眼震n眼震的快相為眼震的方向眼震的快相為眼震的方向n眼震的慢相是前庭功能相對低下側(cè)，即眼震的慢相是前庭功能相對低下側(cè)，即前庭障礙前庭障礙/病變側(cè)病變側(cè)

18、n垂直性、斜動性、持續(xù)粗大眼震垂直性、斜動性、持續(xù)粗大眼震為中樞性為中樞性n擺動性眼震為眼性擺動性眼震為眼性45視眼動反射視眼動反射n掃視試驗掃視試驗n平衡跟蹤試驗平衡跟蹤試驗n移動性眼震移動性眼震n意義：常伴外周前庭病變；前庭中意義：常伴外周前庭病變；前庭中樞、小腦病變正常樞、小腦病變正常46眩暈診斷治療眩暈診斷治療急診思路47問診內(nèi)容-六問n1性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡？n2持續(xù)時間：秒？分鐘？小時？天?n3誘發(fā)因素：體位改變？壓力變化？n4發(fā)作次數(shù)：首次或反復(fù)發(fā)作？n5伴隨癥狀：耳鳴、耳聾？共濟、肌力？n6既往史：耳疾、高血壓、糖尿病、偏頭痛史、感染史、服藥史等48持續(xù)時間最重要n數(shù)

19、秒：BPPV、外淋巴瘺、SSCD vestibularn數(shù)分鐘：后循環(huán)缺血PCI(TIA) paroxysmian數(shù)十分鐘-數(shù)小時：Meniere (MD)n數(shù)天-數(shù)周：前庭神經(jīng)元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）、MS、突聾伴眩暈n偏頭痛性眩暈（可變：數(shù)秒-天）n持續(xù)性：頭昏（非眩暈）49其次為誘發(fā)因素n無明顯誘因：前庭神經(jīng)元炎、PCI、MDn行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害n頭位改變（重力方向）：BPPVn轉(zhuǎn)頭：前庭陣發(fā)癥（非頸性）n咳嗽、壓力或聲音變化；外淋巴瘺、SSCDn特定場合、應(yīng)激：精神源性（phobic postural vertigo）n激素改變等：偏頭痛性眩暈50發(fā)作

20、次數(shù)的意義n反復(fù)發(fā)作：BPPV 、前庭陣發(fā)癥（VP） MD、偏頭痛性眩暈（MV）n首次發(fā)作（呈持續(xù)性）： 前庭神經(jīng)元炎（VN） 后循環(huán)卒中（PCI）51眩暈病人的體格檢查：SIGNn姿勢步態(tài) 前庭脊髓反射 1直線行走 3星跡步態(tài)試驗或原地踏步試驗（Fukuda） 自發(fā)性眼震 前庭眼反射 誘發(fā)性眼震 和視動反射52姿勢步態(tài);直線行走n在限定寬度內(nèi)行走n更易發(fā)現(xiàn)異常n同時注意轉(zhuǎn)身53教科書周圍、中樞性眩暈區(qū)別n 周圍 中樞n眩暈程度 重 輕n平衡障礙 輕 重n惡心嘔吐 重 輕n持續(xù)時間 短 長n耳鳴耳聾 常有 常無54根據(jù)眼震也可區(qū)分周圍、中樞眩暈n 周圍 中樞n眼震類型 水平略扭轉(zhuǎn) 純水平n 常

21、無垂直 垂直n固視 抑制 不抑制n方向變化 不變 可變n掃視 正常 慢/欠沖/過沖n平滑跟蹤 平滑 頓挫n甩頭試驗 掃視 無掃視55其他體格檢查n一、過度換氣試驗n 30秒：精神源性頭暈（PPV）n 3分鐘：VP、聽神經(jīng)瘤、多發(fā)硬化n二、耳科檢查n 外耳、鼓膜、Weber Rinnern三、立臥位血壓n 收縮壓相差大于20mmHgn 舒張壓相差大于10mmHgn 心率增快大于30次/分鐘 56 如何診斷眩暈患者如何診斷眩暈患者 l 根據(jù)有無伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動確定是眩暈還是頭昏、頭暈。l 眩暈根據(jù)有無聽力損害及其他特點確定是中樞性還是周圍性。l 若中樞性眩暈進一步確定中樞性病因：血管性或后顱窩

22、病變。l 若周圍性眩暈進一步確定周圍性病因：內(nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。l 排除器質(zhì)性原因，考慮功能性眩暈。l 57治療概述n急性期治療急性期治療n間歇期治療間歇期治療n常用藥物及治療機制常用藥物及治療機制n特殊治療特殊治療n手術(shù)治療手術(shù)治療58眩暈發(fā)作期的處理眩暈發(fā)作期的處理 1 1、一般一般處理：忌煙酒咖茶，控制處理：忌煙酒咖茶，控制水和鹽水和鹽 2 2、手法復(fù)位：手法復(fù)位：BPPVBPPV的唯一方法，的唯一方法，96%96%！ 3.3.藥物藥物治療：（治療：（1 1）、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)暈藥）、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)暈藥 （2 2）、止吐藥）、止吐藥 4 4、防治、防治并發(fā)癥并發(fā)癥（脫水、低血糖和心動過緩）（脫水、

23、低血糖和心動過緩） 、注意預(yù)防、注意預(yù)防跌傷跌傷59急性期的一般治療1.注意防止摔倒、跌傷；注意防止摔倒、跌傷；2.安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激；安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激；3.低鹽低脂飲食；低鹽低脂飲食；4.可低流量吸氧；可低流量吸氧；5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫路和前庭核的水腫；60二、眩暈發(fā)作間歇期的處理二、眩暈發(fā)作間歇期的處理 l l、確定確定診斷診斷， 2 2、病因病因處理處理 3 3、藥物藥物治療：治療： （1 1）鎮(zhèn)暈止吐藥）鎮(zhèn)暈止吐藥 （2 2）活血化瘀藥）活血化瘀藥 （3 3）神經(jīng)保護劑）神經(jīng)保護劑 4 4

24、、手法、手法復(fù)位復(fù)位治療，治療， 5 5、手術(shù)手術(shù)治療治療 6 6、康復(fù)康復(fù)治療，治療， 7 7、加強、加強預(yù)防保健預(yù)防保健 61間歇期的治療n防止復(fù)發(fā)：防止復(fù)發(fā)：避免激動避免激動、精神刺激、暴飲暴精神刺激、暴飲暴 食、水鹽過量和忌煙酒咖茶增強食、水鹽過量和忌煙酒咖茶增強 抗病能力等抗病能力等n危險因素的管理：危險因素的管理：防止血壓過高和過低；防止血壓過高和過低； 避免頭位劇烈變動等避免頭位劇烈變動等n查找病因和治療：查找病因和治療：病因明確者積極根治病因明確者積極根治62（二）發(fā)作期的對癥治療1.1.抗眩暈：可選服西比靈抗眩暈：可選服西比靈5-10mg5-10mg、1 1次日，敏次日，敏使

25、朗使朗 6mg6mg、眩暈停、眩暈停252550mg50mg、3 3次次/ /日，也可安日，也可安定（定（10 mg10 mg）魯米那（）魯米那（0.1g0.1g）imim。2. 2. 止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，數(shù)小時，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物可據(jù)病情重復(fù)以上藥物1 12 2次，需要時可選用次，需要時可選用嗎丁啉嗎丁啉 10mg 310mg 3次次/ /日、胃復(fù)安日、胃復(fù)安10mg10mg肌注或口服。肌注或口服。3.3.其他：其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療；合并焦

26、慮和抑郁等癥狀的者行心理治療；需要時予抗抑郁治療；進食少、嘔吐重者注意需要時予抗抑郁治療；進食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時靜脈補液。水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時靜脈補液。63 常用藥物及治療機制n改善血循環(huán)類改善血循環(huán)類n鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 n抗膽堿能制劑抗膽堿能制劑n利尿劑利尿劑 n其他輔助治療其他輔助治療 64鹽酸氟桂利嗪鹽酸氟桂利嗪( (西比靈，西比靈，sibelium) ) n機制機制 對中樞及末梢性眩暈均有效對中樞及末梢性眩暈均有效n選擇性選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下 Ca2+跨膜進入細胞內(nèi)造成細胞死亡；跨膜進入細胞內(nèi)造成細胞死亡；

27、n 可抑制血管收縮，降低血管阻力；可抑制血管收縮，降低血管阻力；n降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。輻射小動脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。n劑量劑量n10mg10mg（6565歲以下）歲以下）5mg5mg（6565歲以上）歲以上）QNQN，應(yīng)在控，應(yīng)在控制癥狀后及時停藥制癥狀后及時停藥，初次療程常小于初次療程常小于2 2個月。個月。n治療慢性眩暈癥治療慢性眩暈癥1 1個月或突發(fā)性眩暈癥個月或突發(fā)性眩暈癥2 2個月后，個月后，如癥狀未見任何改善，則應(yīng)停藥。如癥狀未見任何改善，則應(yīng)停藥。65改善血循環(huán)類(2) 敏使朗敏

28、使朗( (merislon) )，為組胺衍生物。，為組胺衍生物。n機制機制n有強烈血管擴張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)有強烈血管擴張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量。耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量。n可調(diào)整內(nèi)耳毛細血管的通透性，促進內(nèi)耳淋巴液可調(diào)整內(nèi)耳毛細血管的通透性，促進內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫。的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫。n可抑制組胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用?？梢种平M胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用。n控制內(nèi)耳性眩暈效果較好。控制內(nèi)耳性眩暈效果較好。n用法用法n敏使朗敏使朗612mg；一日；一日3次次 1015 d為一療程。為一療程。66前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑 地西泮地西泮( (安定安

29、定) ) n機制：可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及機制：可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。肌肉松弛作用。n劑量：劑量：2.5 2.5 5.0mg5.0mg口服，口服，1 12 2次日，若嘔次日，若嘔吐嚴重可改用吐嚴重可改用10mg10mg肌注或靜滴。肌注或靜滴。利多卡因利多卡因n機制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動，作用于腦干及前機制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動，作用于腦干及前庭終器。庭終器。n劑量：可按劑量：可按1 12mg2mgkgkg加入加入5 5葡萄糖葡萄糖100100200ml200ml靜滴或緩?fù)?，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，靜滴或緩?fù)?，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問題。注意心臟問題。6

30、7抗膽堿能制劑n機制機制 能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，解除平滑肌痙攣，使血管擴張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。抑制腺體分泌。n適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴重，胃腸癥狀明顯者。適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴重，胃腸癥狀明顯者。n青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。68東莨菪堿東莨菪堿n副交感神經(jīng)阻滯劑，副交感神經(jīng)阻滯劑，0.3 0.3 0.5mg0.5mg口服、肌注或稀釋于口服、肌注或稀釋于5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液10ml10ml靜注。靜注。 東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)

31、(TTS-S)n東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握用量。用量。n貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜?？遂o。n對控制眩暈效果良好。對惡心、嘔吐嚴重者尤為適用。對控制眩暈效果良好。對惡心、嘔吐嚴重者尤為適用。 阿托品阿托品 0.5 mg 0.5 mg 皮下注射或肌注。皮下注射或肌注。 山莨菪堿山莨菪堿(654-2) 10 mg 10 mg 肌注或靜滴。肌注或靜滴。 69利尿劑(1)乙酰唑胺乙酰唑胺( (Diamox) ) n機制機制n為碳酸酐酶抑制劑，使腎小球為碳酸酐酶抑

32、制劑，使腎小球H+H+與與Na+Na+交換減慢，交換減慢，水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫；水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫；n動物試驗證明靜注動物試驗證明靜注Diamox后外淋巴滲透壓明顯后外淋巴滲透壓明顯降低，血清滲透壓無改變。降低，血清滲透壓無改變。n劑量劑量n250 250 mg bid 或或 tid，早餐后服藥療效最高，早餐后服藥療效最高，服藥后作用可持續(xù)服藥后作用可持續(xù)68h。n急性發(fā)作療效較好，長期服用，同時用氯化鉀緩急性發(fā)作療效較好，長期服用，同時用氯化鉀緩釋片釋片 0.5g tid 。70利尿劑(2)雙氫克尿噻雙氫克尿噻(HCT) (HCT) n機制機制n直接作用腎髓襻升支和遠曲小管，抑

33、制直接作用腎髓襻升支和遠曲小管，抑制Na+Na+的再吸的再吸收，促進水、鈉排泄，也增加鉀的排泄收，促進水、鈉排泄，也增加鉀的排泄。n劑量劑量n口服口服lhlh出現(xiàn)利尿作用，出現(xiàn)利尿作用，2h2h達高峰，持續(xù)達高峰，持續(xù)12h12h；252550mg,bid50mg,bid或或tidtid，口服，口服1 1周后停藥或減量，長服此藥周后停藥或減量，長服此藥可引起低血鉀故應(yīng)補鉀?？梢鸬脱浌蕬?yīng)補鉀。71其他（1）低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 n機制機制n 降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血，能吸附、改變紅細胞降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血，能吸附、改變紅細胞、血小板表面電荷，紅細胞相斥不易凝聚；血小板表面

34、電荷，紅細胞相斥不易凝聚；n提高血漿膠體滲透壓，有增加血容量，稀釋血液作用；提高血漿膠體滲透壓，有增加血容量，稀釋血液作用；n在體內(nèi)停留時間較短，易從尿中排出，有滲透性利尿作在體內(nèi)停留時間較短，易從尿中排出，有滲透性利尿作用；用；n改善耳蝸微循環(huán)。改善耳蝸微循環(huán)。n劑量劑量n250500m1 ivdrop qd ,714d。72其他（3）1 1、類固醇治療、類固醇治療 n自身免疫或變態(tài)反應(yīng)因素有關(guān)的眩暈，可口自身免疫或變態(tài)反應(yīng)因素有關(guān)的眩暈，可口服或靜滴類固醇。地塞米松片服或靜滴類固醇。地塞米松片0.75mg tid0.75mg tid，1 1周后遞減；或地塞米松周后遞減；或地塞米松5 510

35、mg ivdrop qd, 10mg ivdrop qd, 3-5d3-5d后可遞減后可遞減。2、手法治療、手法治療良性位置性眩暈良性位置性眩暈73敏使朗敏使朗55%CO2混合氧混合氧碳酸氫鈉碳酸氫鈉鹽酸罌粟堿鹽酸罌粟堿西比靈西比靈部分改善循環(huán)類藥物作用靶點示意圖部分改善循環(huán)類藥物作用靶點示意圖74良性陣發(fā)性位置性眩暈n定義：定義：n良性陣發(fā)性位置性眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )n是頭部快速移動至某一特定位置時所激發(fā)的是頭部快速移動至某一特定位置時所激發(fā)的 短暫的陣發(fā)性眩暈短暫的陣發(fā)性眩暈n眼震具有潛伏期、短

36、暫性和疲勞性特點眼震具有潛伏期、短暫性和疲勞性特點75BPPV的臨床類型n后半規(guī)管后半規(guī)管BPPV （PC-BPPV）n水平半規(guī)管水平半規(guī)管BPPV （HC-BPPV）n上半規(guī)管性上半規(guī)管性BPPV （SC-BPPV）n混合型混合型BPPV( (C-BPPV) )76BPPV的臨床類型n發(fā)病率發(fā)病率nPC-BPPV, 占占28%nHC-BPPV, 為為21%nSC-BPPV, 僅僅13%nC - BPPV, 較少見較少見n可雙側(cè)發(fā)病可雙側(cè)發(fā)病,以單側(cè)多見以單側(cè)多見77臨床表現(xiàn)及特征nBPPV好發(fā)于中年人，男女之比為好發(fā)于中年人，男女之比為1:2n平均年齡平均年齡54歲歲n典型發(fā)作典型發(fā)作n患者

37、在仰頭或翻身時突然發(fā)作眩暈患者在仰頭或翻身時突然發(fā)作眩暈,瞬間即消失瞬間即消失n重復(fù)誘發(fā)頭位時眩暈可再度出現(xiàn)重復(fù)誘發(fā)頭位時眩暈可再度出現(xiàn)n無聽力下降和前庭功能障礙無聽力下降和前庭功能障礙n偶有耳鳴偶有耳鳴 78臨床常規(guī)檢查n病人就診后應(yīng)進行詳細的病史采集病人就診后應(yīng)進行詳細的病史采集n耳科臨床常規(guī)檢查耳科臨床常規(guī)檢查n聽力學檢查聽力學檢查n位置誘發(fā)試驗位置誘發(fā)試驗: 1. Dix Hallpike 變位性眼震試驗變位性眼震試驗 2.滾轉(zhuǎn)檢查滾轉(zhuǎn)檢查(roll maneuver )n位置性眼震檢查是耳石器官的檢查，位置性眼震檢查是耳石器官的檢查，n變位性眼震檢查時有動態(tài)的因素存在，因此上是對半規(guī)

38、管的檢查。變位性眼震檢查時有動態(tài)的因素存在，因此上是對半規(guī)管的檢查。 79位置誘發(fā)試驗1. Dix Hallpike 變位性眼震試驗變位性眼震試驗 n也被稱為也被稱為Barany 試驗試驗n或或 Nylen-Barany試驗試驗n是后或前半規(guī)管是后或前半規(guī)管BPPV診斷中最常用診斷中最常用 和最重要的檢查和最重要的檢查80Dix Hallpike 變位性眼震試驗A：患者坐于檢查床患者坐于檢查床上，檢查者位于病人上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)部向右轉(zhuǎn)45B：保持上述頭位不保持上述頭位不變，同時將體位迅速變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于

39、床外，與水后懸垂于床外，與水平面呈平面呈30注意觀察眼震和眩注意觀察眼震和眩暈情況。暈情況。81位置誘發(fā)試驗2.滾轉(zhuǎn)試驗滾轉(zhuǎn)試驗(roll maneuver )n是確定是確定HC-BPPV最常用的檢查最常用的檢查n取平臥位取平臥位頭部及身體向左側(cè)做頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動度桶狀滾動平臥位平臥位 頭部及身體頭部及身體向右側(cè)做向右側(cè)做90度桶狀滾動度桶狀滾動 平臥平臥AB82良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南n診斷依據(jù)診斷依據(jù)n頭部運動到某一特定的位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史頭部運動到某一特定的位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史;n變位性眼震試驗顯示上述眼震特點。變位性眼震試驗顯示上述眼震特點。n療效評估療效評

40、估n痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；n有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；n無效：眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為他型無效：眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為他型83治 療n隨著隨著BPPV的病因和病理生理機制的病因和病理生理機制的逐步明確，相關(guān)的治療亦有了長的逐步明確，相關(guān)的治療亦有了長足的進步，治療方法日趨簡便足的進步，治療方法日趨簡便nBPPV首選復(fù)位治療，輔以藥物治首選復(fù)位治療，輔以藥物治療，久治無效者可考慮手術(shù)治療。療，久治無效者可考慮手術(shù)治療。 84(一) 保守治療nBPPV 雖屬自愈類疾病，雖屬自愈類疾病，n但

41、病程長短不一但病程長短不一 ；n部分可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長期喪部分可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長期喪失工作及生活自理能力；失工作及生活自理能力；n早期治療和干預(yù)有助于早日康復(fù)。早期治療和干預(yù)有助于早日康復(fù)。85（二）保守治療n藥物治療藥物治療n有學者提出，有學者提出，BPPV治療時藥物治療不應(yīng)作為治療時藥物治療不應(yīng)作為首選方式，但酌情選用抗眩暈藥物可以降低前首選方式，但酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性庭神經(jīng)的興奮性,從而達到盡快減輕眩暈，緩解從而達到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)的癥狀。惡心、嘔吐等自主神經(jīng)的癥狀。n常用藥物：常用藥物： 靜脈內(nèi)碳酸氫鈉；靜脈內(nèi)碳酸氫鈉； 鈣離

42、子拮抗劑：如西比靈等鈣離子拮抗劑：如西比靈等; 苯二氮卓類藥物：敏使朗；苯二氮卓類藥物：敏使朗； 中藥：眩暈寧沖劑等。中藥：眩暈寧沖劑等。 86（三）保守治療n位置訓練（位置訓練（position exercises） 1. Brandt-Daroff習服練習習服練習 n本訓練方法較為簡單易學，示范后本訓練方法較為簡單易學，示范后患者可在家中自行練習?；颊呖稍诩抑凶孕芯毩?。nSoto-Varela報道以此方法治療報道以此方法治療BPPV35例，經(jīng)例，經(jīng)1周和三個月治療周和三個月治療有效率分別為有效率分別為24%和和62%。該結(jié)。該結(jié)果證實，持續(xù)訓練效果顯著。果證實，持續(xù)訓練效果顯著。87Brandt-Daroff習服練習n操作方法：操作方法：首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失?；颊邞?yīng)向向?qū)?cè)重復(fù)以上運動，停留30秒，坐起 (圖)。整個治療練習重復(fù)1020遍。每天3次，連續(xù)2天無眩暈，治療停止。88耳石復(fù)位治療1. Epley手法手法 n患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并迅速變度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸度半懸垂位，患耳向下；垂位，患耳