惡性腫瘤病人經(jīng)鎖骨下靜脈導(dǎo)管藥盒植入的臨床應(yīng)用

1、    【摘要】  探討經(jīng)鎖骨下靜脈植入導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)的具體方法，提高成功率；探討系統(tǒng)出現(xiàn)堵塞時(shí)的可能原因及處理辦法。方法:為83例惡性腫瘤患者，通過鎖骨下靜脈植入導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)，觀察術(shù)后使用情況。結(jié)果:83例患者均成功經(jīng)鎖骨下靜脈植入導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)；5例使用過程中出現(xiàn)堵塞，處理后復(fù)通，并正常使用；2例使用1年后藥盒損壞，局部滲液，手術(shù)取出。手術(shù)過程中未出現(xiàn)氣胸、血胸、感染等并發(fā)癥。結(jié)論:經(jīng)鎖骨下靜脈植入導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)，是建立長期靜脈通道安全有效的方法。 【關(guān)鍵詞】  鎖骨下靜脈 管藥盒    

2、; Abstract:Objective: Toinvestigatethe achievement ratio and safety of peripheral infusion ports for subclavian vein access. Methods: A technique for subclavian vein access by peripheral placement of a subcutaneous infusion port was evaluated in 83 patients undergoing treatment for malignancies

3、. Results: No complication related with insertion of peripheral infusion ports for subclavian vein access was observed, five catheters required disposal because of obstruction, two catheters required removal because of damage of infusion ports.Conclusion: Insertion of peripheral infusion ports for s

4、ubclavian vein access is a safe and effective way for patients requiring frequent or prolonged intravenous access.      Key words:  Subclavian vein;   Peripheral infusion port     多數(shù)惡性腫瘤患者需長期靜脈輸液治療，長期反復(fù)外周靜脈穿刺輸液，使大部分患者治療后發(fā)生外周靜脈炎并導(dǎo)致穿刺困難，而長期留置

5、深靜脈插管又易導(dǎo)致細(xì)菌感染，鎖骨下靜脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入，以位于皮下的藥盒代替外周靜脈穿刺點(diǎn)，既可保證輸液安全，又可避免細(xì)菌感染，是理想的長期靜脈輸液途徑。我科從2001年6月以來對83例腫瘤患者通過鎖骨下靜脈植入導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)，取得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。1  臨床資料      我院從2001年6月以來收治的83例腫瘤患者，男性61例，女性22例；年齡3276歲，中位年齡45歲；需要長期進(jìn)行靜脈輸液治療，無出血傾向。2  材料與方法2.1  材料與設(shè)備:ESAOTE  Meg

6、as GP超聲診斷儀，小器官探頭，B/BRAUN Celsite implantofix 導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)及配件，小手術(shù)包。2.2  手術(shù)操作方法:患者仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，墊高臀部，常規(guī)消毒鋪巾，選擇右鎖骨中外1/3交界處下方2.0cm作穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局部浸潤麻醉，以帶塑料外套管的穿刺針進(jìn)行穿刺，針尖指向鎖骨內(nèi)側(cè)端，與胸骨縱軸約成40°角，與胸壁平面成15°角，以恰能穿過鎖骨與第1肋骨間隙為準(zhǔn)，緊貼鎖骨背面刺入，插入47cm后，抽動注射器活塞，使注射器內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)并緩慢退針，當(dāng)有暗紅色靜脈血流入注射器時(shí)，停止退針，拔出金屬空心針芯，通過塑料外套管送入導(dǎo)管

7、，進(jìn)皮長度為15cm，若通過導(dǎo)管可抽出暗紅色靜脈血，則表示置管成功，立即向?qū)Ч軆?nèi)注入肝素鹽水封管，以防血凝塊堵塞導(dǎo)管,剝開并抽出塑料外套管，超聲檢查同側(cè)頸內(nèi)靜脈，若無導(dǎo)管聲像圖則表時(shí)導(dǎo)管位置正常。沿穿刺點(diǎn)并平行于鎖骨，在皮膚上切2cm切口（注意勿損傷導(dǎo)管），向切口外下方向鈍性分離皮下組織以形成可容納藥盒的囊腔，在距導(dǎo)管頭端15cm處剪去導(dǎo)管多余部分并與藥盒連接好，確認(rèn)藥盒與導(dǎo)管連接牢固，將藥盒置入皮下的囊腔，縫合皮下組織及皮膚；皮膚縫合完畢后，在藥盒中心位置，用藥盒專用無損傷穿刺針透過皮膚垂直刺入，直達(dá)藥盒底部，用10 ml肝素生理鹽水試注，推注順暢則結(jié)束手術(shù)。3  結(jié)&#

8、160; 果83例患者均成功植入鎖骨下靜脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)（見圖1），使用時(shí)間為931457d，中位使用時(shí)間為297d；X線檢查顯示4例導(dǎo)管位置位于頸內(nèi)靜脈(此項(xiàng)工作開展初期，置管后未做頸部超聲檢查)，其余79例導(dǎo)管位置正常；使用過程中，5例出現(xiàn)堵塞，囑患者活動上肢或輕輕推動皮下藥盒后，有4例復(fù)通，1例通過上述方法無法復(fù)通者，X線顯示導(dǎo)管位于頸內(nèi)靜脈并下墜、彎曲，觀察1月后自然復(fù)通，并可正常使用；2例使用1年后藥盒中心部位損壞，局部滲液，手術(shù)取出。所有病例手術(shù)過程中未出現(xiàn)氣胸、血胸、感染等并發(fā)癥，使用過程中未出現(xiàn)導(dǎo)管脫落。4  討  論 

9、     晚期惡性腫瘤患者治療過程中，許多藥物需長期通過靜脈輸注，植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)是一種理想的輸液途徑，雖然植入方法很多1，但經(jīng)鎖骨下靜脈途徑是最常用的；相對于外置式深靜脈導(dǎo)管，鎖骨下靜脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)更安全、方便，對患者日常生活影響小，留置時(shí)間長，使用得當(dāng)者留置時(shí)間甚至可達(dá)10年2,3；此項(xiàng)技術(shù)在國外應(yīng)用較為廣泛，但國內(nèi)并不普及，除費(fèi)用較高外，主要原因是醫(yī)患雙方對這一方法的安全性、便利性及可靠性認(rèn)識不足，操作者對手術(shù)技巧未能完全掌握影響了植入手術(shù)的成功率。      我們通過83例患者的鎖骨下導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入，在提高穿刺置

10、管成功率、導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)維護(hù)、堵塞的防范與處理等方面，總結(jié)了如下幾條經(jīng)驗(yàn)：穿刺時(shí)，將患者臀部墊高，使鎖骨下靜脈充盈，有利于提高穿刺成功率，有條件時(shí)可在術(shù)前通過超聲了解鎖骨下靜脈的走向，或在術(shù)中進(jìn)行穿刺引導(dǎo)。在分離皮下囊腔時(shí)應(yīng)向外下方向分離，使得導(dǎo)管與藥盒連接后，導(dǎo)管不彎折，避免導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)堵塞。縫合皮膚前一定要檢查導(dǎo)管是否與藥盒連接牢固，以免導(dǎo)管脫落滑入血管，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。導(dǎo)管置入鎖骨下靜脈后，要對頸部血管進(jìn)行超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管插入頸內(nèi)靜脈，應(yīng)重新置管，否則可能導(dǎo)致導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)堵塞，本組1例堵塞后通過1個(gè)月的觀察自行復(fù)通的即屬此種情況；我們在此項(xiàng)工作開展初期，對這一現(xiàn)象認(rèn)識不足，置管后未進(jìn)行

11、超聲檢查，后期檢查發(fā)現(xiàn)有4例患者，導(dǎo)管位于頸部，這種現(xiàn)象在通過鎖骨下途徑插管時(shí)較易出現(xiàn)，尤其是穿刺點(diǎn)偏內(nèi)時(shí)，發(fā)生率更高；由于導(dǎo)管很柔軟，在重力的作用下可發(fā)生下墜及彎折，導(dǎo)致系統(tǒng)堵塞，只要導(dǎo)管內(nèi)未形成血栓，一段時(shí)間后彎折現(xiàn)象有可能自行消除。每次使用后因立即用肝素鹽水封管，長期不用時(shí)也因每月用肝素鹽水封管1次，只要維護(hù)方法正確，導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)很少因血凝塊而發(fā)生堵塞，本組83例，最長使用時(shí)間為1457d，均未發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓引起系統(tǒng)堵塞。使用過程中若發(fā)生液體輸注不暢，最常見的原因是導(dǎo)管與藥盒連接部位附近導(dǎo)管發(fā)生彎折，此時(shí)可通過活動上肢，或適當(dāng)推動藥盒，消除導(dǎo)管的彎折。本組有4例患者使用過程出現(xiàn)導(dǎo)管藥盒系

12、統(tǒng)堵塞，通過活動上肢或輕輕推動皮下藥盒后復(fù)通的，即屬此類情況。長期不用肝素鹽水封管或從藥盒系統(tǒng)抽血后未及時(shí)封管的，導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)內(nèi)有可能形成血栓并造成堵塞，此時(shí)不應(yīng)強(qiáng)行加壓推注肝素鹽水，避免導(dǎo)管內(nèi)血栓脫落引起并發(fā)癥。導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)使用時(shí)，應(yīng)采用專用的無損傷穿刺針對藥盒進(jìn)行穿刺，除非對輸液速度有特殊要求，否則應(yīng)盡量選用細(xì)針，以減輕對藥盒的損傷，本組2例使用1年后，發(fā)生藥盒損壞,與穿刺針選擇不當(dāng)有關(guān)。      我們的工作表明，只要操作得當(dāng)、護(hù)理方法正確，以鎖骨下靜脈導(dǎo)管藥盒植入方法建立長期輸液通道，是安全、有效、可靠的，值得推廣?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1陳明遠(yuǎn),夏良平,陳直華,等.植入式靜脈輸液管不同植入術(shù)式在惡性腫瘤患者中的應(yīng)用J. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2007,(28):145-147.2李彩霞,王慶良.植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)在腫瘤臨床中的應(yīng)用J.齊魯腫瘤雜志,1998,5(1):66.3Gleeson NC,