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西西寧寧市市城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)特特種種慢慢性性病病門門診診審審批批表表 定定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)：編號(hào) 姓 名性 別年 齡參保時(shí)間 家庭住址所屬社區(qū)居民身份證號(hào)和IC卡號(hào)聯(lián)系電話 特種病就診醫(yī)院醫(yī)院等級(jí) 審批病種特病門診治療、檢查、診療方案 病史及診斷依據(jù)： 主管醫(yī)師簽章： 科主任簽章： 年 月 日定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：醫(yī)院醫(yī)保科簽章： 審批人簽名： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽章： 年 月 日 年 月 日 附:粘貼各種相關(guān)資料說(shuō)明1、符合寧政辦（2008）117號(hào)文件規(guī)定的特種慢性病種【1、型糖尿病。2、高血壓期。3、肺心?。ǚ喂δ芗?jí)）。4、冠心?。惻f性心肌梗死）。5、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療。6、尿毒癥血液透析。7器官移植后的抗排治療?！宽毺峁┗?yàn)、檢驗(yàn)、各種報(bào)告單等相關(guān)診斷依據(jù)。2、經(jīng)審批后的特種慢性病門診參保居民，在慢性病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合市居民醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療目錄及醫(yī)用高值耗材目錄的醫(yī)療費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍，超出部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)，其余醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市社保局網(wǎng)絡(luò)結(jié)算。3、特定慢性門診病不設(shè)起付線，每次補(bǔ)償比例為40%，每人每年最高補(bǔ)償金額不超過(guò)800元。4、異地安置人員暫不辦理特定

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