圍術(shù)期血糖管理專家共識(全文)

1、圍術(shù)期血糖管理專家共識（全文）圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同時，禁食水、腸道準備以及不恰當?shù)慕堤侵委熞部赡軐е禄颊哐墙档?。大?證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動）增加手術(shù) 患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間，影響遠期預后。合理的圍 術(shù)期血糖管理可使手術(shù)患者獲益，具有重要意義。一、術(shù)前評估與術(shù)前準備（一）術(shù)前評估1 、既往有糖尿病病史的患者，術(shù)前應(yīng)當明確糖尿病類型、病程、目前 的治療方案、血糖水平是否達標、低血糖發(fā)作情況、有無糖尿病并發(fā)癥以 及并發(fā)癥的嚴重程度。糖化血紅蛋白 HbA1C 反映術(shù)前三個月的平均血糖水平， 是血糖長期控 制的可靠

2、指標。糖尿病患者除監(jiān)測空腹、三餐后、睡前血糖譜之外，推薦 術(shù)前檢測HbAIC ,結(jié)果冬7 %者提示血糖控制滿意。 應(yīng)當注意貧血、近期 輸血等因素可能干擾 HbA1C 測量的準確性。2、糖尿病患者中約 1/3 未得到診斷， 與已經(jīng)確診并接受治療的糖尿病患者相比，這類患者圍術(shù)期風險更高。對既往無糖尿病病史者，如果年齡>45歲或體重指數(shù)BMI >25kg/m2 ,同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、器官移植、創(chuàng)傷等高危手術(shù)者，推薦篩查 HbAIC o HbAIC >6.5 %診斷糖尿??； HbAIC v6.5 %，合并血糖升高者，

3、提示應(yīng)激性高血糖。3、篩查引起圍術(shù)期血糖波動的因素。地塞米松常用于預防術(shù)后惡心嘔 吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、生長抑素、縮血管藥物和免 疫抑制劑也可以引起血糖水平增高。惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴 重感染的患者低血糖風險增加。術(shù)前血糖波動大、強化胰島素治療的患者 容易出現(xiàn)低血糖。（二）術(shù)前準備1、手術(shù)當日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心晤愃?物可能引起低血糖，術(shù)前最好停用 24 小時；腎功能不全或使用靜脈造影 劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍 2448 小時；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制 血糖。無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。1 o使用2、入院前已使用胰島素者，多

4、為控制基礎(chǔ)血糖的中長效胰島素加控制 餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。手術(shù)安排當日第一臺，停用早餐前短 效胰島素，繼續(xù)使用中效或長效基礎(chǔ)胰島素，具體劑量調(diào)整見表皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進行調(diào)節(jié)，保留胰島素基礎(chǔ)用量。避免不必要的過長時間禁食，減少對常規(guī)血糖控制方案的干擾。表1.術(shù)前皮下注射胰島素劑量調(diào)整胰島素劑型常規(guī)給藥藥頻率術(shù)前一日手術(shù)日長效胰島素Qd不變早晨常規(guī)劑量的50-100 %不變中效胰島素Bid如晚間用藥，給早晨常規(guī)劑量的50-75 %予常規(guī)劑量的75 %中效/短效混合胰島素Bid不變更換為中效胰島素，予早晨中效成分劑量的50-75 %短效或速效胰島素Tid（三餐前）不變停用胰

5、島素泵不變泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率3、以下情況考慮手術(shù)當日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測血糖水平,需要時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖：1 ）手術(shù)時間長、術(shù)后當日仍無法進食的大手術(shù)，2）術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療，3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。術(shù)前已長時間禁食或行腸道準備的患 者按手術(shù)日方案管理。三）手術(shù)時機1 、合并糖尿病高血糖危象 （糖尿病酮癥酸中毒、 高血糖高滲性綜合癥） 的患者推遲擇期手術(shù)。高血糖危象的診斷和治療參見附錄 1 。2、長期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長期控制欠佳的患者，應(yīng)當根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風險的大 小，有無心血管疾病

6、等糖尿病并發(fā)癥，綜合評估，選擇最佳手術(shù)時機。糖 化血紅蛋白水平8.5 %者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖冬 180mg/dl（10mmol/L），隨機或餐后 2 小時冬 216mg/dl（12mmol/L）為宜。二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標圍術(shù)期血糖管理的重點在于控制高血糖的同時避免出現(xiàn)低血糖。嚴密 的血糖監(jiān)測，避免過于嚴格的血糖控制，有助于實現(xiàn)這一目標。（一）血糖監(jiān)測1 、測量方法床旁快速血糖儀測量指血(毛細血管血)血糖用于血流動力學穩(wěn)定、 代謝穩(wěn)定的患者。嚴重低血糖時血糖儀所測得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心 實驗室測量結(jié)果進行對照。血糖儀需定期校準。動脈或靜脈血氣分析是圍術(shù)期血糖監(jiān)測的金標

7、準。在低血壓、組織低 灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指 血血糖準確性下降，應(yīng)使用動脈血氣監(jiān)測血糖。生理情況下，動脈血糖較 毛細血血糖高 0.3mmol/L o2 、監(jiān)測頻率正常飲食的患者監(jiān)測空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每46小時監(jiān)測一次血糖。術(shù)中12小時監(jiān)測一次。重?；颊?、大手術(shù)或靜脈輸注胰 島素的患者，每3060分鐘測一次血糖。體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復溫期間血糖波動大，每 15 分鐘監(jiān)測一次。血糖冬70 mg/dl(3.9mmol/L) 時每515分鐘監(jiān)測一次直至低 血糖得到糾正。術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1小時監(jiān)測一次。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，

8、如手術(shù)時間冬2小時，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。二)圍術(shù)期血糖控制目標1、 推薦正常飲食的患者控制餐前血糖冬140mg/dl(7.8mmol/L) ，餐后血糖和隨機血糖冬180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期間血糖冬180mg/dl(10.0mmol/L) 。不建議過于嚴格的血糖控制，術(shù)中和術(shù)后血 糖控制在 140mg/dl(7.8mmol/L)180mg/dl(10.0mmol/L)較為合適。在 PACU 過渡期間血糖達到 72mg/dl(4.0mmol/L)216mg/dl(12.0mmol/L)范圍可轉(zhuǎn)回病房。2、術(shù)后ICU住院時間3日的危重患者，推薦血糖目標值冬150m

9、g/dl(8.4mmol/L)。3 、血糖長期升高者圍術(shù)期不宜下降過快。與高血糖相比，血糖波動時 圍術(shù)期死亡的風險更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個體化目標。整形手術(shù) 對傷口愈合要求高，器官移植手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)糖耐量遞減，除這兩類之 外的其他手術(shù)血糖目標可放寬至冬214mg/dl(12.0mmol/L)。腦血管疾病患者對低血糖耐受差，目標值可放寬至冬214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超過 250 mg/dl(13.9mmol/L) 。4、整形手術(shù)建議血糖目標適當降低至 108mg/dl(6.0mmol/L)144mg/dl(8.0mmol/L)以減少術(shù)后傷口感染。三、血糖控制方案

10、（一）高血糖1、圍術(shù)期多數(shù)患者胰島素敏感性降低，血糖增高，術(shù)中除了低血糖發(fā) 作之外一般輸注無糖液體。糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注含糖液體者，建議 液體中按糖（g）:胰島素（U）=4:1的比例加用胰島素。2、胰島素是控制圍術(shù)期咼血糖的唯一藥物。血糖180mg/dl（10.0mmol/L）幵始胰島素治療。3、 胰島素靜脈使用起效快，方便滴定劑量。術(shù)中和術(shù)后ICU首選靜脈 用藥。糖尿病患者和術(shù)前已經(jīng)給予靜脈胰島素的患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高， 給予持續(xù)輸注。胰島素持續(xù)輸注有利于降低血糖波動性。表2.圍術(shù)期靜脈胰島素劑量參考方案初始血糖（mg/dl

11、 ）負荷靜推量（U ）持續(xù)靜脈輸注速度（U/h ）血糖不降或升高2h血糖降低50 %181-220241.53泵速增加25 % -50 %泵速減少50 %221-3004624同上同上> 3006835泵速增加50 %-100 %同上4、皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者，注意避免短時間內(nèi)反復給藥造成降糖藥效疊加。門診短小手術(shù)的患者首選速效胰島素5、根據(jù)患者的血糖水平、基礎(chǔ)胰島素用量、手術(shù)應(yīng)激大小等因素確定 胰島素用量。個體化用藥，小量微調(diào)，密切監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。6、優(yōu)化循環(huán)容量，監(jiān)測并維持電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者可考慮同時給予 0.45 %NaCl+5 %

12、GS+0.15 % （或0.3 %）KCI 的液體，有利于提供胰島素作用的底物，維持水電解質(zhì)平衡。（二）低血糖1、低血糖可能引起生命危險，危害很大，控制高血糖的同時必須積極防治低血糖。血糖冬50mg/dl（2.8mmol/L）時出現(xiàn)認知功能障礙， 長時間< 40mg/dl(2.2mmol/L)的嚴重低血糖可造成腦死亡。腦損傷患者難以耐受 100mg/dl(5.6mmol/L) 以下的血糖水平。 發(fā)生一次低血糖即可增加圍 術(shù)期死亡率。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即 發(fā)生低血糖反應(yīng)。全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖癥狀被掩蓋，風險尤其高。2、靜脈輸注胰島素的患者血糖冬 100mg/d

13、l(5.6mmol/L)應(yīng)重新評估，調(diào)整藥物方案。血糖冬70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰島素，幵始升血糖處理。 可進食的清醒患者立即口服 1025g 快速吸收的碳水化合物 (如含糖飲料)；不能口服的靜脈推注 50葡萄糖 20-50ml ；沒有靜脈 通路者肌注 1mg 胰高血糖素。之后持續(xù)靜脈點滴5或 10 葡萄糖維持血糖，每515分鐘監(jiān)測一次直至血糖 100mg/dl(5.6mmol/L) 。詳細 記錄低血糖事件，篩查低血糖的可能原因。四、術(shù)后管理(一)術(shù)后早期管理1 、術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術(shù)后 24 小時以上。機 械輔助通氣和應(yīng)用血管活性藥物的 ICU 患者容

14、易出現(xiàn)血糖波動， 應(yīng)繼續(xù)靜 脈輸注胰島素。2、病情穩(wěn)定后過渡到胰島素皮下注射，用量調(diào)整方案見附錄 2。停用 靜脈胰島素前 12 小時加用短效皮下胰島素， 或停用前 23 小時加用中 /長效皮下胰島素。尚未進食者單純給予基礎(chǔ)的中長效胰島素，正常進食者 給予基礎(chǔ)聯(lián)合餐前短 / 速效胰島素方案。積極預防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢 復進食，有利于盡快恢復術(shù)期常規(guī)治療方案。(二)出院前準備1 、入院前使用胰島素的患者在出院前 12 天恢復原有方案。2、飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后恢復口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后 48 小時。3、對于新發(fā)現(xiàn)糖尿病和調(diào)整了治療方案的患者，應(yīng)進行出院前宣教

15、，安排內(nèi)分泌科隨診。4、門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測直至除外低血糖風險可能回家。皮下注射速效胰島素 1.5 小時內(nèi)、 常規(guī)胰島素 34 小時內(nèi)有發(fā)生低血糖的風險。 離院途中 攜帶含糖飲料?；謴驼ｏ嬍城埃Ｒ?guī)降糖治療應(yīng)推遲。附錄 1 高血糖危象的診斷和治療糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒( DKA )和高血糖高滲性綜合征( HHS )，是可能危及生命的急性并發(fā)癥。一、對于原因不明的惡心嘔吐、脫水、休克、意識障礙、神經(jīng)精神癥 狀的患者，尤其是呼吸有爛蘋果味、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病 病史，均應(yīng)想到本病的可能性。 早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，應(yīng)立即檢測：血糖、尿素氮肌酐、血 清酮體或尿酮體、電解

16、質(zhì)、血氣分析。二、當血酮3mmol/L 或尿酮體陽性，血糖13.9mmol/L 或已知 為糖尿病患者，血清HC03- > 18mmol/L 和/或動脈血PH > 7.3時可診 斷為糖尿病酮癥，而血清HC03- v 18mmol/L 和/或動脈血pH v 7.3即 可診斷為 DKA 。血糖> 33.3mmol/L ，血漿滲透壓> 320mmol/L ，無酮癥酸中毒，診斷HHS。血漿有效滲透壓=2 x (Na+K+)(mmol/L)+ 血糖(mmol/L)。三、DKA 和 HHS 的治療原則：盡快補液以恢復血容量、糾正脫水狀 態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極

17、尋找和消除誘因， 防治并發(fā)癥。每小時監(jiān)測一次血糖，每 2 小時監(jiān)測一次電解質(zhì)。具體方案 引用自中華醫(yī)學會糖尿病分會中國高血糖診斷和治療指南 2012 版：1 大量補液： 在第 1 個 24h 內(nèi)補足預先估計的液體丟失量。 第 1h 輸 入生理鹽水( 0.9 NaCl )，速度為 1520ml/kg/h ( 一般成人 11.5L ， 視脫水程度可酌情增加至 2000ml) 。隨后補液速度取決于脫水的程度、 電 解質(zhì)水平、尿量等，一般第 2 小時 1000ml ，第 35 小時 5001000ml/h第 612 小時 250500ml/h 。根據(jù)血流動力學、出入量、實驗室指標及臨床表現(xiàn)判斷補液效果

18、。對于心腎功能不全的患者，在補液的過程中要檢 測血漿滲透壓，警惕補液過多。2維持正常血鈉：如果糾正后的血鈉濃度正?；蛏?，則最初以250500ml/h 的速度補充 0.45 %NaCl ，同時輸入 0.9%NaCl 。如果糾 正后的血鈉濃度低于正常，僅輸入 0.9%NaCl 。糾正的 Na+= 測得的 Na+(mg/dl)+1.6x 血糖值(mg/dl)-100/1003胰島素：連續(xù)靜脈輸注胰島素 0.1U/kg/h ，重度 DKA 患者則以 0.1U/kg 靜注后以 0.1U/kg/h 輸注。若第 1h 內(nèi)血糖下降不到 10%， 則以 0.14U/kg 靜注后繼續(xù)先前的速度輸注。當 DKA

19、患者血酮值的降低 速度v 0.5mmol/l/h ，則需增加胰島素的劑量 1U/h。當DKA 患者的血糖冬11.1mmol/L ，HHS患者的血糖冬16.7mmol/L 時，可以減少胰島素輸入量至 0.020.05U/kg/h ，同時靜脈給予 5%葡 萄糖，并繼續(xù)胰島素治療，維持血糖值在 8.311.1mmol/L(DKA )或13.916.7mmol/L(HHS )之間，DKA 患者血酮v 0.3mmol/L 。4 .補鉀：為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀v5.2 mmol/L時，并有足夠尿量(> 40ml/h )的前提下，應(yīng)開始補鉀。一般在每 1L 輸入溶液中加 KCl 1.53.0g 。

20、血鉀 4.05.2mmol/L 時補 KCl 0.8g/l/h ，血鉀3.34.0mmol/L 時補 KCl 1.5g/l/h ，發(fā)現(xiàn)血鉀 <3.3mmol/L 時應(yīng)優(yōu)先 進行補鉀治療。5 .糾酸：pH v6.9的成年患者進行補堿治療，方法為 NaHCO38.4g 及 KCl0.8g 配于 400ml 無菌用水 （等滲等張液 ）中，以 200ml/h速度滴注至少 2 小時，直至 pH > 7.0 。此后每 2 小時測定一次靜脈血 pH ，如果需 要，治療應(yīng)該每 2h 重復進行一次。6.補磷：大多數(shù) DKA 患者無磷酸鹽治療的指征。對心衰、貧血、呼 吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度v 0.3

21、mmol/L者可以補充磷酸鹽以避免低磷相關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制?？梢詫⒘姿徕?4.26.4g 加入輸液 中，同時監(jiān)測血鈣。建議給予 KCl: K3PO4=2:1 的配比方案治療。四、DKA緩解的標準包括血糖v 11.1mmol/L ，血酮v 0.3mmol/L ， 血清HC03- > 15mmol/L，靜脈血pH >7.3，陰離子間隙冬12mmol/L 。HHS 緩解的標準還包括滲透壓及精神神經(jīng)狀態(tài)恢復正常，由于容易發(fā)生 腦水腫， HHS 空腹血糖和滲透壓的糾正應(yīng)在 12h24h 內(nèi)逐步進行。附錄 2 皮下注射胰島素劑量參考方案1、起始胰島素全天總量 0.40.5U/kg，年齡70歲或腎小球濾過率< 6