西安市設(shè)立民辦學(xué)校申請(qǐng)書(shū)

1、編號(hào) 西安市設(shè)立民辦學(xué)校申請(qǐng)表擬 辦 學(xué) 校 名 稱: 舉 辦 者: 辦 學(xué) 地 址: 法 定 代 表 人: 擬任校（院、園）長(zhǎng): 聯(lián) 系 人: 聯(lián) 系 電 話: 申 請(qǐng) 日 期: 受 理 日 期: 西 安 市 教 育 局 制_ 填表說(shuō)明：1填寫(xiě)本表前請(qǐng)申辦者認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國(guó)民辦教育促進(jìn)法和中華人民共和國(guó)民辦教育促進(jìn)法實(shí)施條例中的各項(xiàng)條款。2內(nèi)容要真實(shí)，打印裝訂成冊(cè)。需用印處應(yīng)加蓋印章。3申請(qǐng)籌設(shè)者只填寫(xiě)表一、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七。4此表一式三份，兩份送市教育局，兩份送區(qū)縣教育局，一份自留。5填報(bào)內(nèi)容填寫(xiě)不下的可加附頁(yè)。 表一：舉 辦 者（社會(huì)組織舉辦） 情 況舉辦者

2、名稱法定代表人聯(lián)系電話辦公地址郵政編碼聯(lián) 系 人聯(lián)系電話提供辦學(xué)資金萬(wàn)元提供辦學(xué)場(chǎng)所平方米出資人是否要求取得合理回報(bào)提供辦學(xué)設(shè)備提供其它服務(wù)舉辦者意見(jiàn)（蓋章）年 月 日注：1、舉辦者為社會(huì)組織時(shí)填寫(xiě)此表。2、需附法人資格證明，及驗(yàn)資報(bào)告。3、需附投入資金的資金證明。表二：舉 辦 者 （個(gè)人舉辦）情 況姓名性別民族出生年月學(xué)歷戶 口所在地身份證號(hào)原工作單位職務(wù)或職稱通訊地址郵編電話E-mail出資人是否要求取得合理回報(bào)簡(jiǎn) 歷本人簽字（蓋章）年 月 日注：1、需附本人身份證、學(xué)歷證、戶口本復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利和完全民事行為能力的證明。2、需附投入資金的資金證明。3、舉辦者為多

3、人時(shí)復(fù)印此表。表三：辦學(xué)基本情況表擬辦民辦學(xué)校名稱擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)名稱法定校（院、園）長(zhǎng)姓名學(xué)歷學(xué)校辦學(xué)地址郵編E-mail聯(lián)系電話辦學(xué)規(guī)模辦學(xué)形式辦學(xué)內(nèi)容包括辦學(xué)條件、辦學(xué)層次、所辦專業(yè)（培訓(xùn)內(nèi)容）、管理體制、教師來(lái)源、經(jīng)費(fèi)來(lái)源、管理制度等（可加附頁(yè)）。舉辦者意見(jiàn)（蓋章）年 月 日表四：擬任法定校（院、園）長(zhǎng)基本情況姓 名性別年齡一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份證號(hào)碼原工作單位職稱從事教育工作年限住宅電話辦公電話手機(jī)號(hào)碼工作簡(jiǎn)歷（從大學(xué)填起）本人意見(jiàn)簽字：年 月 日本人單位意見(jiàn)年 月 日（蓋章）注：需附本人學(xué)歷、戶口、身份證復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利證明和完全民事行為

4、能力證明。表五：擬任副校（院、園）長(zhǎng)基本情況姓名性別年齡一寸免冠正面照片政 治 面 貌文化程度身份證號(hào)碼原工作單位職稱從事教育工作年限住宅電話辦公電話手機(jī)號(hào)碼工作簡(jiǎn)歷（從大學(xué)填起）本人意見(jiàn)簽字：年 月 日本人單位意見(jiàn)年 月 日（蓋章）注：1、需附本人學(xué)歷、戶口、身份證復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利和完全民事行為能力證明。2、副職校領(lǐng)導(dǎo)均需填寫(xiě)。表六：擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人基本情況表民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)名稱擬任職務(wù)姓 名性別年齡一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份證號(hào)碼原工作單位職稱從事教育工作年限住宅電話辦公電話手機(jī)號(hào)碼工作簡(jiǎn)歷（從大學(xué)填起）本人意見(jiàn)簽 字：年 月 日本人單位意見(jiàn)年

5、 月 日（蓋章）注：需附本人學(xué)歷、戶口、身份證復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利和完全民事行為能力證明。表七：擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)成員基本情況表決策機(jī)構(gòu)名稱：序號(hào)姓 名性 別年 齡學(xué) 歷政 治面 貌原 工 作 單 位職 務(wù)職 稱擬 任職 務(wù)民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的意見(jiàn) 簽字年 月 日注：決策機(jī)構(gòu)成員不得少于五人，并且三分之一以上成員具有五年以上教育教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，需附各成員簡(jiǎn)歷及本人學(xué)歷、戶口、身份證復(fù)印件與戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。表八：專職教學(xué)管理人員基本情況教務(wù)處長(zhǎng)（負(fù)責(zé)人）基本情況表姓 名性 別年 齡學(xué) 歷原 工 作 單 位職 稱從事教育工作年限聯(lián)

6、系電話工作簡(jiǎn)歷（從大學(xué)填起）工作人員情況姓 名年齡整治面貌學(xué)歷職稱分管工作備 注表九：擬任財(cái)務(wù)人員（會(huì)計(jì)、出納）登記表姓名性別年齡一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份證號(hào)碼原工作單位職 稱從事會(huì)計(jì)工作年限住宅電話工 作簡(jiǎn)歷（從大學(xué)填起）本人意見(jiàn)簽字：年 月 日民辦學(xué)校聘任意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日（蓋章）注：會(huì)計(jì)、出納身份證、戶口本、會(huì)計(jì)證復(fù)印件。會(huì)計(jì)、出納各填一份。表十：民辦學(xué)校開(kāi)辦資金情況單位：萬(wàn)元辦學(xué)注冊(cè)資金金額所在銀行及賬號(hào)注冊(cè)資金來(lái)源舉辦者投入資金到位情況銀行（蓋章） 年 月 日國(guó)內(nèi)外集資國(guó)外捐資個(gè)人投入其 他合 計(jì)表十一：擬辦民辦學(xué)校設(shè)備情況單位：萬(wàn)元教學(xué)設(shè)備折合人民幣主要設(shè)備名

7、稱數(shù)量金額實(shí)習(xí)實(shí)驗(yàn)設(shè)備折合人民幣設(shè)備來(lái)源舉辦者投入國(guó)內(nèi)外集資國(guó) 外 捐 資個(gè) 人 投 入其它合計(jì)表十二：校舍情況辦 學(xué) 地 址郵 編第一年計(jì)劃招生數(shù)校園占地面積 總建筑面 積 。 其中：自有（ ），合建（ ），租賃（ ）教 室 共 個(gè)多媒體教室 共 個(gè)宿 舍 共 間辦 公 室 共 個(gè)實(shí) 驗(yàn) 室 共 個(gè)圖 書(shū) 室 共 個(gè)餐 廳 共 個(gè)運(yùn) 動(dòng) 場(chǎng) ，其中足球場(chǎng) 個(gè)、籃球場(chǎng) 個(gè)，其他活動(dòng)場(chǎng) 個(gè)注：凡租賃辦學(xué)場(chǎng)地者，需附有效租賃合同；自有的需附征地、房產(chǎn)證明。表十三：專職教師情況序姓 名性別年齡政治面貌學(xué)歷職稱所任課程123456789101112131415161718注:應(yīng)附教師任職資格、職稱復(fù)印

8、件。填寫(xiě)不下可復(fù)印此頁(yè)。表十四：專職工作人員情況序姓 名性別年齡政治面貌學(xué)歷職稱所任課程123456789101112131415161718表十五：區(qū)（縣）教育行政主管部門(mén)審核情況學(xué)校名稱擬辦專業(yè)教育行政主管部門(mén)對(duì)辦學(xué)人資格、辦學(xué)條件審核意見(jiàn)：區(qū)（縣）教育行政主管部門(mén)（蓋章）年 月 日注：無(wú)需區(qū)縣教育行政主管部門(mén)審核的不填此表。表十六：行業(yè)主管部門(mén)審核意見(jiàn)學(xué)校名稱擬辦專業(yè)行業(yè)主管部門(mén)對(duì)辦學(xué)人資格、辦學(xué)條件審核意見(jiàn)：行業(yè)主管部門(mén)（蓋章）年 月 日注：1、區(qū)級(jí)業(yè)務(wù)歸口局（委）填寫(xiě)、蓋章。2、無(wú)行業(yè)主管部門(mén)的不填此表。表十七：審批機(jī)關(guān)受理審批（籌設(shè)）表校 名受理意見(jiàn)經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人： 200 年 月 日（專用章）審批機(jī)關(guān)專家組考察意見(jiàn)經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人： 200 年 月 日（專用章）注：1、申請(qǐng)籌設(shè)學(xué)校者填寫(xiě)此表。 2、審批機(jī)關(guān)不予同意受理的和考察組不予同意籌設(shè)的需在表中說(shuō)明原因，加蓋專用章。表十八：籌設(shè)情況報(bào)告申請(qǐng)籌設(shè)學(xué)校者填寫(xiě)此表，A4紙打印。表十九：審批機(jī)關(guān)審批意見(jiàn)（正式設(shè)立）表校 名受理意見(jiàn)經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人： 200 年