OSAS和COPD—重疊綜合征的診治(吳江一院吳巧珍)

1、OSAS和和COPD重疊綜合征的診治重疊綜合征的診治吳江第一人民醫(yī)院吳江第一人民醫(yī)院 呼吸科呼吸科 吳巧珍吳巧珍主要內(nèi)容主要內(nèi)容vOSOS的流行病學(xué)的流行病學(xué)vOSOS的病理生理特點(diǎn)的病理生理特點(diǎn)vOSOS的臨床特點(diǎn)的臨床特點(diǎn)vOSOS的診斷的診斷vOSOS的治療的治療重疊綜合征重疊綜合征(Overlap Syndrome, OS)Respirology,2013;18:421431COPDCOPD和和OSASOSAS患者中患者中OSOS的發(fā)病率的發(fā)病率vAssociation of chronic obstructive pulmonary disease and obstructive s

2、leep apnea consequences.International Journal of COPD.2008:3(4);671682.OS病理生理學(xué)病理生理學(xué)vCOPD是指具有氣流受限為特征的疾病，患者由于是指具有氣流受限為特征的疾病，患者由于慢性氣道炎癥，形成慢性氣道炎癥，形成下呼吸道下呼吸道的阻塞性改變，通氣的阻塞性改變，通氣血流比例失調(diào)，晚期更合并彌散功能減退，故低血流比例失調(diào)，晚期更合并彌散功能減退，故低氧血癥為氧血癥為COPD的常見并發(fā)癥。的常見并發(fā)癥。vOSAS是以是以上氣道上氣道的狹窄或阻塞，睡眠中嚴(yán)重打鼾的狹窄或阻塞，睡眠中嚴(yán)重打鼾、反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低通氣、睡眠結(jié)構(gòu)紊

3、亂、白、反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低通氣、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、白天嗜睡為特征的疾病，伴有間斷的低氧血癥和天嗜睡為特征的疾病，伴有間斷的低氧血癥和( (或或) )高碳酸血癥。高碳酸血癥。Integrating the overlap of obstructive lung disease and obstructive sleep apnoea: OLDOSA syndrome. Respirology.2013;18, 421431.vOS是是COPD合并合并OSAS，上、下氣道上、下氣道異常存在著交異常存在著交互影響互影響其危害性更大，有嚴(yán)重的與睡眠相關(guān)的低其危害性更大，有嚴(yán)重的與睡眠相關(guān)的低氧血癥，同時(shí)

4、也可致高碳酸血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致氧血癥，同時(shí)也可致高碳酸血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)，兒茶酚胺、腎素神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)，兒茶酚胺、腎素- -血管緊張素血管緊張素、內(nèi)皮素分泌增加，微血管收縮，內(nèi)分泌功能紊、內(nèi)皮素分泌增加，微血管收縮，內(nèi)分泌功能紊亂及血流動(dòng)力學(xué)改變，可引起組織器官缺血、缺亂及血流動(dòng)力學(xué)改變，可引起組織器官缺血、缺氧，可導(dǎo)致多器官功能損害。氧，可導(dǎo)致多器官功能損害。Integrating the overlap of obstructive lung disease and obstructive sleep apnoea: OLDOSA syndrome. Respirolog

5、y.2013;18, 421431.vOS患者睡眠呼吸紊亂以患者睡眠呼吸紊亂以低通氣為主低通氣為主，出現(xiàn)持，出現(xiàn)持續(xù)肺泡低通氣的情況較多，低通氣指數(shù)在呼吸續(xù)肺泡低通氣的情況較多，低通氣指數(shù)在呼吸紊亂指數(shù)中所占比例較大，單純發(fā)生呼吸暫停紊亂指數(shù)中所占比例較大，單純發(fā)生呼吸暫停的患者較少。的患者較少。vOS患者出現(xiàn)與睡眠相關(guān)的低氧是由肺泡通氣患者出現(xiàn)與睡眠相關(guān)的低氧是由肺泡通氣不足引起，而非呼吸暫停不足引起，而非呼吸暫停。vSleep and sleep-disordered breathing in adults with predominantly mild obstructive airwa

6、y diseaseAm J Respir Crit Care Med2003，167：7一14OSOS睡眠呼吸紊亂的類型睡眠呼吸紊亂的類型COPD、OSA重疊及相互影響的機(jī)理重疊及相互影響的機(jī)理 v 年齡：二種疾病均隨增齡而加重；年齡：二種疾病均隨增齡而加重；v 吸煙：共同相關(guān)；吸煙：共同相關(guān)；v 局部或全身的炎癥狀態(tài)、肺內(nèi)蛋白酶局部或全身的炎癥狀態(tài)、肺內(nèi)蛋白酶/抗蛋白酶抗蛋白酶 和氧化還原失衡；和氧化還原失衡；v 交感神經(jīng)張力增加；交感神經(jīng)張力增加；v 胃食道反流；胃食道反流；v 低氧血癥；低氧血癥；v 肺動(dòng)脈高壓；肺動(dòng)脈高壓；v 內(nèi)皮功能損害。內(nèi)皮功能損害。 vOverlaps in Pa

7、thophysiology, Systemic Inflammation ,and Cardiovascular Disease. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:692700重疊綜合征臨床特點(diǎn)及合并癥重疊綜合征臨床特點(diǎn)及合并癥重疊綜合征的主要癥狀重疊綜合征的主要癥狀重疊綜合征臨床特點(diǎn)重疊綜合征臨床特點(diǎn) “重疊綜合征重疊綜合征”與任何單一疾病比較：與任何單一疾病比較：v夜間低氧血癥和日間低氧與高碳酸血癥更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間夜間低氧血癥和日間低氧與高碳酸血癥更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。更長(zhǎng)。v睡眠結(jié)構(gòu)破壞更為嚴(yán)重，睡眠質(zhì)量更差，嗜睡更明顯，交睡眠結(jié)構(gòu)破壞更為嚴(yán)重，睡

8、眠質(zhì)量更差，嗜睡更明顯，交通事故致死致殘率更高。通事故致死致殘率更高。v認(rèn)知功能損傷更突出，生活質(zhì)量更差。認(rèn)知功能損傷更突出，生活質(zhì)量更差。v更易發(fā)生肺動(dòng)脈高壓、心律失常等心血管疾病。更易發(fā)生肺動(dòng)脈高壓、心律失常等心血管疾病。v死亡率增加。死亡率增加。vDiagnostic and therapeutic approach to coexistent chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea. International Journal of COPD, 2008:3;269275.OS患者PaO2 Pa

9、CO2vSleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome. Respir Care. 2010;55:13331346.重疊綜合征夜間持續(xù)低氧重疊綜合征夜間持續(xù)低氧vSleep disorders in COPD: the forgotten dimension. Eur Respir Rev 2013; 22: 365375. OS OS患者睡眠質(zhì)量患者睡眠質(zhì)量 生活質(zhì)量生活質(zhì)量vSleep Quality and Quality of Life in COPD Patients with and without Suspec

10、ted Obstructive Sleep Apnea .Sleep Disord, 2014; ID 508372.139位位COPD患者，患者，OS有有71位。位。行肺功能、柏林問行肺功能、柏林問卷、卷、ESS、匹茲堡睡、匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（眠質(zhì)量量表（5分為分為睡眠質(zhì)量差）、圣喬睡眠質(zhì)量差）、圣喬治呼吸問卷。治呼吸問卷。結(jié)果提示結(jié)果提示104位位（74.8%）患者睡眠）患者睡眠質(zhì)量較差，其中質(zhì)量較差，其中OS患者更差。患者更差。OSOS步行能力步行能力vNocturnal CPAP improves walking capacity in COPD patients with obstr

11、uctive sleep apnoea. Respiratory Research.2013,14:66.OSAS和和COPD認(rèn)知損傷認(rèn)知損傷v與健康對(duì)照組相比，與健康對(duì)照組相比，COPD患者發(fā)生認(rèn)知功能損傷患者發(fā)生認(rèn)知功能損傷危險(xiǎn)性的危險(xiǎn)性的OR值是值是2.42，基礎(chǔ)氧飽和度降低是認(rèn)知，基礎(chǔ)氧飽和度降低是認(rèn)知功能損傷的高危因素，氧飽和度功能損傷的高危因素，氧飽和度88%時(shí)的時(shí)的OR值是值是5.45。v與匹配年齡的健康對(duì)照組相比，與匹配年齡的健康對(duì)照組相比，OSAS的老年女性的老年女性5年后發(fā)展為認(rèn)知損傷的年后發(fā)展為認(rèn)知損傷的OR值是值是2.3，且缺氧是主要，且缺氧是主要危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素。v

12、Sleep-Disordered Breathing, Hypoxia,and Risk of Mild Cognitive Impairment and Dementia in Older Women. JAMA. 2011;306:613-619.vCOPD and cognitive impairment: the role of hypoxemia and oxygen therapy. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2010:5 263269. OS肺功能肺功能 SaO2 ESSvInfl

13、ammatory Processes and Effects of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in Overlap Syndrome.Inflammation.2013,36;66-74.吳巧珍，等.重疊綜合征患者夜間缺氧與生活質(zhì)量評(píng)分的相關(guān)性研究.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，41（7）：118-123.OSOS肺功能肺功能 動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化 vOverlap syndrome: Additive effects of COPD on the cardiovascular damages in patients with OSA.Resp

14、iratory Medicine (2012)106, 1335-1341. OS患者房顫發(fā)生率患者房顫發(fā)生率vRisk of new-onset atrial fibrillation in elderly patients with the overlap syndrome: a retrospective cohort study.Journal of Geriatric Cardiology .2013;10:129134.OS新發(fā)房顫危險(xiǎn)性新發(fā)房顫危險(xiǎn)性vRisk of new-onset atrial fibrillation in elderly patients with th

15、e overlap syndrome: a retrospective cohort study.Journal of Geriatric Cardiology .2013;10:129134.OS的死亡率的死亡率vOutcomes in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea. Am J Respir Crit Care Med,2010,182:325331.v前瞻性研究，篩查前瞻性研究，篩查4241患者，最終患者，最終651人入組：人入組：CPAP治療治療OS患者患者2

16、28，未治療未治療OS 213位，位，210位單純位單純COPD，平均隨訪時(shí)間，平均隨訪時(shí)間9.4年（年（3.3-12.7年），年），終點(diǎn)事件是全因死亡和第一次因終點(diǎn)事件是全因死亡和第一次因COPD加重而住院。加重而住院。OS死亡率升高，主要死因是心血管疾病死亡率升高，主要死因是心血管疾病vOutcomes in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep ApneavAm J Respir Crit Care Med,2010,182:325331.右心室功能右心室功能 右心室重構(gòu)右心室重

17、構(gòu)vEvaluation of Right Ventricular Remodeling Using Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Co-Existent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea.COPD, 2013;10:410. 右心室質(zhì)量指數(shù)與氧減指數(shù)相關(guān)右心室質(zhì)量指數(shù)與氧減指數(shù)相關(guān)vEvaluation of Right Ventricular Remodeling Using Cardiac Magnetic Resonance Imaging i

18、n Co-Existent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea.COPD, 2013;10:410. 重疊綜合征的診斷重疊綜合征的診斷vATS/ERS指南強(qiáng)調(diào)，指南強(qiáng)調(diào)，輕度輕度COPD伴有肺動(dòng)脈高壓伴有肺動(dòng)脈高壓者者需要做需要做PSG監(jiān)測(cè)，夜間氧療的監(jiān)測(cè)，夜間氧療的COPD患者出現(xiàn)晨起患者出現(xiàn)晨起頭痛者需要做頭痛者需要做PSG監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)。vGOLDI或或II期期COPD患者，如果患者，如果有有OSA臨床癥狀需臨床癥狀需要進(jìn)行要進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)，即使，即使OSA的癥狀很輕，也需要監(jiān)的癥狀很輕，也需

19、要監(jiān)測(cè)。測(cè)。vSleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome. Respir Care. 2010;55:13331346.重疊綜合征的治療重疊綜合征的治療v治療方法有如下幾種：治療方法有如下幾種：1、控制飲食和改變生活方式：、控制飲食和改變生活方式：控制體重對(duì)控制體重對(duì)OSA和肥胖有和肥胖有益，但對(duì)于益，但對(duì)于COPD來講，低體重又意味著高病死率，因來講，低體重又意味著高病死率，因此尚無證據(jù)推薦此尚無證據(jù)推薦OS時(shí)要減輕體重，但是對(duì)于那些時(shí)要減輕體重，但是對(duì)于那些COPD程度不重的患者來說，適當(dāng)?shù)娘嬍澈瓦\(yùn)動(dòng)計(jì)劃還程度不重的患

20、者來說，適當(dāng)?shù)娘嬍澈瓦\(yùn)動(dòng)計(jì)劃還是有益的。是有益的。2、戒煙：戒煙：對(duì)于對(duì)于OSAS或或COPD都有益處。都有益處。vSleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome. Respir Care. 2010;55:13331346.3、氧療、氧療v有研究表明每天吸氧有研究表明每天吸氧18小時(shí)以上可改善小時(shí)以上可改善COPD患者缺氧情患者缺氧情況和睡眠質(zhì)量，降低死亡率。況和睡眠質(zhì)量，降低死亡率。v研究顯示：研究顯示：4L/分氧治療分氧治療20位重疊綜合征患者，雖然夜間位重疊綜合征患者，雖然夜間缺氧改善，但是呼吸暫停的時(shí)間由缺氧改善，但

21、是呼吸暫停的時(shí)間由25.7s延長(zhǎng)到延長(zhǎng)到31.4s，PaCO2由由52.8mmHg增加至增加至62.3mmHg，PH值也發(fā)生相值也發(fā)生相應(yīng)改變，提示對(duì)于應(yīng)改變，提示對(duì)于OS患者不宜單獨(dú)氧療患者不宜單獨(dú)氧療。vSleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome. Respir Care. 2010;55:13331346.vAcute oxygen in patients with sleep apnea and COPD. Chest.1986; 89(1):30384、支氣管擴(kuò)張劑和類固醇激素：、支氣管擴(kuò)張劑和類固醇激素：v積極

22、治療積極治療COPD可以改善夜間低氧血癥，有證據(jù)顯示膽堿可以改善夜間低氧血癥，有證據(jù)顯示膽堿能擴(kuò)張劑、長(zhǎng)效能擴(kuò)張劑、長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑及激素治療均可改善夜間血氧，受體激動(dòng)劑及激素治療均可改善夜間血氧，提高睡眠質(zhì)量，說明提高睡眠質(zhì)量，說明對(duì)于對(duì)于COPD的治療可以改善夜間低氧，的治療可以改善夜間低氧，減少除減少除CPAP治療之外夜間氧療的需求。治療之外夜間氧療的需求。v但是，對(duì)于但是，對(duì)于OS患者，治療患者，治療COPD是否對(duì)是否對(duì)OSA有影響目前尚有影響目前尚不清楚，相關(guān)文獻(xiàn)很少。不清楚，相關(guān)文獻(xiàn)很少。vEffects of salmeterol on sleeping oxygen satura

23、tion in chronic obstructive pulmonary disease. Respiration. 2009vLong-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPD.Eur Respir J. 2004;23(6):825831.vSleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome. Respir Care. 2010;55(10): 13331346.5、無創(chuàng)正壓通氣治療：、無創(chuàng)正壓通氣治療

24、：vCPAP是是OSAS的一線治療方法，可以明顯減少呼的一線治療方法，可以明顯減少呼吸暫停和低通氣，從而減少睡眠相關(guān)的低氧血癥。吸暫停和低通氣，從而減少睡眠相關(guān)的低氧血癥。vCPAP/BiPAP治療可減少呼吸肌做功，減少呼吸肌治療可減少呼吸肌做功，減少呼吸肌氧耗和二氧化碳產(chǎn)生，增加肺泡通氣量，是氧耗和二氧化碳產(chǎn)生，增加肺泡通氣量，是目前重目前重疊綜合征的理想治療措施。疊綜合征的理想治療措施。vSleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome.Respir Care. 2010;55(10): 13331346.vEffects

25、of continuous positive airway pressure on lung function in patients with chronic obstructive pulmonary disease and sleep disordered breathing. Respirology.1999; 4(4):365370.OS患者的患者的CPAP治療治療v對(duì)于對(duì)于OS來說，當(dāng)單獨(dú)無創(chuàng)通氣不能完全糾正夜間來說，當(dāng)單獨(dú)無創(chuàng)通氣不能完全糾正夜間缺氧時(shí)，需增加氧療。缺氧時(shí)，需增加氧療。v盡管對(duì)于盡管對(duì)于CPAP治療能否改善穩(wěn)定期治療能否改善穩(wěn)定期COPD的肺功的肺功能存在爭(zhēng)議，但

26、有動(dòng)物研究表明，上呼吸道刺激、能存在爭(zhēng)議，但有動(dòng)物研究表明，上呼吸道刺激、糾正反復(fù)的上呼吸道塌陷可改善肺功能。糾正反復(fù)的上呼吸道塌陷可改善肺功能。vReflex effects of upper airway irritation on total lung resistance and blood pressure. J Appl Physiol. 1962;17:861865.vNasal continuous positive airway pressure with supplemental oxygen in coexistent sleep apnoea-hypopnoea syn

27、drome and severe chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 1996; 9(1):111116CPAP治療可降低治療可降低OS死亡率死亡率v前瞻性研究，共入組前瞻性研究，共入組603位位COPD患者（均患者（均接受長(zhǎng)期氧療），其中接受長(zhǎng)期氧療），其中95位合并有位合并有OSAS。vOSAS患者中，患者中，61位接位接受受CPAP治療且依從性治療且依從性良好，良好，34位未接受位未接受CPAP治療。治療。v平均隨訪時(shí)間為平均隨訪時(shí)間為41個(gè)月個(gè)月（范圍（范圍6-106個(gè)月）。個(gè)月）。v結(jié)果提示結(jié)果提示5年生存率年生存

28、率OS治療組為治療組為71%，未治療，未治療組為組為26%（P0.01）。）。vCPAP and survival in moderate-to-severe obstructive sleep apnoea syndrome and hypoxaemic COPD. Eur Respir J 2010; 35: 132137.CPAP治療可降低治療可降低OS炎癥水平炎癥水平vInflammatory Processes and Effects of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in Overlap Syndrome.Inflammation.2013,36;66-74.CPAP治療改善治療改善OS的步行能力的步行能力vNocturnal CPAP improves walking capacity in COPD patients with obstructive sleep apnoea. Respiratory Research.2013,14:66.OS總的治療原則總的治療原則一