女性生殖系統(tǒng)疾病影像診斷

1、女性生殖系統(tǒng)女性生殖系統(tǒng)第三節(jié)第三節(jié)學習要點 1.掌握女性生殖系統(tǒng)正常影像學表現(xiàn)2.熟悉女性生殖系統(tǒng)異常影像學表現(xiàn)3.了解女性生殖系統(tǒng)影像學觀察、分析和診斷方法4.了解女性生殖系統(tǒng)不同成像技術(shù)的臨床應用價值和限度及綜合應用的意義5.了解女性生殖系統(tǒng)先天性發(fā)育畸形（以子宮為主）的影像學表現(xiàn)6.熟悉炎癥性疾?。ㄗ訉m輸卵管炎和盆腔炎癥）影像學表現(xiàn)7.掌握女性生殖系統(tǒng)腫瘤（子宮平滑肌瘤、宮頸癌、卵巢囊腺瘤和囊腺癌）和腫瘤樣病變（卵巢囊腫）影像學表現(xiàn)第三節(jié)一、正常影像學表現(xiàn)（一）正常X線表現(xiàn)l正常子宮輸卵管造影表現(xiàn) l正常盆腔動脈造影表現(xiàn) （三）正常CT表現(xiàn) l子宮和陰道 l卵巢與輸卵管（四）正常MRI

2、表現(xiàn) l子宮 l卵巢與輸卵管第三節(jié)正常子宮輸卵管造影正位觀察，子宮腔呈倒置三角形，子宮角與輸卵管相通；下端則與子宮頸管相連，后者由于粘膜皺襞存在而呈羽毛狀表現(xiàn)由于輸卵管有蠕動，因而充盈可不連續(xù)注入碘油后24小時或注入水溶性碘劑后1小時2小時攝片，顯示輸卵管內(nèi)對比劑全部排空并進入腹腔，呈多發(fā)弧線狀或波浪狀致密線影正常盆腔動脈造影表現(xiàn) （一）正常X線表現(xiàn)正常子宮輸卵管碘油造影（圖）第三節(jié)子宮 宮體呈橫置梭形或橢圓形軟組織密度影，中心較小的類圓形或“T”形低密度區(qū)代表宮腔 宮頸顯示在子宮體下方層面，橫徑小于3cm 宮旁組織位于宮體、宮頸和陰道上部的兩側(cè)，為脂肪性低密度區(qū)，內(nèi)含點狀或條狀軟組織，代表血

3、管、神經(jīng)和纖維組織 可見條帶狀自宮底向前外側(cè)走行的子宮圓韌帶 增強掃描，子宮肌呈明顯均一強化（二）正常CT表現(xiàn)第三節(jié)卵巢 在育齡期，CT掃描在部分個體可識別正常卵巢，位于子宮側(cè)壁與盆壁之間，育齡期卵巢有濾泡形成，于排卵期最明顯，卵巢密度不均育齡期女性生殖系統(tǒng)正常平掃CT第三節(jié)子宮 T1WI上，宮體、宮頸和陰道呈均勻低信號T2WI上，宮體、宮頸和陰道呈分層表現(xiàn)宮體分三層信號：中心高信號，代表宮內(nèi)膜和分泌物中間薄的低信號帶，亦稱聯(lián)合帶，為子宮肌內(nèi)層，周圍呈中等信號，代表子宮肌外層。宮頸自內(nèi)向外有四層信號：高信號的宮頸管內(nèi)粘液，中等信號的宮頸粘膜皺襞，低信號宮頸纖維基質(zhì)，中等信號宮頸肌層 陰道有兩層

4、信號：中心高信號的陰道上皮及分泌物，周圍低信號的陰道壁（三）正常MRI表現(xiàn) 正常子宮MRI（圖）第三節(jié)增強掃描：宮體、宮頸強化表現(xiàn)隨時間而異卵巢絕經(jīng)期前女性96%可識別出正常卵巢絕經(jīng)后婦女卵巢多難以識別T1WI上，卵圓形均勻低信號結(jié)構(gòu)，不易與臨近含液腸曲鑒別T2WI上，其周邊卵泡呈高信號，而內(nèi)部的中央基質(zhì)呈低信號無論T1WI或T2WI上，輸卵管均難以識別（四）正常MRI表現(xiàn)正常子宮和卵巢MRI第三節(jié)二、異常影像學表現(xiàn)（1）（一）子宮輸卵管造影異常征象 l宮腔異常 l輸卵管異常第三節(jié)（二）異常CT表現(xiàn) l子宮 n子宮大小和形態(tài)異常 n子宮密度異常 l盆腔腫塊 （三）異常MRI表現(xiàn) l子宮n子宮大

5、小和形態(tài)異常 n子宮信號異常 l盆腔腫塊 l輸卵管 二、異常影像學表現(xiàn)（2） 異常影像學表現(xiàn)（圖）異常影像學表現(xiàn)（圖）第三節(jié)三、觀察、分析和診斷 X線CTMRI第三節(jié)四、不同成像技術(shù)的臨床應用 X線CTMRI成像技術(shù)的優(yōu)選和綜合應用 節(jié)育環(huán)X線和聲像圖（圖）a. 立位腹平片；b. 聲像圖第三節(jié)女性生殖系統(tǒng)先天性發(fā)育畸形 【臨床與病理】子宮是由兩條側(cè)腹中腎管向中線靠攏、融合、中隔吸收而形成的。在胚胎發(fā)育的任何時期出現(xiàn)停滯，即可造成不同類型的畸形發(fā)生率為0.1%0.5%，在不育或流產(chǎn)婦女中約占9%，常合并腎臟的先天性畸形 第三節(jié)輸卵管、子宮、宮頸和陰道上1/3與陰道中1/3分別來自兩側(cè)Mlleri

6、an管和竇-陰道球，融合、腔化，陰道下1/3單獨發(fā)育 Mllerian管發(fā)育異常、融合及再腔化過程的異常均可導致女性生殖道發(fā)生各種類型畸形第三節(jié)X線：根據(jù)顯影內(nèi)腔的形態(tài)和內(nèi)有無縱隔及其長度可診斷大多數(shù)子宮畸形CT：可發(fā)現(xiàn)先天性無子宮和較小的幼稚子宮及雙子宮。無助于發(fā)現(xiàn)局限于腔內(nèi)的子宮畸形。 MRI：能清楚顯示子宮外形、子宮壁及宮腔單角子宮呈“香焦”狀表現(xiàn)鞍型子宮宮腔呈心形表現(xiàn)雙子宮有兩個分開的宮體和宮頸縱隔子宮宮底外緣光滑或輕度凹陷（1cm）雙角子宮宮底外緣有明顯切跡先天性發(fā)育畸形影像學表現(xiàn)雙角子宮MRI（圖）第三節(jié)子宮輸卵管炎 【臨床與病理】子宮輸卵管炎是不孕的主要原因之一，約占不孕癥的20

7、50子宮輸卵管炎可分非特異性及結(jié)核性，前者一般稱為子宮輸卵管炎炎癥性疾病 第三節(jié)X線：子宮輸卵管造影是檢查子宮輸卵管炎主要方法，還有分離粘連治療作用l慢性輸卵管炎：多為雙側(cè)性，輸卵管粗細不均但柔軟；輸卵管積水，近端管腔擴大，若對比劑進入其中則呈油滴狀而不彌散，是非特異性炎癥重要表現(xiàn)，宮腔受累則形態(tài)不規(guī)整，粘連處呈充盈缺損。子宮輸卵管炎影像學表現(xiàn)第三節(jié)l子宮輸卵管結(jié)核：宮腔邊緣不規(guī)整，嚴重時宮腔狹小、變形。雙側(cè)輸卵管狹窄、變細、僵直、邊緣不規(guī)則，由于潰瘍而形成多發(fā)小的瘺道，充盈對比劑時呈植物根須狀表現(xiàn)，是結(jié)核的重要特征子宮輸卵管炎并雙側(cè)輸卵管閉塞（圖）第三節(jié)女性生殖系統(tǒng)腫瘤和腫瘤樣病變（一）子宮

8、平滑肌瘤（二）子宮內(nèi)膜癌（三）子宮頸癌（四）子宮內(nèi)膜異位癥（五）卵巢囊腫和卵巢腫瘤第三節(jié)（一）子宮平滑肌瘤【臨床與病理】3050歲好發(fā)，35歲以上占1/3，占絕經(jīng)期前婦女70%80%肌瘤常為多發(fā)，大小不等子宮體最多見，可分為粘膜下、肌層內(nèi)和漿膜下肌瘤實體性的球形腫塊，主要由旋渦狀排列的平滑肌細胞構(gòu)成，肌瘤外表有假性包膜；較大肌瘤由于血供障礙可發(fā)生多種變性，也可發(fā)生壞死、囊變、出血、鈣化；惡變率不足1%。常見癥狀是月經(jīng)過多、經(jīng)期長且間隔短、不孕和習慣性流產(chǎn)第三節(jié)X線：平片偶爾能發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的顆粒狀鈣化CT：子宮增大，呈分葉狀表現(xiàn)，見于較大肌層內(nèi)肌瘤和漿膜下肌瘤肌瘤密度可等于或略低于周圍正常子宮，

9、約10%肌瘤發(fā)生鈣化增強檢查肌瘤可有不同程度強化，多略低于正常子宮肌的強化子宮平滑肌瘤影像學表現(xiàn)第三節(jié)MRI：是發(fā)現(xiàn)和診斷子宮肌瘤最敏感方法，能檢出小至3mm肌瘤易于分辨粘膜下、肌層內(nèi)、漿膜下或?qū)m頸部位的子宮肌瘤T1WI上，子宮肌瘤的信號強度類似子宮肌T2WI上，典型肌瘤呈明顯低信號，邊界清楚，與周圍子宮肌信號形成鮮明對比A： T2WI 橫斷面；B： T2WI矢狀面；C： T2WI冠狀面ABC多發(fā)子宮肌瘤（圖）多發(fā)子宮肌瘤（圖）第三節(jié)【臨床與病理】女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，僅次于宮頸癌病理上腺癌占絕大多數(shù)腫瘤最初位于子宮內(nèi)膜，其后向外侵犯子宮肌，并可向下延伸侵犯宮頸，穿破漿膜后，能直接累及宮旁

10、組織、膀胱和鄰近腸管淋巴轉(zhuǎn)移是常見的轉(zhuǎn)移途徑（二）子宮內(nèi)膜癌第三節(jié)臨床上子宮內(nèi)膜癌分期：期 腫瘤限于子宮體期 腫瘤侵犯子宮頸期 腫瘤侵犯至宮外，但范圍限于真盆腔期 腫瘤侵犯膀胱、腸管或發(fā)生遠隔性轉(zhuǎn)移第三節(jié)X線：盆腔動脈造影可顯示雜亂不規(guī)則的腫瘤血管。CTu期腫瘤，當瘤灶較小時，可表現(xiàn)正常；腫瘤侵犯子宮肌時，增強檢查腫瘤強化低于正常子宮肌呈較低密度腫塊u期腫瘤侵犯宮頸時，示宮頸不規(guī)則增大，較大腫瘤常阻塞宮頸管，致宮腔積水、積血或積膿子宮內(nèi)膜癌影像學表現(xiàn)第三節(jié)u期腫瘤，由于宮旁組織受累，正常脂肪性低密度表現(xiàn)消失，代之不規(guī)則軟組織腫塊影,可見盆腔淋巴結(jié)增大u期腫瘤，膀胱或/和直腸受累時，顯示與子宮腫

11、塊相連的局部膀胱壁或直腸壁增厚或形成腫塊第三節(jié)MRIu期腫瘤，病變限于子宮內(nèi)膜時，T1WI或T2WI像上可顯示正常；腫瘤侵犯子宮肌時，T2WI像上可見中等信號的腫瘤破壞子宮內(nèi)膜與子宮肌界面，聯(lián)合帶低信號中斷并侵入子宮肌內(nèi)、外層。Gd-DTPA增強T1WI檢查，子宮內(nèi)膜癌的強化程度不同于鄰近正常子宮肌第三節(jié)u期腫瘤，T2WI上中等信號的腫塊延伸至宮頸，并擴張了宮頸管，低信號宮頸纖維基質(zhì)帶中斷u期和期腫瘤，發(fā)生宮旁延伸時，顯示腫瘤累及宮旁組織并使其信號發(fā)生改變ABC子宮內(nèi)膜癌（圖）DE子宮內(nèi)膜癌（圖）子宮內(nèi)膜癌II期（圖）第三節(jié)【臨床與病理】宮頸癌多為鱗狀上皮癌，約占90%宮頸癌多發(fā)生在鱗狀上皮與

12、柱狀上皮結(jié)合處，富于侵犯性，可破壞宮頸壁而侵犯宮旁組織，進而達盆壁，向下和上延伸侵犯陰道和子宮下段。晚期，輸尿管、膀胱和直腸均可受累宮頸癌主要沿淋巴道轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移少見子宮頸癌的治療方案取決于腫瘤的分期（三）子宮頸癌第三節(jié)臨床上，宮頸癌常見于45歲55歲接觸性出血是宮頸癌早期的主要癥狀腫瘤侵犯盆腔神經(jīng)可引起劇痛，侵犯膀胱直腸發(fā)生血尿便血婦科檢查，可見宮頸糜爛及菜花或結(jié)節(jié)狀腫物宮頸癌臨床分期如下：期 腫瘤完全限于宮頸期 腫瘤延伸超過宮頸，但不達盆壁和陰道下1/3期 腫瘤延伸至盆壁或陰道下1/3期 腫瘤延伸超過真盆腔或侵犯膀胱、直腸第三節(jié)CTu期腫瘤較小時，CT檢查可無異常發(fā)現(xiàn)；腫瘤較大而明顯侵犯

13、宮頸基質(zhì)時，宮頸增大；增強檢查腫瘤的強化程度低于殘存宮頸u期腫瘤，增大宮頸的邊緣不規(guī)則或模糊；宮旁脂肪組織密度增高，甚至出現(xiàn)與宮頸相連的軟組織腫塊u期腫瘤繼續(xù)向外生長可侵犯盆壁，顯示軟組織腫塊侵犯閉孔內(nèi)肌或梨狀??；可發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)增大u期腫瘤，腫瘤侵犯膀胱和直腸時，上述結(jié)構(gòu)周圍脂肪間隙消失，膀胱或直腸壁增厚、甚至出現(xiàn)腫塊；并有淋巴結(jié)增大或轉(zhuǎn)移表現(xiàn)子宮頸癌影像學表現(xiàn)第三節(jié)MRIMRI檢查對腫瘤范圍的顯示要優(yōu)于CT檢查u期腫瘤，MRI檢查不能識別原位癌和微小腫瘤；當腫瘤明顯侵犯宮頸基質(zhì)時，于T2WI上表現(xiàn)中等信號腫塊，其擴大了宮頸管，低信號纖維性宮頸基質(zhì)中斷或脫入陰道內(nèi)u期腫瘤，顯示宮頸增大，外緣

14、不規(guī)則或不對稱，宮旁出現(xiàn)腫塊或?qū)m旁脂肪組織內(nèi)出現(xiàn)異常信號的粗線狀影第三節(jié) 期腫瘤，顯示腫塊向下侵犯陰道的下部，向外延伸至盆壁，或出現(xiàn)腎積水表現(xiàn)u期腫瘤，表現(xiàn)膀胱或直腸周圍脂肪界面消失，正常膀胱壁或直腸壁的低信號有中斷，或這些器官的粘膜信號中斷，乃至出現(xiàn)膀胱壁或直腸壁的增厚或腔內(nèi)腫塊 子宮頸癌MRI 期（圖）ABC子宮頸癌MRI（圖）第三節(jié) 常見的婦科病，多見于3045歲的婦女 功能性子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮腔以外的任何其他部位時稱子宮內(nèi)膜異位癥異位的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮體的肌層時稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，也稱子宮腺肌病 異位的子宮內(nèi)膜發(fā)生在子宮以外的其他任何部位時稱外在性子宮內(nèi)膜異位癥，常見于卵巢、子宮

15、的韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸隱窩、輸卵管、大腸、膀胱、子宮頸以及盆腔腹膜 （四）子宮內(nèi)膜異位癥第三節(jié)l臨床與病理 主要癥狀有繼發(fā)性和漸進性痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)，一般多表現(xiàn)為周期性發(fā)作 子宮內(nèi)膜異位癥最常累及卵巢（80%），可見大小不等的囊腫，一般56cm大，最大可達25cm，囊腫內(nèi)含暗褐色糊狀陳舊血液，故常稱為巧克力囊腫外在性子宮內(nèi)膜異位癥第三節(jié)X線：子宮輸卵管造影可見子宮移位，輸卵管移位、扭曲、變窄CT：盆腔內(nèi)囊性腫塊并囊腔內(nèi)積血表現(xiàn)。由于出血時間不同密度不同，增強表現(xiàn)為囊壁不規(guī)則強化而囊內(nèi)容物無強化MRI：由于病灶內(nèi)積血成分不同，囊液成分復雜，且合并纖維組織增生和粘連，形成不規(guī)則囊實性腫塊。囊腫

16、表現(xiàn)混雜信號液-液平面。囊腫邊緣與子宮周圍可見不規(guī)則軟組織信號粘連帶子宮內(nèi)膜異位癥影像學表現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥MRI （圖）第三節(jié)臨床與病理子宮內(nèi)膜基部直接侵入相鄰子宮肌層，在子宮標本中約占15%17%分為彌漫型和局限型。前者子宮均勻增大，質(zhì)硬。肌層內(nèi)肌束增生，無包膜，亦不形成結(jié)節(jié)，其間散在針尖至數(shù)毫米大小的暗紅色或藍色液體局限型為內(nèi)膜局灶性侵入肌層，子宮不規(guī)則增大，以發(fā)生在后壁多見子宮腺肌病需與子宮肌瘤鑒別，前者唯一治療為手術(shù)切除，后者行肌瘤摘除術(shù)或介入治療可保留子宮子宮腺肌病第三節(jié)X線和CT：無診斷價值MRI：T2WI上子宮體低信號聯(lián)合帶局限性或彌漫性增厚。關(guān)于正常聯(lián)合帶的厚度標準還有不同的認

17、識，其范圍為5mm12mm局灶性子宮內(nèi)膜異位表現(xiàn)為與聯(lián)合帶相連的低信號小結(jié)節(jié)影，邊界不清。彌漫性子宮內(nèi)膜異位則表現(xiàn)為低信號聯(lián)合帶的廣泛增厚。子宮腺肌病影像學表現(xiàn)第三節(jié)l卵巢囊腫l卵巢腫瘤 n漿液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤 n卵巢囊性畸胎瘤 n卵巢漿液性囊腺癌與粘液性囊腺癌 n卵巢轉(zhuǎn)移瘤 （五）卵巢囊腫和卵巢腫瘤 第三節(jié)臨床與病理l包括單純性囊腫和功能性囊腫，后者可為濾泡囊腫、黃體囊腫和黃素囊腫等l多數(shù)囊腫為單側(cè)性，部分可為雙側(cè)性。囊腫大小不等，多為單房、壁薄、無分隔l多囊性卵巢為雙側(cè)性，且呈多房性表現(xiàn)l臨床上，卵巢囊腫常無癥狀，功能性者可有月經(jīng)異常，多囊性卵巢表現(xiàn)為多毛和不孕卵巢囊腫第三節(jié)CT：典

18、型表現(xiàn)為附件區(qū)均一水樣低密度腫塊，呈圓形或橢圓形，邊緣光滑，壁薄，無內(nèi)隔。MRI：囊液在各成像序列上均與尿液成等信號，即T1WI上為低信號，而T2WI上為非常高的信號。如囊內(nèi)含蛋白物質(zhì)較多，T1WI和T2WI上均可為高信號。囊壁薄而光滑。多囊性卵巢雙側(cè)卵巢常增大，卵巢被膜下多發(fā)小囊，中心基質(zhì)肥大。卵巢囊腫影像學表現(xiàn)右卵巢多發(fā)囊腫MRI（圖）第三節(jié)分別占卵巢全部腫瘤的23%和22%腫瘤均可為多房或單房性，囊壁和內(nèi)隔均較光滑，內(nèi)含稀薄或粘稠的液體漿液性囊腺瘤惡變率較高，可達30%50%腫瘤常常較大，粘液性者，直徑大于10cm中年女性多發(fā)，主要臨床表現(xiàn)是盆腹部腫塊，較大腫塊可產(chǎn)生壓迫癥狀漿液性囊腺瘤

19、和粘液性囊腺瘤第三節(jié)CT 腫瘤常表現(xiàn)為盆腔內(nèi)較大腫塊，巨大者可占據(jù)大部分盆腹腔。腫塊呈水樣低密度，其中粘液性者密度較高。 可為多房或單房狀，各房密度可略有差異。壁和內(nèi)隔多較薄且均勻一致，少數(shù)有乳頭狀軟組織結(jié)節(jié)。 增強檢查壁和內(nèi)隔發(fā)生強化。囊腺瘤影像學表現(xiàn)第三節(jié)MRI：形態(tài)學表現(xiàn)同CT。漿液性囊腺瘤表現(xiàn)為長T1低信號和長T2高信號；粘液性者由于含粘蛋白而致腫瘤在T1WI和T2WI上均呈較高信號。Gd-DTPA增強檢查，腫瘤的壁和內(nèi)隔發(fā)生強化第三節(jié)【臨床與病理】卵巢常見的良性腫瘤，約占全部卵巢腫瘤的20%腫瘤由來自三個胚層的成熟組織構(gòu)成，其中以外胚層組織為主。腫瘤呈囊性，表面光滑，囊壁較厚，內(nèi)含皮脂樣物質(zhì)、脂肪、毛發(fā)，并可有漿液、牙齒或骨組織大約10%為雙側(cè)性。惡性發(fā)生率很低，不足2%腫瘤可發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂卵巢囊性畸胎瘤第三節(jié)CT邊界清楚混雜密度囊性腫塊，內(nèi)含脂肪、軟組織密度成分和鈣化腫塊內(nèi)可見脂肪-液面，偶可在界面處見毛發(fā)團囊壁局限性增厚，呈結(jié)節(jié)狀突向腔內(nèi)，稱皮樣栓少數(shù)囊性畸胎瘤無明確脂肪成分和鈣化卵巢囊性畸胎瘤影像學表現(xiàn)第三節(jié)MRI混雜信號腫塊，其特征是腫塊內(nèi)含有脂肪信號灶MRI檢查同樣可發(fā)現(xiàn)液-液平面由囊壁向內(nèi)突入的軟組織信號壁結(jié)節(jié)鈣化形成的無信號區(qū)雙側(cè)