醫(yī)養(yǎng)結合機構管理指南（試行）

1、醫(yī)養(yǎng)結合機構管理指南（試行）一、總則為適應我國醫(yī)養(yǎng)結合機構發(fā)展需要，加強機構內(nèi)部管理，提升管理質(zhì)量和管理水平，遵循全面性、科學性、規(guī)范性、時效性和實用性的原則，特制定本指南。本指南適用于各種類型的醫(yī)養(yǎng)結合機構。醫(yī)養(yǎng)結合機構是指兼具醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和養(yǎng)老服務能力的醫(yī)療機構或養(yǎng)老機構。醫(yī)養(yǎng)結合機構主要為入住機構的老年人提供生活照護、醫(yī)療、護理、康復、安寧療護、心理精神支持等服務。本指南對醫(yī)養(yǎng)結合機構管理內(nèi)容和管理要求作出了規(guī)范。醫(yī)養(yǎng)結合機構管理應當以老年人健康為中心，根據(jù)機構資質(zhì)和服務能力，充分發(fā)揮信息技術的支撐和引領作用，為機構內(nèi)老年人提供醫(yī)療、養(yǎng)老等服務并進行科學、規(guī)范管理，滿足老年人健康養(yǎng)老服務

2、需求，保障老年人合法權益。二、基本要求（一）機構設置要求。1.應當依法取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可或在衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門）備案，并在民政部門進行養(yǎng)老機構備案。2.提供膳食服務的醫(yī)養(yǎng)結合機構應當取得食品經(jīng)營許可證。（二）機構科室設置、設施設備配備等要求。1.醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構，其科室設置、人員配備、設施設備配備、藥品配備、信息化建設應當根據(jù)醫(yī)療機構的類型，相應地符合醫(yī)療機構基本標準（試行）康復醫(yī)院基本標準（2012版）護理院基本標準(2011版)護理中心基本標準（試行）康復醫(yī)療中心基本標準（試行）安寧療護中心基本標準（試行）養(yǎng)老機構醫(yī)務室基本標準(試行)養(yǎng)老機構護理站基本標準(試行

3、)診所基本標準中醫(yī)診所基本標準中醫(yī)（綜合）診所基本標準等各級各類醫(yī)療機構基本標準的要求。2.醫(yī)養(yǎng)結合機構中的養(yǎng)老機構，應當符合養(yǎng)老機構管理辦法要求，在設施設備配備方面適用養(yǎng)老機構基本規(guī)范（GB/T29353）、養(yǎng)老機構服務質(zhì)量基本規(guī)范（GB/T35796）、養(yǎng)老機構服務安全基本規(guī)范（GB38600）、老年人照料設施建筑設計標準（JGJ450）等國家和行業(yè)標準的要求，提供康復服務的醫(yī)養(yǎng)結合機構應當配備老年人常用的康復輔助器具。三、養(yǎng)老服務管理（一）養(yǎng)老服務管理制度。養(yǎng)老服務包括生活照護、基礎照護、康復服務、心理支持、照護評估等服務。養(yǎng)老機構一線照護人員應當按照養(yǎng)老護理員國家職業(yè)技能標準（2019

4、年版）有關工作內(nèi)容和技能要求，為老年人提供養(yǎng)老服務。1生活照護服務包括但不限于:鼓勵老年人自行完成或協(xié)助老年人完成清潔、穿脫衣物、飲食、排泄、睡眠等行為；維護老年人生活環(huán)境清潔，對環(huán)境及常用物品進行清潔消毒、進行垃圾分類和處理；為失智老年人提供生活照護，協(xié)助觀察失智老年人的異常行為。2基礎照護服務包括但不限于:為老年人進行體征觀測、護理協(xié)助、風險應對；協(xié)助老年人口服或外用藥物并觀察記錄用藥反應；對環(huán)境及物品進行消毒或清潔、預防老年人常見傳染?。粸槭е抢夏耆颂峁┌踩纳瞽h(huán)境并制定應對措施；對臨終老年人家屬提供心理慰藉及哀傷應對、協(xié)助老年人家屬處理后事。3康復服務包括但不限于:協(xié)助老年人進行體位

5、轉(zhuǎn)換、功能促進、認知訓練；對老年人進行康復評估；示范、指導老年人開展康樂活動；應用音樂、園藝、益智類游戲等活動照護失智老年人。4心理支持包括但不限于：為老年人提供精神慰藉、心理輔導；與老年人及家屬及時溝通。5照護評估包括但不限于:對老年人進行能力評估、對適老環(huán)境進行評估、對老年人康復輔具使用需求進行評估。（二）養(yǎng)老服務質(zhì)量管理。1.養(yǎng)老服務質(zhì)量適用于養(yǎng)老機構服務質(zhì)量基本規(guī)范（GB/T35796）等標準規(guī)范，并按要求進行質(zhì)量控制。2.養(yǎng)老機構的服務安全管理應當符合養(yǎng)老機構服務安全基本規(guī)范（GB38600）要求。3.不同等級養(yǎng)老機構的運營管理、服務提供、評價改進等適用于養(yǎng)老機構等級劃分與評定（GB

6、/T37276）。四、醫(yī)療服務管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理。1.應當按照基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法醫(yī)療機構管理條例醫(yī)療質(zhì)量管理辦法等法規(guī)的要求，加強醫(yī)療服務管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。2.應當按有關規(guī)定成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門或工作小組，或指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。3.遵循相關臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。4.完善醫(yī)療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，提高醫(yī)療安全意識，落實機構內(nèi)老年人安全目標。5.建立符合醫(yī)療機構質(zhì)量管理要求的質(zhì)量目標，落實醫(yī)療服務有關安全保

7、證、質(zhì)量可控的各項要求。定期對機構內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)測、預警、分析、考核、評估并持續(xù)改進。（二）醫(yī)療護理服務管理。1.應當開展老年醫(yī)療護理需求評估工作，建立護理評估制度和流程。具體評估工作參照關于開展老年護理需求評估和規(guī)范服務工作的通知（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201948號）執(zhí)行。2.應當按照基礎護理服務工作規(guī)范常用臨床護理技術服務規(guī)范中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程等國家發(fā)布或認可的診療技術規(guī)范和操作規(guī)程的有關要求開展相關工作，建立分級護理管理制度，制定合理、規(guī)范的診療護理服務流程，建立護理目標管理責任制，制定護理管理目標。3.應當加強護理質(zhì)量管理，參照老年護理實踐指南（試行）制定并實施護理相關工作制度、技術規(guī)范和

8、指南，加強護理人員隊伍培訓、考核和服務改進，持續(xù)改善護理質(zhì)量。（三）醫(yī)療康復服務管理。1.開展康復服務的醫(yī)養(yǎng)結合機構，應當根據(jù)機構規(guī)模和老年人需求狀況，配備相應的設施設備，并嚴格執(zhí)行康復的各項規(guī)章制度、人員職責和技術操作規(guī)范。獨立設置的康復醫(yī)療中心應當按照康復醫(yī)療中心管理規(guī)范（試行）進行管理。2.開展康復服務的機構，應當按需評定老年人身心狀況、日常生活活動能力和社會功能，制定并實施康復服務質(zhì)量評價標準、效果評價流程及風險防控預案。3.開展康復輔具適配服務的機構，應當建立康復輔具管理制度，明確本機構配置的康復輔具目錄，專人管理，做好定期檢查、維修及相關記錄，并指導老年人科學使用輔具。（四）安寧療

9、護服務管理。1.開展安寧療護服務的醫(yī)養(yǎng)結合機構，應當參照國家及當?shù)仃P于安寧療護相關工作管理要求建立相關制度，配備專職人員。2.應當加強安寧療護服務質(zhì)量管理，參照安寧療護實踐指南（試行）制定并實施相關工作制度、技術規(guī)范和服務指南；加強專業(yè)技術人員培訓、考核和服務改進，持續(xù)改善服務質(zhì)量。3.建立良好的與老年人及家屬溝通機制，加強與老年人及家屬的積極溝通，注重人文關懷，維護老年人合法權益和生命尊嚴，保護老年人及家屬的隱私。應當尊重老年人的宗教信仰或少數(shù)民族風俗習慣。（五）感染防控管理。1.應當按照醫(yī)院感染管理辦法中醫(yī)醫(yī)療技術相關性感染預防與控制指南（試行）及醫(yī)院感染控制和消毒行業(yè)標準，加強機構內(nèi)感染

10、預防與控制工作，制定并落實相關規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學設置工作流程，做到布局合理、分區(qū)明確、潔污分開、標識清楚,有效預防和控制院內(nèi)感染。2.定期對機構工作人員進行培訓，使其掌握有關預防和控制院內(nèi)感染的消毒隔離知識，并在工作中正確運用，提高預防和控制院內(nèi)感染的意識和能力。3.建立機構院內(nèi)感染管理責任制，明確責任部門及人員，建立有效的機構院內(nèi)感染監(jiān)測制度，及時發(fā)現(xiàn)機構院內(nèi)感染病例和感染暴發(fā)，采取積極有效措施，并按要求及時上報。4.應當按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法，制定并落實醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程，按規(guī)定做好醫(yī)療廢物分類收集、運送與暫時貯存及人員培訓、職業(yè)安全防護等工作

11、。（六）傳染病管理。1.應當按照傳染病防治法等相關法律法規(guī)，建立傳染病管理制度，根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢做好傳染病的預檢分診、診斷轉(zhuǎn)診等工作。2.建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信息報告制度，明確責任部門和人員，承擔傳染病疫情報告、傳染病預防控制等工作。應當建立健全常態(tài)化傳染病疫情防控機制，有條件的機構可設置醫(yī)學觀察隔離場所，只對機構內(nèi)部提供服務。發(fā)現(xiàn)傳染病確診病人或疑似病人時，應當按照屬地管理原則，在規(guī)定時間內(nèi)向所在地縣級疾病預防控制機構報告。3.應當嚴格執(zhí)行相關管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和院內(nèi)感染。4.傳染病疫情發(fā)生時，應當在當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門的領導下，開

12、展傳染病防治和疫情防控等工作。具備救治能力的，可對確診病人或疑似病人提供醫(yī)療救治工作。不具備救治能力的，應當立即上報、轉(zhuǎn)診，并做好記錄。疫情期間，養(yǎng)老區(qū)域應當建立外部探訪管理制度，加強人員出入管理，預防機構外部輸入性感染，必要時可采取封閉管理措施。（七）用藥管理。1.應當進行多重用藥安全評估，參照藥品說明書，根據(jù)老年患者具體情況制定個體化給藥方案。遵循有關藥物臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物，尊重患者對藥品使用的知情權。2.建立日常給藥管理制度，包括醫(yī)囑確認和審核要求、藥品核對和清點流程及要求、抗菌藥物分級管理要求、藥物存放與擺放流程及要求、每日藥品發(fā)放流程及要求、藥物

13、發(fā)放及服用記錄等；針對自我給藥的老年人，建立協(xié)助其定期檢查藥物供應、儲存、有效期等。3.應當向老年人及家屬明確說明所用藥物的儲存方式、給藥流程和注意事項，指導老年人在正確的時間、通過正確的途徑合理使用藥物，告知可能出現(xiàn)的不良反應，出現(xiàn)藥物不良反應時應當及時觀察及處理。（八）病歷管理。1.應當按照醫(yī)療機構管理條例醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范等法規(guī)，建立患者登記及病歷管理制度，病歷書寫及管理應當符合衛(wèi)生健康行政部門有關規(guī)定。2.應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。3.除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門或者醫(yī)

14、療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷?；颊弑救嘶蚱湮写砣讼蜥t(yī)療機構提交復制或者查閱病歷資料的申請并提供有關證明材料后，醫(yī)療機構應當依照規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務。4.機構內(nèi)老年人在醫(yī)療床位和養(yǎng)老床位之間轉(zhuǎn)換及老年人外出就診住院均應當有記錄及資料可查，相關病歷應當妥善保存。五、醫(yī)養(yǎng)服務銜接管理（一）服務有效銜接。1.醫(yī)養(yǎng)結合機構應當建立醫(yī)務人員、醫(yī)療護理員、養(yǎng)老護理員、管理人員、志愿服務等人員聯(lián)動的工作機制。2.應當開展健康教育、保健咨詢、疾病預防和慢性病管理，為老年人開展健康體檢并建立健康檔案。3.建立入住老年人日常巡查制度。醫(yī)務人員

15、應當定期查房，及時掌握入住老年人的健康狀況。醫(yī)療護理員、養(yǎng)老護理員等應當每日對服務老年人巡查，準確掌握服務對象的具體情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報告、處理。機構管理人員應當定期巡查聽取意見建議，及時改進管理和服務。4.醫(yī)養(yǎng)結合機構內(nèi)醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行出入院標準，入住養(yǎng)老床位的老年人在疾病符合入院指征的情況下方可轉(zhuǎn)入醫(yī)療床位，其他情況應當按門診就診，不可轉(zhuǎn)入醫(yī)療床位。入住醫(yī)療床位的老年人，病情符合出院指征應當立即轉(zhuǎn)回養(yǎng)老床位。5.應當建立老年人危急重癥的搶救與轉(zhuǎn)診制度，制訂相關預案，服務人員及時識別病情危重狀態(tài)，確保急危重患者及時救治和轉(zhuǎn)院?？膳c上級或簽約醫(yī)療機構建立轉(zhuǎn)診綠色通道，遇有需要急救情況及時轉(zhuǎn)

16、至相關醫(yī)療機構。6.對于納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點范圍的醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構，其入住參保老年人的符合條件的疾病診治、醫(yī)療護理、醫(yī)療康復等醫(yī)療衛(wèi)生服務費用納入基本醫(yī)療保險支付范圍。生活照護等養(yǎng)老服務費用不得使用基本醫(yī)療保險基金支付。實行長期護理保險制度的地區(qū)，失能老年人長期護理費用由長期護理保險按規(guī)定支付。7.鼓勵有條件的醫(yī)養(yǎng)結合機構開展延伸服務，為周邊社區(qū)或小型養(yǎng)老機構的老年人提供上門醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務，服務內(nèi)容和要求需符合相關部門管理規(guī)定。（二）信息化管理。1.應當按要求登錄全國醫(yī)養(yǎng)結合管理信息系統(tǒng)，以及全國養(yǎng)老服務系統(tǒng)“養(yǎng)老服務機構統(tǒng)計”板塊“醫(yī)養(yǎng)結合”專欄，及時填報醫(yī)養(yǎng)結合相關服務信息

17、及數(shù)據(jù)。2.有條件的機構可依托區(qū)域全民健康信息平臺建立老年人電子健康檔案，根據(jù)老年人日常住養(yǎng)和住院醫(yī)療兩種不同的需求，明確各自的管理路徑，按照醫(yī)院信息平臺應用功能指引醫(yī)院信息化建設應用技術指引等要求建立信息系統(tǒng)，確?！搬t(yī)”“養(yǎng)”互換時信息準確切換并及時更新。可建立老年人健康信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)老年人門診、急診、住院病歷、日常巡查記錄、養(yǎng)老服務記錄等資料的信息化管理及信息共享、業(yè)務協(xié)同和綜合管理等功能，同時注意保護老年人個人隱私不被泄露。3.有條件的醫(yī)療機構可按照全國醫(yī)院信息化建設標準與規(guī)范全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設標準與規(guī)范等要求，加強基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，還可以建立預約診療系統(tǒng)、

18、分級診療系統(tǒng)、遠程醫(yī)療系統(tǒng)等互聯(lián)共享老年人健康信息。4.充分利用信息化手段開展服務質(zhì)量管理與控制，不斷完善相關制度。六、運營管理（一）人力資源管理。1.應當建立健全人力資源管理相關制度，安排專人負責人力資源管理工作。根據(jù)機構類型和相關規(guī)定進行部門設置和人員安排，根據(jù)老年人健康和養(yǎng)老服務需求合理設置工作和服務人員配比。2.明確人員資質(zhì)要求。機構主要負責人應當具有豐富的機構運營管理經(jīng)驗，有較強的組織領導、溝通協(xié)調(diào)、經(jīng)營管理、應急處理能力。負責醫(yī)療衛(wèi)生服務和養(yǎng)老服務的負責人應當具備相關專業(yè)知識和技能，熟悉分管業(yè)務和管理流程。醫(yī)務人員應當持有相關部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書，并符合國家相關規(guī)定和行業(yè)規(guī)范對執(zhí)

19、業(yè)資質(zhì)和條件的要求。醫(yī)療護理員、養(yǎng)老護理員、老年人能力評估師應當經(jīng)相關培訓合格后上崗。康復治療師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、社會工作者等相關人員應當持有相關部門頒發(fā)的資格或資質(zhì)證書。餐飲服務人員上崗前應當進行包含常見傳染病的健康體檢和衛(wèi)生知識培訓，取得健康合格證，上崗后每年進行1次上述健康體檢。3.應當按照相關行業(yè)標準和規(guī)范建立人員培訓和考核管理制度。制定并落實工作人員崗前培訓和在崗培訓計劃，加強職業(yè)道德教育，使工作人員具備與本職工作相關的專業(yè)知識，落實相關管理制度和工作規(guī)范。4.應當建立各類專業(yè)技術人員專業(yè)技術培訓檔案，定期組織參加繼續(xù)教育培訓。（二）財務管理。1.應當建立健全各項財務制度、資產(chǎn)管

20、理制度、作業(yè)流程，明確財務各崗位工作職責。2.執(zhí)行國家的財務會計制度，依法納稅，完善財務組織架構，規(guī)范財務職能。（三）行政辦公管理。1.應當按照辦公室行政管理制度執(zhí)行相關考勤管理、印信使用、物品管理、合同管理等制度。2.應當建立服務信息管理制度，在機構內(nèi)醒目位置公布服務管理信息，包括但不限于：服務資質(zhì)、服務管理部門設置、服務管理專業(yè)技術人員資質(zhì)、主要服務項目及流程、收費標準。（四）后勤管理。1.應當建立維修檢修管理制度，設施設備定期檢測維護，建立設施設備維護流程規(guī)范以及應急預案。2.應當制定環(huán)境管理方案并嚴格執(zhí)行,做好垃圾、污水、綠化以及衛(wèi)生保潔管理。做好廢棄物監(jiān)測管理工作，并做好記錄。3.配

21、備廚房、洗衣房、垃圾處理場所（存放點）等服務運營需要的后勤保障設施設備，嚴格按照相關管理規(guī)范操作。4.遵循公益事業(yè)捐贈法及相關要求，如收到捐贈物品或現(xiàn)金，應當做好捐贈物品及現(xiàn)金登記、分配及管理。（五）檔案管理。1.應當做好各類文件、檔案、資料的收發(fā)、整理、立卷、保管、存檔等工作，建立保密機制，各類資料保存完整，及時分類歸檔。2.醫(yī)療檔案資料保存及期限根據(jù)國家相關規(guī)定執(zhí)行。（六）外包服務管理。對于有外包服務的醫(yī)養(yǎng)結合機構，應當建立外包服務監(jiān)督管理機制，對于本機構委托第三方服務的項目應當核實其服務資質(zhì)，按規(guī)定簽訂外包合同，并加強監(jiān)督，以確保服務質(zhì)量。（七）簽約及投訴管理。1.機構應當按照相關要求對

22、入住機構老年人進行入院體檢，開展相關評估，簽訂服務協(xié)議，明確違約責任、意外傷害責任認定和爭議解決方式。2.在服務過程中，醫(yī)務人員及服務人員應當將老年人的身體狀況、病情、醫(yī)療措施、服務內(nèi)容及風險等如實告知老年人及家屬，視情況簽訂知情同意書。3.老年人如需進行手術、特殊檢查或特殊治療時，醫(yī)務人員應當取得老年人或其家屬同意。鼓勵有條件的醫(yī)療機構按照法律規(guī)范和有關規(guī)定為醫(yī)務人員建立補充保險，購買醫(yī)療責任險，鼓勵養(yǎng)老機構購買綜合責任保險，鼓勵入住養(yǎng)老機構的老年人投保意外傷害險，保障老年人人身安全。4.應當建立投訴處理規(guī)范，明確服務投訴的處理流程，確保投訴得到及時、準確、合理的解決，提升服務質(zhì)量。5.若發(fā)

23、生醫(yī)療損害或糾紛，由醫(yī)療衛(wèi)生機構按照醫(yī)療糾紛預防和處理條例等相關法律、法規(guī)規(guī)定處理。發(fā)生養(yǎng)老服務糾紛，按照民政部等有關部門關于規(guī)范養(yǎng)老機構服務行為、做好服務糾紛處理工作的要求處理。（八）收費管理。醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務應當按照有關規(guī)定收取費用，公示收費項目、標準、服務內(nèi)容等信息，確保老年人的知情權、選擇權。收取費用時應當提供費用清單并出具收據(jù)。七、安全管理安全管理制度應當包括但不限于：安全責任制度、安全教育制度、安全操作規(guī)范或規(guī)程、安全檢查制度、事故處理與報告制度、突發(fā)事件應急預案等。醫(yī)養(yǎng)結合機構要嚴格落實消防安全責任和各項安全制度，應當明確安全管理部門及人員的職責、權限、工作內(nèi)容、工作流程，建立

24、健全崗位操作規(guī)范，實行安全管理責任制。（一）突發(fā)事件應急管理。1.突發(fā)事件類型包括但不限于：火災，公共衛(wèi)生事件，自然災害，老年人自傷、跌倒、噎食、窒息、誤吸、墜床、走失、燙傷等。2.應當明確機構內(nèi)部應急管理責任人及相關人員，制定應急預案，內(nèi)容包括但不限于:突發(fā)事件類型、職責分工、處置原則、處理流程、工作要求等。3.發(fā)生重大突發(fā)事件，應當按要求及時向主管部門和地方應急管理部門報告。發(fā)生疫情，應當按要求及時向機構屬地疾病預防控制機構和上級主管部門報告。4.制定安全管理預案。明確發(fā)生安全事件時，組織應對、報告、參與、求助外援、提供物資、善后處理等部門及人員職責分工。（二）安全巡查管理。應當建立每日每班巡查與每月全面排查安全隱患等制度，要明確巡查和排查的內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（三）出入與人身安全管理。1.應當明確人員出入機構的要