健康檔案調(diào)查問卷

1、一、居民健康檔案核查表說明：1.1.隨機(jī)抽取2010-20112010-2011 年居民健康檔案核查。第一步：核查健康檔案的真實(shí)性。 第二步：核查真實(shí)的健康檔案是否符合國(guó)家規(guī)范要求，每個(gè)機(jī)構(gòu)至少核查1010份健康檔案是否規(guī)范。2.2.根據(jù)核查情況，判斷檔案記錄是否真實(shí)，檔案填寫是否符合國(guó)家規(guī)范要求。 3 3將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。1 1基礎(chǔ)資料地區(qū)：市縣/ /區(qū)鄉(xiāng)/ /村/ /社區(qū)（醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2 2 受訪者基礎(chǔ)資料檔案編號(hào)姓名性別男女聯(lián)系方式4 4 居民健康檔案合格性核查居民健康檔案形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)， 或根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范”進(jìn)行調(diào)整是否（視為不合格）居民“個(gè)人基本信

2、息表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3 3 項(xiàng)及以上項(xiàng)目填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng) 為不合格）性別出生日期本人電話/ /聯(lián)系人電話和聯(lián)系人姓名血型醫(yī)療費(fèi)用支付方式藥物過敏史既往史家族史遺傳病史殘疾情況居民“健康體檢表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3 3 項(xiàng)及以上項(xiàng)目填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng) 為不合格。）體檢日期責(zé)任醫(yī)生癥狀 般狀況生活方式臟器功能查體現(xiàn)存主要健康問題主要用藥情況健康評(píng)價(jià)（1111）健康指導(dǎo)居民健康檔案記錄是否合格合格不合格調(diào)查員（簽字）：調(diào)查時(shí)間:、兒童系統(tǒng)健康管理檔案核查表說明：1.1. 隨機(jī)抽取 2010-2010- 20112011 年兒童健康管理檔案核查。第一步：核

3、查檔案記錄的真 實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康管理檔案是否符合國(guó)家規(guī)范要求， 每個(gè)機(jī)構(gòu)至少 核查 1010 份健康管理檔案是否規(guī)范，其中需包括新生兒 2 2 份、1 1 歲以內(nèi) 2 2 份，1-31-3 歲 6 6 份。2.2. 根據(jù)核查情況，判斷檔案記錄是否真實(shí)，檔案填寫是否符合國(guó)家規(guī)范要求。3 3將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問卷序號(hào)回答1 1基礎(chǔ)資料地區(qū)：市縣/ /區(qū)鄉(xiāng)/ /村/ /社區(qū)（醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2 2受訪者基礎(chǔ)資料檔案編號(hào)兒童姓名性別男女聯(lián)系方式3 3 兒童系統(tǒng)健康管理檔案真實(shí)性核查回答問題者與核查兒童的關(guān)系：家長(zhǎng)其他（）查無此人或電話錯(cuò)號(hào)（視為不真實(shí)）小孩的年齡為（月）：是否有

4、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生為您建立了嬰幼兒保健手冊(cè)/ /婦兒保健手冊(cè)？有沒有（視為不真實(shí)）不了解（結(jié)束冋卷，作為失訪）核查兒童接受過社區(qū)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的健康管理或訪視嗎？接受過沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到）沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)）不了解（結(jié)束冋卷，作為失訪）調(diào)查員（簽字）：調(diào)查時(shí)間:詢問結(jié)果與最近 1 1 次健康管理檔案記錄不符的健康管理服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄選擇核實(shí) 3 3 項(xiàng)，其中有 1 1 項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）了解或測(cè)量體重了解或測(cè)量身長(zhǎng)體格檢查評(píng)估發(fā)育情況詢問兩次隨訪間患病情況健康指導(dǎo)血常規(guī)檢測(cè)（化驗(yàn)）不了解（結(jié)束冋卷，作為失訪）您家小孩獲得的健康管理服務(wù)是免費(fèi)的嗎是不是（收費(fèi)的機(jī)

5、構(gòu)、金額及原因：）沒獲得健康管理的原因是不知道沒時(shí)間沒必要其他兒童系統(tǒng)健康管理檔案是否真實(shí)真實(shí)不真實(shí)失訪4 4 兒童系統(tǒng)健康管理檔案合格性核查健康管理檔案的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)， 或未根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范”進(jìn)行 調(diào)整是否（視為不合格）是否按國(guó)家 0606 歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范要求，按兒童年齡完成相應(yīng)的健康管理頻次是否（視為不合格）最近 1 1 次“兒童健康檢查記錄表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選。根據(jù)記錄表核查，3 3 項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng) 為不合格。）隨訪日期體重身長(zhǎng)體格檢查戶外活動(dòng)情況發(fā)育評(píng)估患病情況轉(zhuǎn)診情況健康指導(dǎo)下次隨訪日期（1111）隨訪醫(yī)生簽名是否使用了年齡別

6、身長(zhǎng)/ /體重圖卡是否兒童系統(tǒng)健康管理是否合格合格不合格三、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理檔案核查表說明：1.1.隨機(jī)抽取 2010-2010- 20112011 年孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理檔案核查。 第一步：核查檔案記 錄的真實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康管理檔案是否符合國(guó)家規(guī)范要求，每 個(gè)機(jī)構(gòu)至少核查 1010 份健康管理檔案是否規(guī)范。2.2.根據(jù)核查情況，判斷檔案記錄是否真實(shí)，檔案填寫是否符合國(guó)家規(guī)范要求。 3 3將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問卷序號(hào)回答1 1基礎(chǔ)資料地區(qū)：市縣/ /區(qū)鄉(xiāng)/ /村/ /社區(qū)（醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2 2受訪者基礎(chǔ)資料檔案編號(hào)姓名性別女聯(lián)系方式3 3 孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理檔案真實(shí)性核

7、查回答問題者與核查對(duì)象的關(guān)系：本人家屬其他（）杳無此人或電話錯(cuò)號(hào)您/ /核查對(duì)象的懷孕情況：（）月（1111）已分娩是否有社區(qū)責(zé)任醫(yī)生為您建立了孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)/ /婦兒保健手冊(cè)？有沒有（視為不真實(shí)）記不清/ /不了解（結(jié)束冋卷，作為失訪）您/ /核查對(duì)象懷孕時(shí)接受過社區(qū)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的產(chǎn)前健康管理或體檢嗎？（與檔案記錄不符，為不真實(shí)）接受過沒有，與檔案記錄相符（跳轉(zhuǎn)到）沒有，與檔案記錄不符（視為不真實(shí)）不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）調(diào)查員（簽字）：調(diào)查時(shí)間:詢問結(jié)果與最近 1 1 次健康管理檔案記錄不符的產(chǎn)前健康管理服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄選擇核實(shí) 3 3 項(xiàng)，其中有 1 1 項(xiàng)與記錄不

8、符，即為不真實(shí)）了解體重測(cè)量血壓了解身體情況聽胎心等產(chǎn)科/ /婦科檢查化驗(yàn)血紅蛋白（化驗(yàn)）健康指導(dǎo)B B 超測(cè)量血糖不了解（結(jié)束冋卷，作為失訪）這些健康管理服務(wù)是免費(fèi)的嗎是不是（收費(fèi)的機(jī)構(gòu)、金額及原因：）沒獲得產(chǎn)前健康管理的原因是不知道沒時(shí)間沒必要其他孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理檔案是否真實(shí)真實(shí)不真實(shí)失訪4 4 孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理檔案合格性核查健康管理檔案的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范”進(jìn)行調(diào)整是否（視為不合格）懷孕情況：（）月（1111）已分娩是否按國(guó)家孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，按孕產(chǎn)婦孕周完成各次相應(yīng)的產(chǎn)前健康 管理是否（視為不合格）最近 1 1 次“產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表

9、”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選。根據(jù)記錄表核查，3 3 項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng) 為不合格。）隨訪日期孕周主訴體重聽胎心等產(chǎn)科檢查血壓血紅蛋白值分類健康指導(dǎo)轉(zhuǎn)診（1111）下次隨訪日期（1212）隨訪醫(yī)生簽名孕產(chǎn)婦健康管理是否合格合格不合格四、老年人健康體檢記錄核查表調(diào)查員（簽字）：調(diào)查時(shí)間:說明：1.1.隨機(jī)抽取 2010-2010- 20112011 年 6565 歲及以上老年人健康體檢記錄核查。每個(gè)機(jī)構(gòu)至少核查 1010 份健康體檢記錄是否規(guī)范。2.2.根據(jù)核查情況，判斷檔案填寫和老年人獲得的服務(wù)是否符合國(guó)家規(guī)范要求。 3 3將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問卷序號(hào)回答1 1基礎(chǔ)資

10、料地區(qū)：市縣/ /區(qū)鄉(xiāng)/ /村/ /社區(qū)（醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2 2受訪者基礎(chǔ)資料檔案編號(hào)姓名性別男女聯(lián)系方式3 3 老年人健康體檢記錄合格性核查健康體檢記錄的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范”進(jìn)行調(diào)整是否（視為不合格）是否有健康體檢記錄有沒有（視為不合格，結(jié)束冋卷）年度健康體檢記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3 3 項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓、空腹血糖任一項(xiàng) 未填，為不合格。）癥狀身高、體重血壓一般狀況檢查生活方式視力、聽力和運(yùn)動(dòng)能力心、肺、腹部檢查空腹血糖現(xiàn)存主要健康問題主要用藥情況（1111）健康評(píng)價(jià)（1212）健康指導(dǎo)老年人健康體檢記錄是否合格合格不合格

11、五、高血壓患者健康管理核查表核查對(duì)象患病情況高血壓高血壓和糖尿病其他健康管理檔案的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范”進(jìn)行調(diào)整是否（視為不合格）健康體檢記錄（可多選，除 以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不合格）有有，未測(cè)量血壓有，未測(cè)量空腹血糖有，現(xiàn)存主要健康冋題未填寫有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤6有，危險(xiǎn)因素控制不正確7沒有體檢（取近一次體檢的時(shí)間：）記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù)4 4 次及以上3 3 次及以下沒有至少每 3 3 個(gè)月 1 1 次隨訪（視為不合格）沒有隨訪（視為不合格）最近 1 1 次面對(duì)面隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3 3 項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓值

12、未填為不合格。）隨訪日期隨訪方式癥狀 血壓 生活方式指導(dǎo) 服藥依從性此次隨訪分類 用藥情況 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名隨訪記錄中，血壓控制不滿意的患者是否按國(guó)家規(guī)范的要求調(diào)整用藥，或進(jìn)行轉(zhuǎn)診？是否（視為不合格）高血壓患者健康管理檔案是否合格合格不合格最近一次隨訪血壓是否達(dá)標(biāo)是否調(diào)查員（簽字）：調(diào)查時(shí)間：六、2型糖尿病患者健康管理核查表說明：1.1.隨機(jī)抽取 20102010-20112011 年 2 2 型糖尿病患者健康管理檔案核查。第一步：核查檔案記錄的真實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康管理檔案是否符合國(guó)家規(guī)范要求，每個(gè)機(jī)構(gòu)至少核查 1010 份健康管理檔案是否規(guī)范。2.2.根 據(jù) 核 查 情 況

13、 ， 判 斷 檔 案 記 錄 是 否 真 實(shí) ， 檔 案 填 寫 是 否 符 合 國(guó) 家 規(guī) 范 要 求 。3.3.將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。4 4 糖尿病患者健康管理檔案合格性核查健康體檢記錄（可多選，除 以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不合格）有有，未測(cè)量空腹血糖有，現(xiàn)存主要健康冋題未填寫有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤有，危險(xiǎn)因素控制不正確有，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未測(cè)沒有（取近一次體檢的時(shí)間：）記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù)4 4 次及以上3 3 次及以下沒有至少每 3 3 個(gè)月 1 1 次隨訪（視為不合格）沒有隨訪（視為不合格）最近 1 1 次面對(duì)面隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3 3 項(xiàng)及以上空項(xiàng)

14、、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或 血糖值未填為不合格。隨訪日期隨訪方式癥狀血壓空腹血糖足背動(dòng)脈搏動(dòng)生活方式指導(dǎo)服藥依從性此次隨訪分類用藥情況（1111）下次隨訪日期（1212）隨訪醫(yī)生簽名隨訪記錄中，血糖控制不滿意的患者是否按國(guó)家規(guī)范的要求調(diào)整用藥，或進(jìn)行轉(zhuǎn)診？是否（視為不合格）糖尿病患者健康管理檔案是否合格合格不合格最近一次隨訪空腹血糖是否達(dá)標(biāo)是否調(diào)查員（簽字）：調(diào)查時(shí)間：七、重性精神疾病患者規(guī)范管理核查表說明：隨機(jī)抽取 2010-2010- 20112011 年重性精神疾病患者健康管理檔案核查，每個(gè)機(jī)構(gòu) 至少隨機(jī)抽查 5 5 份健康管理檔案。根據(jù)核查情況，判斷檔案填寫和患者獲得的服務(wù)是否符合國(guó)家規(guī)范要求。

15、患者個(gè)人信息填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目：（可多選，3 3 項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò) 項(xiàng)為不合格）監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人電話既往主要癥狀既往治療情況診斷情況治療效果對(duì)家庭社會(huì)的影響關(guān)鎖情況 填表日期醫(yī)牛簽字健康體檢記錄有沒有（視為不合格，結(jié)束冋卷）健康體檢記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，2 2 項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓、空腹血糖任一項(xiàng)未填，為不合格。）癥狀體重血壓空腹血糖一般體格檢查視力、聽力和活動(dòng)能力用藥情況記錄中隨訪次數(shù)4 4 次及以上3 3 次及以下沒有至少每 3 3 個(gè)月 1 1 次隨訪（視為不合格）沒有隨訪（視為不合格，跳轉(zhuǎn)至）隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目：（可多選，4 4 項(xiàng)及以上