眩暈定位診斷和鑒別

1、眩暈定位診斷和鑒別福建省級機關醫(yī)院神經內科 季曉林據西方學者統(tǒng)計，眩暈是威脅人體健康的第3、4大急重癥狀，人們對之感到恐懼。眩暈常是老年人提出的第一個健康困擾。歐州有7的人因眩暈接受治療。臨床上經常發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員概念不清，因而：病人眩暈，醫(yī)生頭昏眩暈定義：空間定位覺障礙時產生的一種主觀性感覺紊亂（幻覺或錯覺）；或表述為：人體與周圍環(huán)境之間的相互空間關系在皮層感覺中樞的反映失真注意區(qū)別：眩暈 （Vertigo）頭暈、頭昏（dizziness）真性眩暈 旋轉性、晃動、沉浮、歪斜（自覺和他覺性）；眼球震顫、姿勢不穩(wěn)，傾跌，偏過定位；迷走神經激癥狀（惡心、嘔吐、面色蒼白）；臥床，固定體位、頭位，癥狀不減

2、輕假性眩暈 無旋轉性，頭麻，頭悶，頭漲，健忘，乏力，空虛，不穩(wěn)，眼花，腳輕浮；常伴有全身慢性性疾病或精神因素平衡功能的三個重要環(huán)節(jié)：平衡三聯(lián) 1.前庭系統(tǒng) 2.視覺 3.本體感覺軀體平衡的生理：接受與傳遞信息（感受器）效應或反映（運動系統(tǒng)）協(xié)調與控制（前庭核、小腦；顳葉）雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，當視覺和本體感受器的功能不良，病人就可以失去平衡，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。前庭性眩暈的分類 1、周圍性眩暈 2、中樞性眩暈 周圍性前庭系統(tǒng)性眩暈 前庭感受器至前庭神經顱外段（未出內聽道）之間的病變引起，在急診室所見的眩暈患者中有80%是周圍性前庭性

3、眩暈 耳源性:外耳及中耳病變,如外耳道耵聹、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內陷等累及內耳時；內耳病變如美尼爾病，迷路炎、內耳藥物中毒、良性發(fā)作性位置性眩暈、暈動病、迷路卒中、內耳外傷及耳硬化癥 神經源性：如聽神經瘤、橋小腦角腫瘤、后顱窩蛛網膜炎、前庭神經元炎及腦膜炎中樞性前庭系統(tǒng)性眩暈 由前庭神經的顱內段（出內聽道）、前庭神經核、核上纖維、內側縱束、小腦和皮層的前庭代表區(qū)病變引起腦干病變如血管性疾?。ㄗ?基底動脈供血不足、延髓外側綜合征、鎖骨下動脈盜血、椎-基底動脈性偏頭痛）、腦干腫瘤、腦干炎癥、多發(fā)性硬化、延髓空洞、第四腦室占位、流行性眩暈、扁平顱底及小腦扁桃體下疝小腦疾病如小腦蚓部腫瘤、膿

4、腫、出血、梗塞大腦疾?。猴D葉腫瘤、腦血管病、顳葉癲癇、腦部炎癥外周性與中樞性眩暈的區(qū)別 特征外周性 中樞性發(fā)生頻率陣發(fā)性可能是經常性眼震的形式水平或旋轉性的（絕無垂直型的）任意方向親（可能改變方向）眼震的偏利性雙側可能是單側嚴重伴隨癥狀（惡心、嘔吐）與眼震成正比可能與眼震不成正比聽力喪失可能有無其它神經系統(tǒng)表現(xiàn)無經常伴有相鄰顱神經的異常視覺固定的影響眼震被抑制眼震增強體位試驗潛伏期短（320秒）長持續(xù)時間短長疲勞性易疲勞不易疲勞特例：位置性前庭系統(tǒng)性眩暈 位置性前庭系統(tǒng)性眩暈可為中樞性也可為周圍性眩暈。頭部處于某一特定位置時出現(xiàn)眩暈、眼震，可伴有惡心嘔吐、出汗等，多無耳鳴及聽力減退。 周圍性位

5、置性眩暈：迷路耳石癥（良性位置性眩暈）；中樞性位置性眩暈：第四腦室腫瘤或囊蟲等非前庭系統(tǒng)性眩暈 眼性眩暈 心、腦血管性 全身中毒性、代謝性、感染性疾病 各種原因引起的貧血 頭部外傷后眩暈 頸椎病及頸肌病 神經官能癥臨床上要注意的解剖特點： 前庭神經與耳蝸神經的特殊關系 前庭神經核是腦干中最大神經核團 內聽動脈是椎基動脈中最細小的且無側支血管與之吻合病史很重要，其目的：確立是否真性眩暈，尋找外周或中樞源性的提示 癥狀持續(xù)時間，發(fā)生頻率 任何加重因素如運動或頭部的位置 從伴隨癥狀惡心、嘔吐、耳鳴、聽力喪失、頭疼或其它神經學方面的主訴（復視、語音模糊、麻木感） 詢問前期感染、疾病、創(chuàng)傷、酒精中毒和用

6、藥史。特定的藥物（苯妥英、卡馬西平、酒精、PCP）與眼震有關。 眩暈分級 I級：尚能活動及自持；II 級：閉目靜臥，頭動則引起自身及環(huán)境的運動感；III級：雖閉目靜臥，仍有劇烈的運動感，并 有植物神經系統(tǒng)癥狀眩暈與平衡的關系注意：眩暈主觀癥狀；平衡客觀表現(xiàn) 眩暈于平衡程度一致（前庭末梢） ；眩暈輕平衡障礙重( 中樞性，本體感受）；眩暈重而平衡功能正常（精神因素）系統(tǒng)檢查很重要：完整的神經系統(tǒng)檢查在鑒別診斷中是一種可靠的參考。對于所有的顱神經均應給予特殊重視 檢查肢端的力量和感覺（特別是本體感受器的感覺）Romber試驗； 觀察步態(tài)，輪替運動和指鼻試驗評估小腦功能；VIII有關的內耳和前庭功能的

7、檢查合理的輔助檢查很有幫助： X-ray 內聽道片；X-ray 頸椎片；腦電圖；CT、MRI；腦干誘發(fā)電位；血液檢查；心臟檢查；血糖；腰椎穿刺；其他 門診如何診斷眩暈患者 l 根據有無伴視物旋轉或自身晃動確定是眩暈還是頭昏、頭暈。l 眩暈根據有無聽力損害及其他特點確定是中樞性還是周圍性。l 若中樞性眩暈進一步確定中樞性病因：血管性或后顱窩病變。l 若周圍性眩暈進一步確定周圍性病因：內耳眩暈病或內耳眩暈征。l 排除器質性原因，考慮功能性眩暈。 有助于眩暈定位診斷的體征：一、 眼球震顫眼震Nystagmus 定義 眼震為眼球不自主的節(jié)律性顫動(Rhythm-Vibration),其往返的速度有快慢

8、兩個時相，以快相作為眼震的方向。發(fā)生機制1、兩側前庭系統(tǒng)(前庭器、前庭神經、前庭神經核，內側縱束Medical longitudinal fasciculus MLF，前庭小腦聯(lián)系纖維等)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，當一側受到刺激或破壞時，不能維持平衡功能,而發(fā)生眼球和軀體的平衡障礙。2、視動性眼震(Optokinetic nystagmus) 當人不斷看眼前移動的物體，為使其影象清晰地落于黃斑區(qū)，則眼球不斷地產生追隨性活動，通過皮層的調節(jié)，再使眼球恢復至原始位置，此種反復發(fā)生的眼球運動即視動性眼震。1971年Suzuki分類法適于臨床應用1、生理性眼震（Physiologic nystagmus）如作

9、外耳冷熱試驗時所產生的眼震，或自我作旋轉運動時所產生的眼震。2、病理性眼震(1)前庭性眼震（Vastibular nystagmus）包括末梢或 中樞前庭性眼震(2)非前眼庭眼震：1.眼肌麻痹性2.先天性眼震（Congenital nystagmus）3.弱視檢查方法：裸眼檢查法；Frenzel氏眼鏡檢查法:+15+20凸透鏡,有放大作用,眼震明顯可見；眼震電；如果缺乏自發(fā)眼震，試用Hallpike(Nylen-Barany)試驗：1.快速改變病人的體位即從坐位后仰至頭部伸出于床邊外呈后仰臥位；2.觀察20秒并記錄眼震方向；3.將這一過程在頭部處于正位和轉向其它方向重復3次。觀察眼震的步驟：1

10、、先要肯定是否是眼震a.眼球擺動 b.眼外肌不全麻痹 c.先天性弱視2、然后肯定眼震的類型a.水平 b.垂直 c.旋轉 d.特殊的眼外肌陣孿3、定位診斷眼球震顫的方向：眼震的慢相與前庭系統(tǒng)有關?？煜喑C正運動與皮質有關。眼震的方向通常取決于快相；有些眼震是在水平的凝視時存在，是一種生理性的防御性變化；觀察眼震的方向和眼球運動、固定時的變化有助于確定是外周性或中樞性眩暈自發(fā)性眼震：在所有體位中都出現(xiàn)方向一致的眼震a. 外周性的前庭疾?。浩茐脑睿貉壅鸪蛘６?；刺激灶：眼震朝向刺激側耳； b.外周性前庭眼震，當凝視時可被抑制或被固定。弱光可有助于發(fā)現(xiàn)由于損傷固定的外周性眼震 c.外周眼震的方向可能是

11、水平和旋轉的，但絕不是垂直 d.外周性眼震表現(xiàn)有潛伏期，持續(xù)時間短暫和易疲勞位置性眼震：在一個或幾個不同的頭位出現(xiàn)方向一致或不一致的眼震，位置性眼震產生與頭位、頸部因素、加速度影響有關周圍前庭眼震：可疲勞性位置性眼震；眼震強度和眩暈強度平行；旋轉性位置性眼震中樞性前庭系統(tǒng)疾病（小腦和腦干、小腦）引起的眼震可隨體位改變方向并很難被抑制。眼震常合并其它癥狀，中樞性眼震的方向通常是垂直或水平、旋轉；閉眼消失，固視增強；無快、慢相之分，眩暈和眼震程度不一致；常不伴聽力減退二、眩暈與耳鳴傳導性耳鳴：聽覺系統(tǒng)的傳導部分發(fā)生障礙，以低頻為主的，象刮風似的呼呼響聲。用一只手捂住耳朵，就感到耳內轟轟的響聲，這就

12、是典型的傳導性耳鳴。掩蔽試驗有效神經性耳鳴：多為高頻性蟬鳴或刺耳的尖聲 ，利多卡因試驗陽性（1.0毫克利多卡因/公斤體重 )中樞型：對掩蔽試驗及利多卡因試驗均無效。中樞聽路上的損傷部位往往不能準確定位, 患者常自覺為顱鳴或頭深部的聲音很難判斷哪一側，常彌散在顱內稱為顱鳴 按耳鳴的嚴重程度分為四級：輕度耳鳴：間歇發(fā)作，或僅在夜間或安靜的環(huán)境中出現(xiàn)輕微的耳鳴；中度耳鳴：持續(xù)耳鳴，在噪雜的環(huán)境中仍感受到耳鳴；重度耳鳴：持續(xù)耳鳴，嚴重影響聽力、情緒、工作和社交活動；極重度耳鳴： 長期持續(xù)的耳鳴，患者難以忍受耳鳴帶來的極度痛苦。 常見幾種眩暈性疾病特點前庭神經元炎 Vestibular neuronit

13、io病因：病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾??；病毒感染、唇部單純皰疹（HSV-1）、生殖器單純皰疹（HAV-2）病變部位：在前庭神經末梢、前庭神經元、前庭神經臨床：突發(fā)眩暈，數周-一月，多發(fā)生于30-50歲，病前有病毒感染史，突然眩暈，數小時到數天達高峰，多無耳鳴、耳聾，也有作者報告30%有耳蝸癥狀，嚴重者伴有惡心、嘔吐查體可見有明顯的自發(fā)眼震，多為水平性或旋轉性。前庭功能檢查顯示單側或雙側反應減弱。病情數天到6周，逐漸恢復，少數病人可復發(fā) 預后：良好，但前庭功能長期處于非代償期，部分病人有自愈傾向前庭神經元炎（極易與梅尼埃病相混淆） 鑒別點 多有病毒感染的前驅癥狀 本病無耳蝸癥狀,

14、 眩暈持續(xù)時間較長, 無反復發(fā)作特點 梅尼埃病 Meniere disease 1861年首次由Prospe Meniere報道內耳病變，占耳源性眩暈60%，多見于青壯年, 病理改變?yōu)閮攘馨退[, 確切機理不詳.(一) 臨床表現(xiàn)：典型為三聯(lián)癥狀1、發(fā)作性眩暈；2、波動性、漸進性感音性耳聾；3、耳鳴 癥狀持續(xù)1-2天緩解，間期數周、月、年；眩暈發(fā)作往往隨耳聾的進展而減少，耳聾時迷路功能消失，眩暈發(fā)作終止體征1、發(fā)作時： 眼球震顫：多為水平性 植物神經功能改變:惡心、吐、面色蒼白、 出汗 聽力減退：呈神經性耳聾2、發(fā)作間期 神經性耳聾、電測聽呈現(xiàn)不同程度感音性耳聾 前庭功能檢查：單側前庭功能減退、

15、雙側前庭功能減退占10%、 良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign paroxysmal positional vertigo）BPPV是最常見的周圍性眩暈癥，可發(fā)生在任何人群中，占周圍性眩暈的20%，平均54歲(11-84歲)日本調查的發(fā)病率為10.717.3/10萬人；法國報告男女發(fā)病比例為12。然而，這類眩暈長期以來常被誤診。此種眩暈是耳石在內耳半規(guī)管內移動引起的，很容易糾正。適當及精確的診斷對此類眩暈治療是極為關鍵的。 又稱內耳耳石癥，發(fā)病年齡30-60歲，以老年人最常見。內耳耳石由于頭部改變重力作用而移位，刺激前庭神經末梢引起眩暈和眼震。此前沒有合并聽力喪失或其它神經系統(tǒng)癥狀。 當處于某

16、種頭位時，突然出現(xiàn)眩暈，歷時短暫，數秒至數十秒。眼震呈旋轉性或水平性，持續(xù)10-20秒，無聽力障礙，重復變換頭位可誘發(fā)。頭位或體位試驗陽性可能是唯一的體征。如果患者保持一種姿勢不變，則不會發(fā)生眩暈；Hallpike試驗展現(xiàn)了典型的外周性眼震 本病是一種自限性疾病，預后良好，大多數患者幾天或數月后漸愈一般6-8周緩解。診斷此病需慎重，注意與眩暈常見原因相鑒別BPPV的病因 嵴帽沉石癥(cupulolithiasis) 理論假設 管沉石癥(canalithiasis) 手術發(fā)現(xiàn)游離碳酸鈣鹽耳石 也有認為是因前庭動脈閉塞或供血不足引起迷路變性而致病BPPV的眩暈的特點：潛伏期（25秒），旋轉性或水平

17、性眼震，短暫（530秒）適應性（多次可減輕），互換性（躺下、坐起均有） BPPV的病 史(無聽力障礙,耳鳴 ）Dix-Hallpike試驗（仰臥轉頭位檢查），每個病人均應檢查（后半規(guī)管，外半規(guī)管）Dix-Hallpike Maneuver 第1步，讓患者快速懸頭仰臥，頭向患側旋轉45，患耳向下，使耳石沉到后半規(guī)管中部，在此位置維持23分鐘；第2步，將頭逐漸轉正，繼續(xù)向健側轉45，使耳石移近總腳，保持頭位23分鐘；第3步，頭與軀干同時向健側轉135，使耳石回歸橢圓囊，維持此位置12分鐘；第4步，頭轉向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。 不同BPPV的區(qū)別 表現(xiàn) 后半規(guī)管 外半規(guī)管 誘發(fā) 坐-頭懸

18、 平臥-轉頭 眼震方向 旋轉向下 水平向地 時間 30s 30s 潛伏期 2-15s 3s 互換性 多見 少見作Dix-Hallpike試驗時，頭偏左側出現(xiàn)眩暈和眼震，左側耳為患耳；頭偏向右側出現(xiàn)眩暈和眼震，則右耳為患耳；若雙側均為陽性，則為雙耳受累Dix-Hallpike試驗對后半規(guī)管位置性眩暈是一特征性試驗，而對水平或上半規(guī)管者則不敏感。誠然，后半規(guī)管遭碎屑潛入的可能性遠較水平或上半規(guī)管者為大，這可能與人們通常睡眠時的臥姿有一定關系，從解剖學來分析，3對半規(guī)管的內徑大致相等,而長度不同，水平半規(guī)管的長度僅及后半規(guī)管的23，在臨床上之所以罕見，可能與潛入碎屑易于被患者在床上翻身時所排出有關，

19、 每完成一步觀察眩暈及眼震，待其終結后才做下一步，在治療中此法應重復進行，直至眩暈及眼震消失，如此反復23次，直到任何頭位均引不出眼震，為一次治療。對雙側患者需行雙側復位。治療后囑患者保持健側臥位1周，同時避免劇烈活動，不作體育活動和體力勞動。對一次治療無效者，間隔7-10天可重復治療，重復3次無效者采用其他療效標準評定Parnes等提出，患者在完成治療后2-4周復查。I級為治愈；II-III為有效。 I級：眩暈消失，Dix-Hallpike試驗（-）； II級：無體位性眩暈，但有頭昏,不平衡感，Dix-Hallpike試驗（+）或（-）； III級：體位性眩暈癥狀改善；Dix-Hallpik

20、e(+); IV級：BPPV無效變成加重。 良性惡性位置性眩暈鑒別癥狀 良性 惡性眩暈 額面旋轉 額面或矢狀面旋轉伴隨癥狀 輕度惡心 頭痛、惡心、嘔吐頭位 垂直 前屈眼震 水平兼旋轉性 垂直或方向改變小腦體征 無 可能有或無冷熱試驗 管麻痹 反應亢進病變部位 耳石 腫瘤(第IV腦室) 血管性 小腦蚓部出血后顱窩疾病 后顱窩疾病也是引起眩暈的常見原因之一，這些疾病包括橋腦小腦角綜合征（腫瘤、蛛網膜炎）、小腦病變、腦干病變、Brun征。 最值得注意的小腦腦橋角腫瘤是聽神經瘤。它最初引起外周性眩暈，進而發(fā)展為中樞性疾病。早期癥狀包括耳鳴和伴有眩暈或精細動作共濟失調的聽力喪失。當與小腦和其它顱神經功能

21、不全（角膜反射減弱，面癱）有關時，診斷應受到懷疑。 聽神經瘤(Acoustic neuroma)占顱內腫瘤10%，占腦橋小腦角腫瘤75%，起于內聽道耳蝸神經前庭部分(神經鞘瘤)，也可為神經纖維瘤的表現(xiàn),大小不一。（角區(qū)腫瘤有腦膜瘤、膽脂瘤） 癥狀 ：面癱、眩暈、耳鳴、聾 順序：第VIII神經-第V神經-第VII神經-共濟失調- 顱壓增高-第、神經內耳藥物中毒 某些藥物可引起第8對顱神經中毒性損害，多使耳蝸和前庭神經同時受累。這類藥物有鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。藥物中毒引起的眩暈多為漸進性和持續(xù)性，一般不劇烈，常伴有耳鳴和聽力障礙。發(fā)生中毒的主要因素是個體的

22、易感性，也與劑量及用藥時間長短有關。急性中毒常在用藥后數日或當日出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐和平衡障礙，停藥后癥狀緩解。慢性中毒多在用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，并在一段時間內逐漸加重。迷路炎起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。表現(xiàn)為：A、發(fā)熱、B、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐。C、進行性耳聾、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。其明顯的感染癥狀可與內耳眩暈病（Meniere?。┫噼b別。暈動病暈動?。╩otion sickness）是指被動運動如乘車、船時或站立時的視覺環(huán)境發(fā)生運動引起的發(fā)作性頭暈、疲勞、面色蒼白、出汗、流涎、惡心或嘔吐，運動病是由于視覺和前庭感覺輸入的不匹配引起。

23、腦血管疾病性眩暈 臨床常見,其中由椎-基底動脈系統(tǒng)疾病所引起者較頸動脈系統(tǒng)疾病引起者更為多見內耳及前庭神經核的供血均為終末動脈,發(fā)生病變時的側支循環(huán)建立較難，動脈粥樣硬化、高血壓、低血壓,以及其他動脈炎、動脈痙攣、血栓、血管畸形、心血管疾病等為其最常見的病因。椎基底動脈灌注不足椎動脈在解剖上有三個重要的特點：（1）正常人大約2/3兩側椎動脈管徑不等，甚至單側缺如。（2）兩側椎動脈走行在一個骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動脈迂曲。（3）椎動脈極易發(fā)生動脈硬化。臨床特點：50歲以上反復發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙，一般不伴有耳鳴耳聾，常常合并頸椎病，TCD可查見椎動脈痙攣。 椎基底動

24、脈較長，分支供應腦干(延髓、腦橋、中腦)，由于梗死部位不同，故臨床癥狀不同?；讋用}主干閉塞時出現(xiàn)意識障礙，球麻痹，四肢癱，生命體征不穩(wěn)，常迅速死亡。椎基底動脈灌注不足引起的一過性眩暈可以表現(xiàn)為大腦系統(tǒng)的癥狀，例如復視、言語模糊、顏面麻木和輕偏癱。短暫性腦缺血發(fā)作引起非體位性眩暈。它在老年患者可持續(xù)數分鐘。嚴重高血壓（舒張壓大于120mmHg）可能引起血管痙攣，導致迷路血流量減少，進而引起痙攣。 (一)癥狀1、眩暈,最常見；2、腦干、小腦受累癥狀；3、皮質盲，視野缺損(大腦后動脈支配區(qū))4、猝倒發(fā)作Drop attack 臨床上以孤立眩暈發(fā)作并不少見,需作詳細神經系統(tǒng)檢查及有關輔助檢查，才能確

25、診 (二)體征1、眼震；2、腦干、小腦受損體征；3、皮質盲、視野缺損延髓背外側綜合征( Wallenberg 綜合征、小腦后下動脈血栓形成)A、 眩暈、眼震、嘔吐(前庭神經核受累) ； B、交叉性感覺障礙(三叉神經脊束核及 對側交叉的脊髓丘腦束受累) C、同側Honer征（交感神經下行纖維受損） D、同側軟腭及聲帶麻痹,聲嘶、吞咽困難(疑核受累) ; E、同側小腦性共濟失調（繩狀體或小腦受損）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）又稱內聽動脈血栓形成，也可由內聽動脈痙孿、栓塞或出血所致。急性發(fā)作的眩暈，伴有劇烈的惡心、嘔吐、面白，可伴有耳鳴及聽力障礙?；讋用}尖綜合征(top

26、of the basilar artery Syndrome TOB)為VBI一種特殊類型，即基底動脈頂端2cm內包括兩側大腦后動脈、小腦上動脈及基底動脈頂端呈“干”字型的5條血管 (也可影響兩側后交通-7條血管)閉塞所產生的綜合癥，癥狀如下：1,眼癥狀：由于中腦供血障礙引起運動障礙,出現(xiàn)機率為87-100%垂直注視麻痹,過度會聚,會聚性眼震;瞳孔改變:縮小或擴大(病變在間腦影響光反射傳入則瞳孔縮小;如影響中腦下端E-W核及其纖維,則瞳孔散大)。2,意識行為障礙：由于影響網狀結構,出現(xiàn)嗜睡或睡眠倒錯,對環(huán)境缺乏注意力出現(xiàn)淡漠;大腦腳幻覺:色彩鮮艷的動物幻覺,虛構;分不出夢與現(xiàn)實。3,感覺及運動

27、異常：由于丘腦有梗塞,病灶對側深感覺障礙,且常伴有共濟失調,舞蹈、手足徐動及半側投擲運動大腦后動脈主干閉塞：由于枕葉及顳葉內側面梗死出現(xiàn)視覺障礙及行為異常：偏盲或皮質盲(由于雙側大腦后動脈缺血)特點為視力喪失，光反應存在。行為異常：失語、失讀、視覺失認，失用及近記憶障礙等。診斷本病應有幕上、幕下、即腦干一間腦及大腦后動脈支配半球區(qū)的兩個或兩個以上部位梗死的癥狀和體征，CT或MRT示：丘腦、腦干、小腦、顳葉內側，枕葉出現(xiàn)兩個(或以上)梗死灶。MRT診斷確切。頸性眩暈（cervical vertigo） 也稱椎動脈壓迫綜合征。病因可能是頸部病變對椎動脈壓迫而至椎動脈缺血，如頸椎病、頸部腫瘤及畸形等

28、。真正頸性眩暈較少見。臨床上以反復發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙；發(fā)作與頭部突然轉動有關，癥狀持續(xù)時間短暫，多由于頸椎骨質增生、椎間盤病變或頸肋引起，轉頸時椎動脈血流明顯減少，頸椎骨刺增生可壓迫脊神經與交感神經纖維，引起血管收縮，加重椎動脈供血不足。 思考如何區(qū)別：椎基動脈供血不足，椎基動脈TIA；頸椎病-椎動脈型, 頸性眩暈小腦出血、梗死 到急診室以急性發(fā)作性的眩暈和共濟失調為表現(xiàn)的病人，小腦出血是必須考慮的第一診斷。可能伴發(fā)嚴重的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。小腦出血是神經外科急癥，必須急診收縮排出出血塊。小腦梗塞的癥狀與之相似，但無需急診手術干預 常出現(xiàn)突發(fā)性眩暈,眩暈常為首發(fā)癥狀，但常被接

29、踵而至的其他神經癥狀（小腦性共濟失調）或顱內壓增高所掩蓋。鎖骨下動脈盜血綜合征 原因：鎖骨下動脈近端(常在左側) 動脈硬化、出血、先天畸形、炎癥、外傷、腫瘤壓迫等原因而發(fā)生狹窄或閉塞 癥狀：肢體尤其上肢活動量過大 （1）椎-基底動脈供血不足：以眩暈及視力障礙為多見,次為暈厥,這些癥狀多為一過性； （2）患側上肢供血不足：橈動脈搏動減弱,收縮期血壓比健側低3 kPa (即22 mmHg) 以上,鎖骨上窩可聽到血管雜音。 本病確診有賴于血管造影 體位性低血壓與心動過緩 體位性低血壓（orthostatic hypotension）的癥狀包括站立時頭輕感、慢性疲勞、精神遲鈍、頭暈、惡心和暈厥。常見的

30、原因包括藥物如利尿劑、抗高血壓藥物、抗抑郁藥，長期臥床和神經系統(tǒng)各種疾病如糖尿病性自主神經病、多系統(tǒng)萎縮、帕金森氏病。與癥狀出現(xiàn)或體位改變有關的收縮壓下降在20 mmHg以上可以診斷 心動過緩 癲癇性眩暈 眩暈可為全身發(fā)作的一種常見先兆，20%復雜部分發(fā)作可有眩暈，可為單純部分性發(fā)作中的感覺性發(fā)作，復雜部分性發(fā)作性癲癇病人可以只有反復短暫的眩暈發(fā)作，時間很短，一般只有幾秒，可以伴有耳鳴、幻聽、精神異常、意識喪失和肢體抽搐，腦電圖多有顳部棘、尖波及陣發(fā)性放電的異常波形 起病年齡小，多在少年期前發(fā)??；發(fā)作無誘因，與體位改變無關；突然起病，持續(xù)數秒或稍長，消失快；眩暈為唯一或主要癥狀，常反復發(fā)作，不

31、留后遺癥；伴或不伴有全身性和部分性發(fā)作；腦電圖有棘波或陣發(fā)性慢波。偏頭痛性眩暈 常見于中青年病人，女性較多 以反復發(fā)作性頭痛為本病特點 椎基動脈供血不足型偏頭痛的主要表現(xiàn)是發(fā)作性眩暈腦創(chuàng)傷后眩暈 常見于中腦創(chuàng)傷后合并意識不清，癥狀可能在創(chuàng)傷后數天或數周內不明顯，但癥狀可持續(xù)數月。顳骨骨折（縱向或橫向）可致眩暈伴耳漏，骨室積血或腦脊液漏入鼻咽。在耳氣壓傷（飛行，潛水和用力擤鼻涕）有突然耳聾、惡心和眩暈的表現(xiàn)，提示淋巴管瘺。 驚恐發(fā)作與過度通氣 驚恐發(fā)作（panic attacks）是一種引起強烈害怕或不適的焦慮癥，10 min后逐漸減輕，常伴隨頭暈、惡心、氣短和出汗，這些癥狀發(fā)生時難以預料，也會

32、在某些情形下誘發(fā)，這類疾病尤其在有家族史的驚恐發(fā)作患者。慢性焦慮有關的過度通氣（hyperventilation）也可引起頭暈，與氣短、出汗和感覺異常有關。眩暈是一種運動錯覺，多感自身旋轉翻倒，睜眼時外界物體旋轉，閉眼時自身則循相反方向運動。很多科疾病都可引起眩暈，但耳源性的眩暈占門診眩暈患者的多數。其中梅尼埃病、突發(fā)性耳聾伴眩暈、前庭神經元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈等是耳源性眩暈的主要病因，目前在我院耳科這類疾病的治愈好轉率已達到80-90%?，F(xiàn)將良性陣發(fā)性位置性眩暈作一簡要介紹：良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo ，BPPV)是引起

33、眩暈最常見的外周前庭疾病之一。眩暈發(fā)生在頭位變動時，患者感覺到劇烈的旋轉性眩暈，持續(xù)時間通常短于40秒,同時還可以觀察到典型的位置性眼震。通常無聽力改變，但若為繼發(fā)于某此耳病的患者則可能出現(xiàn)聽力下降。BPPV病因為耳石病、外傷、內耳供血不足等。 內耳有一重要的結構是半規(guī)管，分為上、后及水平三個半規(guī)管。半規(guī)管及橢圓囊斑、球囊斑感受直線及角加速度。橢圓囊斑由耳石膜與感覺上皮構成，耳石膜有許多碳酸鈣結晶，耳石含大量鈣離子，由于病變使耳石脫落增加及吸收障礙，耳石碎片進入半規(guī)管長臂或粘附嵴頂上，數量多達到刺激閾時可產生眩暈。從橢圓囊斑脫落之耳石，最易落入后半規(guī)管，故BPPV后半規(guī)管較外、上半規(guī)管多見。

34、該病的診斷依據典型的眩暈發(fā)作史及位置激發(fā)診斷試驗，分別是Dix-Hallpike試驗和仰臥側頭位Roll翻滾試驗。即將患者處于特定的頭位，常見的誘發(fā)體位為起、臥位及床上翻身、轉頭引出眩暈及眼震。確診方法及相應的治療方法簡便易行，門診即可治療。絕大多數病人采用保守療法，少數頑固BPPV可進行手術治療。利用體位改變的垂直管石復位法及改良水平管石復位治療法簡便可行，其目的是借助定向的頭位活動及擺動，使管石依靠自身重力作用從半規(guī)管重新回到橢圓囊，而不再影響半規(guī)管的動力學作用。也就是說手法復位改變患者的頭部，只要按照一定的方向改變頭位，使脫落的耳石重新復位，患者眩暈即可治愈。眩暈與后循環(huán)缺血一、基本概念

35、 1、頭昏: Blurriness 幾乎所有人都有過頭昏的感覺; 頭腦不清晰感為主，頭沉，可伴輕微頭痛； 可能有輕度惡心，自主神經癥狀較多； 不伴隨神經系統(tǒng)定位體征； 不受視覺和聽覺的影響； 在無神經系統(tǒng)癥候時，頭昏極少是后循環(huán)缺血(PCI)的表現(xiàn)。 2、頭暈: Dizziness 陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏、頭脹、眼冒金星、眼前發(fā)黑、頭重腳輕, 可伴隨惡心，不伴隨嘔吐； 不愿意睜眼，不伴視物旋轉； 可有神經系統(tǒng)定位體征； 人群中體驗過Dizziness者占90%以上； 3、眩暈: Vertigo 眩暈是一種運動錯覺， 不敢睜眼； 病因：周圍或中樞前庭系統(tǒng)病變； 可伴有耳鳴、耳聾、或定位體征； 自主神

36、經癥狀：惡心、嘔吐、出汗、血壓波動 臨床上常見的神經系統(tǒng)征候群。眩暈發(fā)生概況總人群發(fā)生率6%65歲30%80歲40%內科門診5%耳科7-15%神經內科門診5-15%神經內科住院6-8% 4、暈厥(syncopy) 暈厥與TIA不同，是全腦的一過性缺血所致，必定有意識障礙，而局灶體征少。 病因：血管抑制性暈厥；心源性暈厥；反射性暈厥。 5、TIA(transient ischemia attact) Ischemia：局限性缺血 So: TIA全譯應=“短暫性腦局限性缺血發(fā)作”； 常有局灶體征,而少有意識障礙； 癥狀在24h內消失。TIA與暈厥的區(qū)別暈厥缺血范圍局限性全腦意識障礙少有必有局灶體征

37、較多較少病因栓塞心源性，血管抑制性，反射性等VBI與VB-TIA定義的區(qū)別 VBI(PCI):是指椎基底動脈由于各種原因引起的形態(tài)的、功能的異常，產生相應供血區(qū)的供血不足，癥狀和體征嚴重的較少。有些患者在發(fā)生VB-TIA之前已有VBI。 VB-TIA:是指椎基底動脈主干或分支的栓塞，引起的相應供血區(qū)的缺血，癥狀在24小時內消失。不包括椎基底動脈的先天性變異、動脈炎等。 6、猝倒發(fā)作(drop attack)定義是指沒有任何先兆地突然失去體位控制并跌倒。跌倒伴意識障礙的可能原因是暈厥或抽搐，而不應籠統(tǒng)地歸罪于后循環(huán)的短暫缺血，特別是無腦干及小腦體征時。二、眩暈的解剖學基礎 1、周圍前庭 包括內耳

38、前庭及前庭神經。 內耳前庭感受器： 三個半規(guī)管壺腹嵴接受角度加速度 球囊斑和橢圓囊斑接受直線和重力加速度 2、中樞前庭 包括前庭神經核與中樞： 前庭神經核分上、內、外和下核； 前庭上核、內核接受半規(guī)管傳入纖維； 前庭外核、下核接受囊斑傳入纖維 3、前庭神經系統(tǒng)通路 前庭-眼動通路 前庭-脊髓通路 前庭-網狀結構通路 前庭-小腦通路 前庭-大腦皮質通路三、眩暈的分類 系統(tǒng)性眩暈 1.周圍性（真性） 2.中樞性:椎基底動脈循環(huán)的血管病變、多發(fā)性硬化（MS）、偏頭痛相關性眩暈、小腦和腦干腫瘤、以及中樞神經系統(tǒng)感染。 非系統(tǒng)性眩暈 1、眼性眩暈：眼肌麻痹 2、姿勢感覺性眩暈：深感覺受損 3、全身性疾病

39、：心血管疾病、高血壓、尿毒癥、貧血、血液病、藥物中毒、神經癥。四、系統(tǒng)性眩暈的分類（一）癥狀特點：自發(fā)、誘發(fā)（二）自我體驗：旋轉、漂浮、搖擺（三）持續(xù)時間：短暫、持續(xù)（四）解剖特點：周圍、中樞 1、自發(fā)性眩暈 系指無明顯誘因，突然出現(xiàn)眩暈發(fā)作,可僅發(fā)作一次，或反復多次的發(fā)作 單次發(fā)作 突發(fā)性耳聾 前庭神經元炎 迷路炎 多次發(fā)作 梅尼艾病 短暫性局限性腦缺血發(fā)作(TIA) 癲癇伴發(fā)眩暈 2、誘發(fā)性眩暈 僅在取某種特定體位或頭位時誘發(fā)眩暈， 耳源性者-水平和旋轉眼震， 小腦蚓部-垂直性眼震； 慢性周圍性前庭疾患 迷路炎 突發(fā)性耳聾、 內耳骨折 3、旋轉性眩暈 典型的前庭周圍性眩暈，可分為： 客觀性

40、眩暈：患者感到周圍景物圍繞自體在轉動； 主觀性眩暈：患者感到自身在轉動。 病因 1.大多數是周圍前庭病變 2.小腦和腦干出血或梗塞 3.短暫性局限性腦缺血發(fā)作 4、 漂浮性眩暈旋轉性眩暈屢次發(fā)作后，可以轉變?yōu)槌掷m(xù)的漂浮性眩暈；可發(fā)生在雙側小腦前庭及中樞前庭系的損害. 1.小腦蚓部病變 2.腦橋梗死 5、搖擺性眩暈 表現(xiàn)為身體左右或前后搖晃的感覺; 常見于雙側周圍前庭病變， 1.耳毒性藥物引起:鏈霉素或慶大霉素； 2.雙側中樞前庭同時受累，如小腦蚓部或腦干血管性病變。五、眩暈的定位診斷 周圍前庭性眩暈 神經內科定位；前庭神經核以下 耳鼻喉科定位：內耳門以外 中樞性眩暈:前庭核以上() 前庭中樞性

41、眩暈占15%周圍性眩暈和中樞性鑒別周圍性中樞性性質旋轉性，或自身晃動多向一側移動感或旋轉性程度較重較輕時間較短，數秒,分,時,日較長，數周或數月聽覺癥狀常伴耳鳴或耳聾不明顯植物神經有惡心、嘔吐、蒼白不明顯自發(fā)眼震水平或旋轉，慢相- 病灶側，注視減輕水平、純旋轉、垂直慢相向病灶對側，注視重眼震與眩暈一致不一致 ，眼震重傾倒常向眼震慢相側方向不定意識障礙無可有腦干癥候無多有前庭功能無反應或減弱正常誘發(fā)試驗潛伏期數秒增強-減弱多無潛伏期周圍性眩暈和中樞性鑒別中樞性眩暈周圍性眩暈眩暈的程度輕嚴重耳鳴少見經常眼球震顫視覺固定不抑制眼震抑制眼球震顫水平旋轉眼震少見常見潛伏期無數秒疲勞無是耐受無是重復恒定可

42、變位置性眩暈 周圍性位置性眩暈 中樞性位置性眩暈 第四腦室腫瘤 第四腦室囊蟲(Brun征)眩暈持續(xù)時間與病因的關系 持續(xù)數秒 良性發(fā)作性位置性眩暈 持續(xù)數分鐘或數小時 Menierer綜合征 椎基底動脈系統(tǒng)TIA 持續(xù)1天或1天以上 前庭神經元炎 迷路、腦干和小腦梗死六、眩暈的病因診斷 1. 前庭周圍性眩暈 良性位置性眩暈(Barany):占50% 前庭神經元炎: 25% 梅尼埃(Meniere)病: 10% 迷路炎 特發(fā)性外淋巴瘺 藥物中毒性第八顱神經病損 流行性眩暈 2. 前庭中樞性眩暈 腦干病變（血管病、腫瘤、炎癥、 MS、延髓空洞等） 小腦病變 大腦病變七、眩暈常用的輔助檢查MRI、C

43、T、BAEP、電測聽、平片 前庭功能檢查 (1)自發(fā)性前庭反應 A.自發(fā)眼震慢相速度6/秒。 B.位置和變位試驗 (2)溫度試驗 33 C冷水、 44C熱水 。 冷水-快相向同側，熱水相反 (3)旋轉試驗 (4)視眼動系統(tǒng)功能檢查 A. 掃視 B. 平穩(wěn)跟蹤 C.視動性眼震和視動后眼震 (5)眼震電圖 BAEP檢查的特殊方法 測定各波潛伏期及波峰間潛伏期 低頻刺激10Hz陽性率達 32.9%(48/146) 高頻刺激50Hz陽性率達 64.4%(94/146) 所以,高頻刺激對VBI更有價值八、臨床常見的眩暈 良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥 1921年Brny首先介紹，老年人眩暈最常見原因。70

44、歲以上30%患過。 病因-迷路退行性變、迷路震蕩耳石脫落 某一頭位時眩暈發(fā)作，40秒. 眩暈的疲勞性 The Dix-Hallpike Test 2、前庭神經元炎 1924年Nylen 命名，中老年發(fā)病較多。 病因-病毒感染 部位-前庭神經節(jié)或神經干 發(fā)作前多有上呼吸道感染史 突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，發(fā)作后常持續(xù)不穩(wěn)感， 眩暈多在12周減弱，34周緩解。 可有自發(fā)眼震，多向健側?；紓绕?不伴耳聾及耳鳴 無中樞癥候 溫度試驗一側輕癱或全癱 血清病毒抗體可有異常 3、梅尼埃病 1861年法國Mnire首先報道 病理-迷路積水 病因-迷路積水、分隔內外淋巴膜周期性破裂內外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀

45、離子麻痹 反復發(fā)作眩暈，每次數小時 波動性聽力減退及耳鳴 無中樞癥候 聽力曲線低頻下降 重振試驗陽性 等波試驗陽性 耳蝸電圖復合電位增大 溫度試驗半規(guī)管功能低下 解除固視眼震增強Meniere病在MRI上的特征主要表現(xiàn)為 (1).患側內淋巴管和內淋巴囊減小 (2).后半規(guī)管和后顱窩之間的骨質厚度變薄 4、缺血性迷路卒中 (1).短暫性缺血發(fā)作：發(fā)作持續(xù)數分鐘或數小時，24小時之內完全緩解； (2).進展性卒中：癥狀在數小時或數日內達到高峰，合并有輕度的聽力減退和半規(guī)管麻痹； (3).完全性卒中：癥狀迅速達高峰，經對癥治療，突聾和眩暈癥狀難以明顯改善。 內耳的血液供應 基底動脈的垂直分支 內聽動

46、脈進入內聽道后分成 耳蝸動脈 前庭動脈 5個分支分別支配橢圓囊、球囊和3個半規(guī)管 5、PCI 中老年患者好發(fā)； 臨床表現(xiàn)呈發(fā)作性，短者僅數秒鐘，發(fā)作頻率每日數次或數月、數年1次不等 受累可及腦干各段或小腦； 長時間反復發(fā)作者可導致椎基底動脈血栓形成。PCI的同義詞 椎基底動脈系統(tǒng)缺血 后循環(huán)的TIA和梗死 后循環(huán)系統(tǒng)的TIA 椎基底動脈血栓栓塞性疾病(VBATD) 椎基底動脈供血不足（VBI） 1987年ICD-9 435 TIA分類 頸、基底動脈供血不足 1990年ICD-10-NSD TIA和相關綜合征（G45） 椎-基底動脈綜合征（G45.0） 1997年修訂ICD-9 435 TIA

47、椎-基底動脈綜合征 1986年 第二次全國腦血管病的腦血管病分類 無VBI診斷 1995年 第四次全國腦血管病的腦血管病分類 增加VBI診斷后循環(huán)缺血的病因 常見病因 1.栓塞：心臟、主動脈、近端椎動脈和基底動脈。2.大動脈硬化：鎖骨下動脈的椎動脈起始處,其他人種常見于顱內大動脈 3.穿支小動脈病變：透明脂肪性增厚，微小粥瘤形成(顱內分支動脈粥瘤病) 4.動脈夾層：顱外椎動脈. 后循環(huán)缺血的病因 少見病因 1.偏頭痛 2.血管肌纖維發(fā)育不良 3.凝血性疾病 4.濫用藥物后循環(huán)血液供應特征 發(fā)自椎動脈或基底動脈的內聽動脈為最細和最長的分支； 供應腦干的血液來自深穿支，分為旁正中、短旋和長旋動脈；供應小腦的分支為終末動脈； 發(fā)生缺血時，僅大腦后動脈與頸內動脈系統(tǒng)有側枝循環(huán)形成。后循環(huán)腦卒中的特點 1.立即死亡率：3-4%； 2.嚴重致殘率：18%； 3.基底動脈阻塞具有很高的致死及致殘風險。 4.椎-基底動脈阻塞患者對血壓下降和血容量減少所致腦灌注量的變化很敏感(甚至是直立),擴管藥宜慎用,可用升壓藥或增容來提高血流量。后循環(huán)腦卒中溶栓要求的特點 1.缺血卒中在3h內可靜脈t-PA；若3h時， 血管造影示椎動脈阻塞，則靜脈t-PA治療為宜； 若基底動脈阻塞，行動脈