神經(jīng)病學(xué)蛛網(wǎng)膜下腔出血課件

1、 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 (SAH)廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 彭彭 忠忠 興興磁敏感成像序列檢查最清楚病理 動脈瘤好發(fā)于動脈瘤好發(fā)于Willis環(huán)及其分叉處環(huán)及其分叉處 A 85-90位于前循環(huán)位于前循環(huán) 后交通動脈與頸內(nèi)動脈連接處后交通動脈與頸內(nèi)動脈連接處(40) 前交通動脈和大腦前動脈前交通動脈和大腦前動脈(30) B 后循環(huán)常見于基底動脈尖端或后循環(huán)常見于基底動脈尖端或 椎動脈與小腦后下動脈連接處椎動脈與小腦后下動脈連接處 動脈瘤由內(nèi)膜及外膜組成，極易破損動脈瘤由內(nèi)膜及外膜組成，極易破損 前交通動脈瘤前交通動脈瘤 角度辯識角度辯識臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

2、各年齡組均見發(fā)病，動脈瘤破裂多見于各年齡組均見發(fā)病，動脈瘤破裂多見于30-60歲，血管畸形者常見于中青年歲，血管畸形者常見于中青年起病突然起病突然 （可有激動、活動、咳嗽、排便等誘因）（可有激動、活動、咳嗽、排便等誘因）劇烈頭痛，脹痛或炸裂樣痛，位于前額、枕劇烈頭痛，脹痛或炸裂樣痛，位于前額、枕部或全頭痛部或全頭痛（向項背部放射）（向項背部放射） 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 短暫意識障礙，短暫意識障礙， 少數(shù)有局限性或全身性抽搐少數(shù)有局限性或全身性抽搐 局灶性神經(jīng)功能缺損體征較少局灶性神經(jīng)功能缺損體征較少 數(shù)小時后腦膜刺激征（數(shù)小時后腦膜刺激征（+） 少數(shù)有一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹少數(shù)有一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 （

3、后交通動脈瘤破裂）（后交通動脈瘤破裂） 眼底可發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下片狀出血眼底可發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下片狀出血 2-3周后頭痛和腦膜刺激征減輕或消失周后頭痛和腦膜刺激征減輕或消失 并發(fā)癥并發(fā)癥 1再出血再出血 首次出血首次出血4周內(nèi)，第周內(nèi)，第511d達(dá)高峰達(dá)高峰 2腦血管痙攣腦血管痙攣 早期痙攣（病后）：短暫早期痙攣（病后）：短暫(數(shù)十分鐘或數(shù)小數(shù)十分鐘或數(shù)小時時)， 一過性意識障礙和輕度神經(jīng)功能缺失一過性意識障礙和輕度神經(jīng)功能缺失 遲發(fā)性痙攣（病后遲發(fā)性痙攣（病后5-15天）：局灶性神經(jīng)天）：局灶性神經(jīng) 系統(tǒng)體征系統(tǒng)體征(偏癱、失語、偏身感覺障礙偏癱、失語、偏身感覺障礙) 3腦積水腦積水 急性腦積水（出

4、血后急性腦積水（出血后1周內(nèi)）：周內(nèi)）： 急性顱內(nèi)高壓、腦急性顱內(nèi)高壓、腦 干受壓、腦疝干受壓、腦疝 交通性腦積水交通性腦積水（出血后（出血后2-4周）：周）： 癡呆、步態(tài)障礙與癡呆、步態(tài)障礙與尿失禁，腦脊液壓尿失禁，腦脊液壓力增高不明顯力增高不明顯（正常顱內(nèi)壓腦積水）（正常顱內(nèi)壓腦積水） 輔助檢查輔助檢查 1CT檢查檢查 腦溝、腦裂及腦溝、腦裂及腦池內(nèi)：腦池內(nèi)：高密度出血征，高密度出血征， 腦室內(nèi)可見積血腦室內(nèi)可見積血 輔助檢查輔助檢查 1CT檢查檢查 腦室內(nèi)可見積血腦室內(nèi)可見積血 增強(qiáng)增強(qiáng)CT動脈瘤征象動脈瘤征象-陰陽八卦征陰陽八卦征2數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影(DSA) 確定確定S

5、AH的病因的病因 輔助檢查輔助檢查3腦脊液檢查腦脊液檢查 發(fā)病發(fā)病6h后：顱內(nèi)壓增高及血性腦脊液后：顱內(nèi)壓增高及血性腦脊液 3-4周后：腦脊液可恢復(fù)正常，周后：腦脊液可恢復(fù)正常， 含鐵血黃素吞噬細(xì)胞存在含鐵血黃素吞噬細(xì)胞存在2個月個月 有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓者應(yīng)防止腰穿成為腦疝誘因有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓者應(yīng)防止腰穿成為腦疝誘因4經(jīng)顱多普勒超聲經(jīng)顱多普勒超聲(TCD) 動態(tài)地觀察腦血管痙攣動態(tài)地觀察腦血管痙攣 診斷診斷 突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐、陽性腦膜刺激征突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐、陽性腦膜刺激征 及血性腦脊液及血性腦脊液 頭顱頭顱CT確診確診鑒別鑒別 腦膜炎：頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，腦膜炎：頭痛、嘔吐及腦膜刺激征， 有

6、發(fā)熱，腦脊液有相應(yīng)改變有發(fā)熱，腦脊液有相應(yīng)改變 CT多正常多正常 治療治療 1絕對臥床休息絕對臥床休息46周周 煩躁、頭痛、抽搐、咳嗽及便秘?zé)┰?、頭痛、抽搐、咳嗽及便秘 予鎮(zhèn)靜、止痛、止咳及通便予鎮(zhèn)靜、止痛、止咳及通便 昏迷者留置導(dǎo)尿管昏迷者留置導(dǎo)尿管 注意營養(yǎng)支持注意營養(yǎng)支持 防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥 血壓高者，適當(dāng)降壓血壓高者，適當(dāng)降壓 2降顱壓治療降顱壓治療 SAH及腦動脈痙攣致腦水腫、顱內(nèi)壓增及腦動脈痙攣致腦水腫、顱內(nèi)壓增 高，予脫水降顱壓治療，預(yù)防腦疝高，予脫水降顱壓治療，預(yù)防腦疝3抗纖維蛋白溶解劑抗纖維蛋白溶解劑 ： 6氨基己酸氨基己酸(EACA)： 初劑量初劑量46g溶于生理鹽水溶于生理鹽水100mL， 靜脈滴注，靜脈滴注，15-30min內(nèi)滴完；內(nèi)滴完； 后持續(xù)量后持續(xù)量1 gh，維持維持12-24h，7-10天逐漸天逐漸 減量，用減量，用2-3周周 氨甲苯酸氨甲苯酸(PAMBA)：100-200mg加入生加入生 理鹽水理鹽水100mL，靜脈滴注，靜脈滴注，23次次d， 維持維持2-3周。周。4防治遲發(fā)性腦血管痙攣防治遲發(fā)性腦血管痙攣 尼莫地平尼莫地平20-40mg，每日每日3次，連用次，連用3周周 或靜脈使用或靜脈使用5腦脊液置換療法腦脊液置換療法 應(yīng)慎重應(yīng)慎重 156病因治療病因治療 明確動脈瘤或腦血管畸形明確動脈瘤或腦血管畸形 有