電子病歷質(zhì)量評價標準

1、電子病歷質(zhì)量評價標準項目分值書寫項目基本要求缺陷內(nèi)容扣分 標準病 案 首 頁 五 分病 案 首 頁各項目填寫完整、正確、規(guī)范門（急）診診斷填寫有缺陷0.5分出院診斷填寫有缺陷0.5分主要診斷選擇不正確3分其他診斷未填寫或填寫不全或有缺陷1分損傷中毒的外部原因填寫簡單0.5分有病理報告但病理診斷未填1分有藥物過敏但首頁選無2分科主任未審簽或打印病歷未手簽字3分副主任醫(yī)師未審簽或打印病歷未手簽字2分主治醫(yī)師未審簽或打印病歷未手簽字2分住院醫(yī)師打印病歷未手簽字2分手術名稱欄未填寫1分手術名稱欄填寫有缺陷0.5分手術級別選擇不準確0.5分除單列項目以外的某項填寫有缺陷0.2分/項入 院 記 錄 二十五

2、 分入院記錄入院記錄（或再次入院記錄）由主管醫(yī)師在24小時內(nèi)完成。入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成；（以電子病歷時限統(tǒng)計報表）1分未按模板規(guī)定書寫再次或多次入院記錄單項否決一般項目一分一般項目填寫齊全、準確。填寫不規(guī)范或有缺陷0.5分/項主訴 二分1.簡明扼要，不超過20字，能導出第一診斷。2.主要診斷、持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替。主訴超過20字，未導出第一診斷2分主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1分現(xiàn) 病 史 八 分1.現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符。2.起病時間與誘因。3.主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥狀與體征描述。4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體

3、征。5.疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過及效果，對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加（）以示區(qū)別。6.一般情況（飲食、睡眠、二便、體重等)。主訴與現(xiàn)病史不相關、不符合2分現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不準確或未寫有無誘因1分部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述還不清楚1分/項缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征1分/項疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷1分/項一般情況未描述或描述不全1分現(xiàn)病史明顯的復制粘貼未作修改，出現(xiàn)嚴重缺陷5分既 往 史 三 分1.既往一般情況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。2.手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史。3.藥物過敏及食物過敏史。缺重要臟器疾病史，默認的

4、既往史模板未做修改，陽性病史未體現(xiàn)1分/項缺藥物過敏及食物過敏史、或描述有缺陷、或與首頁不一致0.5分入 院 記 錄 二十五 分個 人 史 一 分1.記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史、有無冶游史。2.婚育史；婚姻、月經(jīng)、生育史。默認的家族史模板未修改，陽性病史無體現(xiàn)、或遺漏與診治相關的個人史0.5分婚育、月經(jīng)、生育史不規(guī)范0.5分家族史一分1.記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史。2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況默認的家族史模板未修改，陽性病史無體現(xiàn)。1分體 格 檢 查 五 分1.項目齊全，填

5、寫完整、正確，心界及某些陽性體征（如肝大等）必要時用圖表示。2.與主訴現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分。3.?？茩z查情況全面、正確（限有?？埔蟮牟v）頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；體格檢查默認模板內(nèi)容未修改、從而遺漏陽性的檢查結果。2分/項與本次住院疾病相關查體項目不充分1分/項?？茩z查不全面；應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全1分/項輔助檢查一分記錄與本次疾病相關的主要檢查及結果，應分類按檢查時間順序記錄結果，如系在其他醫(yī)療機構所做檢查應當寫明該機構名稱及檢查號有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷1分診 斷 三 分1.初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范

6、，主次排列有序。2.對待查病歷應列出可能性較大的診斷。3.有醫(yī)師簽名。診斷依據(jù)復制未修改，存在明顯的復制、粘貼痕跡；僅以癥狀或體征待查代替診斷，未列出可能性大的診斷1分診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷。1分診療計劃不具體，無醫(yī)師的電子簽名或手寫簽名2分病 程 記 錄 四十 分首 次 病 程 五 分1.首次病程記錄有經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院八小時內(nèi)完成。2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉、寫出病歷特點。要求重點突出，邏輯性強。3.擬診討論應緊扣病歷特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論4.針對病情制定具體明確的診治計劃。首次病程記錄未在患者入院

7、8小時內(nèi)完成單項否決病歷特點照搬病史、體格檢查及輔助檢查，未歸納、提煉，條理不清2分診斷依據(jù)存在明顯復制、粘貼痕跡3分鑒別診斷無針對性、不全面2分診療計劃無針對性、內(nèi)容不具體2分病 程 記 錄 四十 分上級醫(yī)師首次查房記錄5分1.上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成2.記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)。3.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑。上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成單項否決未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)1分無分析討論，無鑒別診斷4分分析討論不全面，或與首次病程記錄中內(nèi)容雷同3分日常上級醫(yī)

8、師查房記錄5分1.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應包括對病情演變的分析，明確確診措施，評價診療效果。2.副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見。3.對確診困難或療效不確切的病歷要召集有關人員進行疑難病歷討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。主治醫(yī)師日常查房無分析、無處理意見或存在其他缺陷3分副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見3分對確診困難或療效不確切的病歷未進行疑難病歷討論，或無分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷3分日常病程記錄（手術病歷25分）（非手術病歷 15分）1.記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處

9、理措施及效果。2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）。3.記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果。4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果。5.記錄住院期間向患者及其親屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重患者，必要時請患者簽名。6.普通會診意見應在申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成。7.會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的，會診意見要具體。8.病程記錄中應記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況。9.有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內(nèi)完成。10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應書寫操作時間、名

10、稱、步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利，患者有無不良反應及術后注意事項及是否向患者說明，及操作者姓名。11.輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量，有無輸血反應。12.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結束后6小時內(nèi)完成，搶救記錄應書寫記錄時間，病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱，開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。13.交接班記錄，?？朴涗?，階段小結應在規(guī)定時間內(nèi)完成。14.住院超過30天無大查房記錄15.出院前應有上級醫(yī)師同意出院的記錄。未及時記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等1分/次日常病程記錄未按時限

11、完成1分/次未記錄異常的檢查結果，或無分析判斷、處理的記錄。1分/次未記錄重要診療措施；對更改的藥物、治療方案未進行說明。1分/次對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況2分會診記錄單中，邀請醫(yī)師未說明申請會診理由及目的，受邀醫(yī)師會診意見記錄簡略或存在缺陷1分/次病程中未記錄會診意見、執(zhí)行情況1分/次有創(chuàng)造操作記錄未在規(guī)定時限內(nèi)完成5分有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄內(nèi)容缺陷或不完整。1分/次輸血或使用血制品前無評估記錄、當天病程中無輸血過程記錄或記錄有缺陷、輸血后無輸血效果評價記錄。1分/次搶救記錄未在規(guī)定時限內(nèi)完成3分搶救記錄內(nèi)容有缺陷2分/次開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)

12、容不一致2分交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結未在規(guī)定時限內(nèi)完成2分住院超過30天患者無大查房記錄或記錄不完整1分交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同2分缺上級醫(yī)師同意出院記錄2分缺出院前一天病程記錄2分病 程 記 錄 四十 分圍 手 術 期 記 錄 十 分1.術前小結是經(jīng)管醫(yī)師手術前對患者病情所做的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等2.擇期中等以上手術應有有手術者參加的術前討論記錄，討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、

13、討論日期、記錄著的簽名等。3.應有手術者術前查看患者的記錄。4.有手術前一天的病程記錄。5.有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄。6.手術記錄于手術者在術后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手名稱、麻醉方法、術后應注意事項。7.術后病程記錄有參加手術者在術后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。擇期3級以上手術無術前討論單項否決患者術后24小時內(nèi)未完成手術記錄單項否決術前小結有缺項、漏項等1分無術者術前查看患者的記錄3分手術前、后麻醉師查看患者的記錄未在規(guī)定時限內(nèi)

14、完成，或記錄內(nèi)容缺陷2分手術記錄缺項或不規(guī)范0.5分/次手術記錄無手術醫(yī)生簽字2分術后首次病程記錄未在規(guī)定時限內(nèi)完成或術后注意事項無針對性。2分術后病程記錄缺項或不規(guī)范0.5分/次術后連續(xù)三天病程記錄未在規(guī)定時限內(nèi)完成1分/次術后三天內(nèi)無術者查看患者的記錄1分麻醉單無簽字或未記錄麻醉中的病情變化、處理措施1分/次麻醉單不完整或不規(guī)范0.5分/次手術安全審核表項目填寫不完整0.5分/次手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士未簽名2分/次病 程 記 錄 四十 分圍 手 術 期 十 分8.應有術后連續(xù)三天，每天至少一次的病程記錄；術后三天內(nèi)應有手術者查看患者的記錄。9.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術后即刻完成。包括患

15、者一般及特殊情況、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。10.手術安全核查記錄，應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。出 院 、 死 亡 記 錄 十 分出 院 、 死 亡 記 錄 十 分1.于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括；主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑、死亡記錄同上述要求外，應記錄病情演變，搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分。2.出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面；3.住院期間診斷，治療方案的合理，符合診療規(guī)范要求；4.死亡

16、病歷討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職稱、討論意見及主持人小結意見等。出院（或死亡）記錄未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成單項否決出院（或死亡）記錄內(nèi)容缺陷1分/項出院記錄缺醫(yī)師簽名2分出院診斷不全面1分出院醫(yī)囑不具體1分死亡病歷討論記錄未按規(guī)定時限完成2分死亡病歷討論記錄缺陷1分知 情 同 意 書 十 分 知 情 同 意 書 十 分1.麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病歷應有患者簽署意見并簽名的知情同意書；2.麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等；3.使用自費項目應有患者

17、簽署意見并簽名的知情同意書；4.選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書。5.非患者簽名的應簽署授權委托書。6.手術同意書內(nèi)容擺闊術前診斷、手術名稱、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和書簽簽名等手術、有創(chuàng)操作、麻醉、輸血知情同意書缺患者簽名。單項否決知情同意書填寫不完整、不規(guī)范0.5分項使用自費項目無患者簽名的知情同意書1分放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書1分非患者簽名無授權委托書2分非授權委托人簽署知情同意書1分手術知情同意書無經(jīng)治醫(yī)師簽名2分手術知情同意書無術者簽名2分醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完整、規(guī)范、禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容1分每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名1分輔 助 檢 查 三 分 輔 助 檢 查 三 分 1.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結果1分2.已輸血病歷中應用輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄。已輸血病歷中無輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄2分3.手術病歷術前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBsAG、梅毒、艾滋、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術前常規(guī)檢查0.5分/項4、輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結果有標記。檢查報告單粘貼不規(guī)范、異常結果無標記1分5、化驗單粘貼準確無誤化驗報告單粘貼錯誤