董事(監(jiān)事、高級管理人員)聲明及承諾書_百度文庫

1、董事(監(jiān)事、高級管理人員聲明及承諾書【說明】為促進(jìn)掛牌公司建立良好的公司治理機(jī)制和有效的內(nèi)控制度,督促公司董 事、 監(jiān)事、 高級管理人員全面理解并遵守有關(guān)法律法規(guī)及市場規(guī)則, 樹立誠信意 識、 規(guī)范意識和法律意識, 股份公司董事、 監(jiān)事和高級管理人員應(yīng)在本公司股票 在全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌前簽署一式叁份 董事 (監(jiān)事、 高級管理人員 聲明及承諾書 ,其中本人留存壹份,送公司董事會存檔壹份,向全國中小企業(yè) 股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責(zé)任公司報(bào)備壹份。董事、監(jiān)事和高級管理人員簽署董事(監(jiān)事、高級管理人員聲明及承諾 書時(shí),應(yīng)當(dāng)由律師見證,并由律師解釋該文件的內(nèi)容,董事、監(jiān)事和高級管理 人員在充分理解后簽

2、字。董事(監(jiān)事、高級管理人員聲明及承諾書的主要格式和內(nèi)容如下:董事(監(jiān)事、高級管理人員聲明及承諾書第一部分 聲明一、基本情況1. 掛牌公司全稱:2. 掛牌公司股票簡稱:股票代碼:3. 本人姓名:4.別名:5.曾用名:6.國籍:7.擁有哪些國家或地區(qū)的長期居留權(quán)(如適用:8.專業(yè)資格(如適用:9.身份證號碼:二、 是否有配偶、 父母、 子女及其配偶、 兄弟姐妹及其配偶擔(dān)任本公司董事、 監(jiān)事或高級管理人員?是 否如是,請?jiān)敿?xì)說明。三、是否在其他公司任職?是 否如是,請?zhí)顖?bào)各公司的名稱、注冊資本、主要業(yè)務(wù)、以及本人在該公司任職 的情況。四、 是否負(fù)有數(shù)額較大的未清償?shù)狡趥鶆?wù), 或者未償還經(jīng)法院判決、

3、 裁定應(yīng) 當(dāng)償付的債務(wù),或者被法院采取強(qiáng)制執(zhí)行措施,或者受到仍然有效的法院判決、 裁定所限制?是 否如是,請?jiān)敿?xì)說明。五、 是否曾擔(dān)任因經(jīng)營不善破產(chǎn)清算、 關(guān)停并轉(zhuǎn)或曾有類似情況的公司、 企 業(yè)的董事、監(jiān)事或者高級管理人員?是 否如是,請?jiān)敿?xì)說明。六、 是否曾擔(dān)任因違法而被吊銷營業(yè)執(zhí)照、 責(zé)令關(guān)閉的公司、 企業(yè)的法定代 表人?是 否如是,請?jiān)敿?xì)說明。七、是否曾因犯有貪污、賄賂、內(nèi)幕交易、泄露內(nèi)幕信息、操縱證券、期貨 市場、挪用財(cái)產(chǎn)、侵占財(cái)產(chǎn)罪或者其他破壞社會主義經(jīng)濟(jì)秩序罪而受到刑事處 罰?是 否如是,請?jiān)敿?xì)說明。八、是否曾因違反證券法、 非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法和證券 市場禁入規(guī)定 等證券市

4、場法律、 行政法規(guī)或部門規(guī)章而受到行政處罰或證券市 場禁入?是 否如是,請?jiān)敿?xì)說明。九、 本人是否曾違反相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則受到全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責(zé)任 公司(以下簡稱“全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司” 采取的監(jiān)管措施或違規(guī)處分? 是 否如是,請?jiān)敿?xì)說明。十、是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規(guī)正受到中國證監(jiān)會的調(diào)查? 是 否如是,請?jiān)敿?xì)說明。十一、 本人以及本人的配偶、 父母、 子女是否持有本公司股票及其衍生品? 是 否如是,請?jiān)敿?xì)說明。十二、 在掛牌公司及其控股子公司業(yè)務(wù)中, 過去或現(xiàn)在是否擁有除前項(xiàng)以外 的其他利益?是 否如是,請?jiān)敿?xì)說明。十三、 是否參加過中國證監(jiān)會或全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織或者

5、認(rèn)可的證券 業(yè)務(wù)培訓(xùn)?是 否如是,請?jiān)敿?xì)說明。十四、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事(監(jiān)事、高級管理人員,如果 對掛牌公司下列信息披露相關(guān)違法、 違規(guī)行為負(fù)有直接責(zé)任的, 將被追究刑事責(zé) 任:(一公司向股東和社會公眾提供虛假的或者隱瞞重大事實(shí)的財(cái)務(wù)會計(jì)報(bào) 告,嚴(yán)重?fù)p害股東或者其他人利益,或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的;(二 公司對依法應(yīng)當(dāng)披露的其他重要信息不按照規(guī)定披露, 嚴(yán)重?fù)p害股東 或者其他人利益,或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的。是 否十五、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事(監(jiān)事、高級管理人員,不得 利用公司內(nèi)幕信息直接或間接為本人或他人謀取利益?是 否十六、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事(監(jiān)事、高級管理人

6、員,不得 違背對公司的忠實(shí)義務(wù), 不得利用職務(wù)便利操縱掛牌公司從事法律、 行政法規(guī)和 相關(guān)規(guī)定禁止的行為?是 否十七、 除上述問題所披露的信息外, 是否存在可能影響本人對上述問題回答 的真實(shí)性、準(zhǔn)確性或完整性而需要聲明的其他事項(xiàng)?是 否如是,請?jiān)敿?xì)說明。本人 (正楷體鄭重聲明,上述回答是真實(shí)、準(zhǔn)確和完整 的, 保證不存在任何虛假記載、 誤導(dǎo)性陳述或遺漏。 本人完全明白做出虛假聲明 可能導(dǎo)致的后果。 全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可依據(jù)上述回答所提供的資料, 評估本 人是否適宜擔(dān)任掛牌公司的董事(監(jiān)事、高級管理人員。聲明人:(簽署 日 期:此項(xiàng)聲明于 年 月 日在 (地點(diǎn)作出。見證律師:(簽署 日 期:第

7、二部分 承諾范本一:董事適用版本人 (正楷體向全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾:一、 本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí), 將遵守并促使本公司和本人的授權(quán) 人遵守國家法律、 行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定, 履行忠實(shí)、 勤勉盡責(zé)的義務(wù)。 二、 本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí), 將遵守并促使本公司和本人的授權(quán) 人遵守中國證監(jiān)會發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。三、 本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí), 將遵守并促使本公司和本人的授權(quán) 人遵守全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則(試行 和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公 司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。四、 本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí), 將遵守并促使本公司和本人的授

8、權(quán) 人遵守公司章程。五、本人同意接受中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管,包括及時(shí)、 如實(shí)地答復(fù)中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題, 及時(shí)提 供證券法、非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法、全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則(試行等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的 資料及要求提供的其他文件的正本或副本,并出席本人被要求出席的會議。 六、 本人授權(quán)全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中 國證監(jiān)會報(bào)告。七、本人將按要求參加中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的專業(yè)培 訓(xùn)。八、 本人如違反上述承諾, 愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中國證 監(jiān)會任何行政處罰

9、與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。九、 本人因履行掛牌公司董事的職責(zé)或者本承諾而與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司 發(fā)生爭議提起訴訟時(shí),由全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。承諾人:(簽署 日 期:此項(xiàng)承諾于 年 月 日在 (地點(diǎn)作出。見證律師:(簽署 日 期:范本二:監(jiān)事適用版本人 (正楷體向全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾:一、 本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí), 將遵守并促使本公司及其董事和高 級管理人員遵守國家法律、 行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定, 履行忠實(shí)、 勤勉義 務(wù)。二、 本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí), 將遵守并促使本公司及其董事和高 級管理人員遵守中國證監(jiān)會發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。三

10、、 本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí), 將遵守并促使本公司及其董事和高 級管理人員遵守全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則(試行 和全國股份轉(zhuǎn) 讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。四、 本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí), 將遵守并促使本公司及其董事和高 級管理人員遵守公司章程 。五、 本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí), 將監(jiān)督本公司董事和高級管理人員認(rèn)真履行職責(zé)并嚴(yán)格遵守在董事（高級管理人員）聲明及承諾書中作出的承 諾。 六、本人同意接受中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時(shí)、 如實(shí)地答復(fù)中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題， 及時(shí)提 供并促使本公司董事和高級管理

11、人員及時(shí)提供證券法 、 非上市公眾公司監(jiān)督 管理辦法 、 全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行） 等法律、行政法規(guī)、 部門規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本， 并出席本人被要求出席的會議。 七、 本人授權(quán)全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中 國證監(jiān)會報(bào)告。 八、本人按要求參加中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的專業(yè)培訓(xùn)。 九、 本人如違反上述承諾， 愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中國證 監(jiān)會的任何行政處罰與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。 十、 本人因履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)或者本承諾而與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司 發(fā)生爭議提起訴訟時(shí)，由全國股

12、份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。 承諾人： 此項(xiàng)承諾于 見證律師： 年 （簽署） 月 日在 日 期： （地點(diǎn)）作出。 日 期： （簽署） 范本三：高級管理人員適用版 本人 一、 （正楷體）向全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾： 本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司 遵守國家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實(shí)、勤勉盡責(zé)的義務(wù)。 二、 本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司 遵守中國證監(jiān)會發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件等有關(guān)規(guī)定。 三、 本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司 遵守全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行） 和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公

13、司 6 發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。 四、 本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司 遵守公司章程 。 五、 本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責(zé)時(shí)，將及時(shí)向董事會和董 事會秘書報(bào)告公司經(jīng)營和財(cái)務(wù)等方面出現(xiàn)的可能對公司股票及其衍生品交易價(jià) 格產(chǎn)生較大影響的事項(xiàng)和全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行） 等業(yè) 務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知規(guī)定的其他重大事項(xiàng)。 六、 本人同意接受中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及 時(shí)、 如實(shí)地答復(fù)中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題，及 時(shí)提供證券法 、 非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法 、 全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系 統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行） 等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的 資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會議。 七、 本人授權(quán)全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料 向中國證監(jiān)會報(bào)告。 八、 培訓(xùn)。 九、 本人如違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中 本人將按要求參加中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的業(yè)務(wù) 國證監(jiān)會的任何行政處罰與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。 十、 本人因履行掛牌公司高級管理人員職責(zé)或者本承諾而與全國股份轉(zhuǎn) 讓系統(tǒng)公司發(fā)生爭議提起訴訟時(shí)，由全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。 承諾人： 此項(xiàng)