識別和治療易損斑塊是否能夠減少心血管事件？

1、識別和治療易損斑塊是否能夠減少心血管事件？    傳統(tǒng)觀念認為，冠狀動脈管腔的狹窄程度是決定病情輕重的主要因素，但研究發(fā)現(xiàn)70的冠心病患者主要死于不穩(wěn)定斑塊破裂及繼發(fā)的血栓形成與心肌壞死，而病變往往是臨床上無先兆癥狀的輕、中度狹窄病變（狹窄程度4070）。這表明斑塊的形態(tài)、組成和炎癥反應比管腔的狹窄程度對急性心血管疾病事件的預測更為重要。所謂“易損斑塊”，是指易于形成血栓或可能迅速進展為罪犯病變的斑塊，其共同特點是：動脈粥樣硬化斑塊的纖維帽很薄，下面是一個大的脂核，在斑塊與正常血管壁的連接處有單核-巨噬細胞等炎癥細胞浸潤。另外還包括部分未破裂斑塊，如斑塊

2、表面內皮脫落、覆蓋血栓和突入管腔中的鈣化結節(jié)，這些病變也可以導致急性血栓事件的發(fā)生。易損斑塊和正常血管壁之間機械牽拉力增加也是導致斑塊破裂的一個原因。易損斑塊的基礎和臨床研究已成為近年來急性冠狀動脈綜合征（ACS）領域中的研究熱點。但是，對易損斑塊的識別和治療是否能夠減少心血管事件呢    正方觀點：識別和治療易損斑塊可以減少心血管事件    在患者出現(xiàn)癥狀之前有效識別出易損斑塊，并進行相應的治療，這將有可能預防心肌梗死和猝死，減少心血管事件。    多種影像學方法可用于檢測

3、易損斑塊    冠狀動脈多層CT（MSCT）：MSCT與回顧性心電門控結合可較好顯示冠狀動脈管腔及斑塊。MSCT可以顯示血管狹窄和斑塊，對斑塊鈣化有很高的準確率。與血管內超聲（IVUS）檢測的斑塊形態(tài)學相比，MSCT可以對斑塊進行密度測量，并將斑塊分為鈣化性、非鈣化性和混合型三種類型，對于評價冠狀動脈狹窄和重構敏感性和特異性很高。冠狀動脈鈣化積分與含脂質豐富的斑塊相關性較強，可以很好地估計冠狀動脈的斑塊負荷，通過隨訪還可以揭示其對冠心病事件的預測能力（圖1）。    血管內超聲：目前IVUS是冠狀動脈內血管成像的金

4、標準。IVUS具有良好的血管穿透性，通過IVUS射頻技術分析，可以區(qū)分內膜、中膜和外膜，檢測脂質池容積，并實時提供高分辨率的斑塊圖像。國內外研究提出易損斑塊的IVUS特征包括：斑塊內低回聲區(qū)面積>1 mm2；斑塊內低回聲區(qū)占斑塊面積百分比>20；斑塊纖維帽厚度    灰階IVUS顯像只是對IVUS回聲中的射頻信號強度進行分析，而虛擬組織學（VH-IVUS）可以對射頻信號的性質進行深入分析，并區(qū)分不同的斑塊組織，從而對斑塊進行更加準確的評估。目前VH-IVUS可以識別出4種主要的斑塊組織成分，分別是纖維組織、纖維脂肪組織、壞死核心和鈣化組織（圖

5、2）。    光學相干斷層成像（OCT）：冠狀動脈內OCT技術使用近似于紅外線的光波對冠狀動脈壁的組織結構進行成像，可以提供高清晰的血管腔橫斷面圖像，與組織病理學相比，對斑塊成分檢測的敏感性和特異性分別為92和94，有助于易損斑塊的識別。OCT最小分辨率達10 mm，適于檢測易損斑塊纖維帽厚度和纖維帽的細胞成分。    冠狀動脈血管鏡檢查（CAS）：可以直接觀察血栓。隨著纖維帽變薄，富含脂質的斑塊逐漸變成發(fā)亮的黃色，這對于有破裂傾向斑塊的檢測有很高的敏感性，對預測斑塊破裂具有臨床價值。  

6、60; 溫度測量法：溫度測量法是以炎癥和巨噬細胞的活化程度為基礎。巨噬細胞是導致動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的關鍵因素，斑塊中巨噬細胞的活化通過分泌基質金屬蛋白酶和其他細胞因子使纖維帽的膠原崩解、纖維帽軟化而使斑塊趨于破裂。巨噬細胞代謝活躍，其聚集處有過多熱量產生。    檢測易損斑塊的生化標記物    在大量研究的基礎上，越來越多的生化標記物被用于識別心血管事件危險性較高的ACS患者，但這些標記物還需要更多的大樣本隊列研究驗證。    炎性標記物往往同時參與ACS病理生

7、理過程且相互糾纏，并有多種炎癥機制的參與，包括內皮功能障礙、白細胞遷移、細胞外基質降解和血小板活化等。細胞因子和急性期反應蛋白，如白細胞介素（IL）-6、單核細胞趨化因子（MCP）-1、腫瘤壞死因子（TNF）-、IL-18、高敏C反應蛋白（hsCRP）和血清淀粉樣蛋白都可能導致動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生；內皮黏附分子和E選擇素能促進單核細胞以及白細胞滲出到血管外間隙。髓過氧化物酶(MPO)、分泌型磷脂酶A2(Lp-PLA2)的水平可以反映斑塊中氧化應激的程度；斑塊內的炎癥還能刺激血管生長，導致斑塊不穩(wěn)定和斑塊內出血；血管內皮生長因子(VEGF)、胎盤生長因子(PLGF)和肝細胞生長因子(HGF)可以

8、強有力地刺激血管生長，易引起斑塊不穩(wěn)定。斑塊內炎癥引起單核-巨噬細胞活化，分泌基質金屬蛋白酶，如基質金屬蛋白酶(MMP)-1、MMP-2、MMP-9以及妊娠相關蛋白A。這些MMPs可以降解細胞外基質，使斑塊的纖維帽變薄，斑塊不穩(wěn)定，最后導致斑塊破裂和血栓形成，同時伴有血小板活化以及sCD40L、P選擇素水平的升高。    在以上多種標記物中，IL-6、hsCRP、sCD40L已經被多個隊列研究證實與冠心病事件有關，并且可能成為理想的治療靶點。    易損斑塊的治療方法    

9、對無癥狀、非梗阻性的冠狀動脈病變進行治療是一個理想化的治療目標。首先要對這些無癥狀患者進行危險分層，并根據(jù)無創(chuàng)/有創(chuàng)的影像學檢查進一步分層。治療方法有全身治療和局部治療。    全身治療包括使用他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、抗凝藥物、阿司匹林、受體阻滯劑及改變生活方式等。經臨床研究證實，以上藥物具有抗炎效應、抗血小板聚集及抗動脈粥樣硬化作用，可以減少心臟事件的發(fā)生。    確定可疑病變后，還可使用安全、有效的方法進行局部治療。局部治療的主要方法有：機械性穩(wěn)定、改善血管修復和減少炎癥反應?？偟膩碚f是要強化纖維帽

10、、壞死核心整形及機械性穩(wěn)定處于破裂風險中的斑塊。    使用生物可降解支架可能是將來的一個發(fā)展方向。這種支架可以在置入數(shù)周后完全消失，因此不會對冠狀動脈血管壁造成持久的刺激。在易損斑塊的治療方面，將來的研究應將生物可降解支架和單純藥物治療進行對比。這些研究的主要終點應設計為致死性或非致死性急性心肌梗死和確定的不穩(wěn)定型心絞痛，因為這些終點事件最有可能是由易損斑塊破裂導致的血流中斷或是血栓形成。    反方觀點：識別和治療易損斑塊不能減少心血管事件    識別和治療易損斑塊就像是

11、對火山爆發(fā)和地震的預測一樣，目前尚沒有敏感性和特異性很高的檢測方法，更沒有特效的治療方法。    首先，引發(fā)心血管事件的斑塊并非都是易損斑塊。病理解剖學顯示，有超過三分之一的冠狀動脈內血栓是由斑塊破裂所導致的。由于這些斑塊并不一定具有薄層纖維帽硬化斑塊（TCFA）的特征，因此上述的檢查手段不能識別這些病變。血液的致栓性增強可能導致斑塊破裂，或是伴隨斑塊破裂，血液的致栓性會增強，但是通過這些檢查并不能準確定位目標斑塊（圖3）。    其次，對易損斑塊的形成過程尚缺少明確的認識。只有明確了斑塊的自然發(fā)展過程，才有可能理

12、解易損斑塊的形成過程。目前還缺乏對斑塊自然發(fā)展過程的研究，對易損斑塊的真實發(fā)展情況尚不得而知。病理學研究可以發(fā)現(xiàn)心肌梗死或猝死發(fā)生時罪犯病變的特點，但這些都是含有冠狀動脈血栓的破裂斑塊。在心血管事件發(fā)生前斑塊可能是TCFA，但是這些發(fā)生事件前的易損斑塊其脂質、壞死核心和炎癥反應有多大 纖維帽要多薄才可以成為易損斑塊 除非有足夠長的隨訪時間，這些都是識別和治療易損斑塊的重大缺陷。    更重要的是，對于接受理想系統(tǒng)治療的患者，只有通過對這些斑塊發(fā)展過程的長期隨訪，并觀察對心血管硬終點的影響，才能夠發(fā)現(xiàn)治療措施對斑塊的確切影響。這種研究應該是大型的、前瞻性研

13、究，并要對所有可能的易損斑塊進行隨訪，特別是那些在隨訪期內仍然無癥狀的易損斑塊。在初始和隨訪的過程中應使用多種影像學技術去鑒別易損斑塊。然而，由于無癥狀患者不愿接受重復的影像學檢查，因此很難對其發(fā)展過程的所有重要問題進行回答。    目前沒有理想的檢查方法進行識別。目前常規(guī)使用的影像學檢查方法都有各自缺陷。如IVUS的分辨率僅為100 mm，難于區(qū)分纖維帽厚度小于70 mm的易損斑塊。OCT的缺陷是易受紅細胞的影響，檢測時需暫時阻斷血流，會增加操作的難度和風險，新一代M4 OCT雖然能在數(shù)秒鐘內完成檢查，但尚未在臨床廣泛應用。冠狀動脈造影在識別易損斑塊方面有其固有的局限性，比如對病變狹窄程度的判斷依賴于鄰近的參照節(jié)段；常低估偏心或不規(guī)則斑塊及正性重塑血管的狹窄程度。而且目前的有創(chuàng)性檢查手段很難動態(tài)監(jiān)測易損斑塊的變化。雖然有多種生化標記物證實與心血管病學事件發(fā)生有關，但是目前尚無敏感性和特異性均高血液生化標記物，更不能對其進行有效的預測。    對于無癥狀的斑塊還沒有理想的介入治療技術。在局部治療方面，目前現(xiàn)有的技術條件僅能使用介入手段增加阻塞性斑塊的管腔面積，但這種方