肝細胞癌合并門靜脈癌栓多學(xué)科診治中國專家共識ppt課件

1、1肝細胞癌（以下簡稱肝癌）在全球惡性腫瘤發(fā)病率肝細胞癌（以下簡稱肝癌）在全球惡性腫瘤發(fā)病率中列第中列第6 6 位，每年新發(fā)的肝癌及其死亡病例有位，每年新發(fā)的肝癌及其死亡病例有50%50%以以上發(fā)生在中國上發(fā)生在中國我國有腫瘤登記地區(qū)的最新數(shù)據(jù)表明，肝癌發(fā)病率我國有腫瘤登記地區(qū)的最新數(shù)據(jù)表明，肝癌發(fā)病率居惡性腫瘤第居惡性腫瘤第4 4 位，病死率居惡性腫瘤第位，病死率居惡性腫瘤第3 3 位位隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，肝癌的治療取得了巨大隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，肝癌的治療取得了巨大進步。但是，因為早期肝癌臨床癥狀并不明顯，進步。但是，因為早期肝癌臨床癥狀并不明顯，70%80%70%80%病人就診時病情

2、已為進展期。病人就診時病情已為進展期。目前，肝癌治療的總體預(yù)后仍不理想。目前，肝癌治療的總體預(yù)后仍不理想。 2由于肝癌的生物學(xué)特性和肝臟解剖學(xué)特點，肝癌細由于肝癌的生物學(xué)特性和肝臟解剖學(xué)特點，肝癌細胞易侵犯肝內(nèi)的脈管系統(tǒng)尤其是門靜脈系統(tǒng)，形成胞易侵犯肝內(nèi)的脈管系統(tǒng)尤其是門靜脈系統(tǒng)，形成門靜脈癌栓（門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombusportal vein tumor thrombus，PVTTPVTT），文獻報道其發(fā)生率達），文獻報道其發(fā)生率達44%62.2%44%62.2%肝癌病人一旦出現(xiàn)肝癌病人一旦出現(xiàn)PVTTPVTT，病情發(fā)展迅速，短時間內(nèi)，病情發(fā)展迅速，短時

3、間內(nèi)即可發(fā)生肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、門靜脈高壓、黃疸、腹水，即可發(fā)生肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、門靜脈高壓、黃疸、腹水，平均中位生存時間僅為平均中位生存時間僅為2.7 2.7 個月。個月。PVTT PVTT 是肝癌預(yù)后的主要不良因素之一，在肝癌的臨是肝癌預(yù)后的主要不良因素之一，在肝癌的臨床分期系統(tǒng)中占有重要的權(quán)重影響。床分期系統(tǒng)中占有重要的權(quán)重影響。 3目前，國際上對目前，國際上對PVTT PVTT 的診治標準仍未達成共識。的診治標準仍未達成共識。歐美肝癌指南以巴塞羅那肝癌分期（歐美肝癌指南以巴塞羅那肝癌分期（Barcelona Clinic Barcelona Clinic Liver Cancer StagingLi

4、ver Cancer Staging，BCLCBCLC）為標準，將肝癌合并）為標準，將肝癌合并PVTT PVTT 歸入進展期（歸入進展期（BCLC C BCLC C 期），此期病人推薦分子靶向藥物期），此期病人推薦分子靶向藥物索拉非尼（索拉非尼（sorafenibsorafenib）作為惟一的治療藥物和方法。）作為惟一的治療藥物和方法。對此，包括我國在內(nèi)的東南亞國家的專家尚存不同意見，對此，包括我國在內(nèi)的東南亞國家的專家尚存不同意見，認為外科手術(shù)、肝動脈栓塞化療（認為外科手術(shù)、肝動脈栓塞化療（TACETACE）、放療以及聯(lián)合）、放療以及聯(lián)合多種治療手段的綜合治療可獲得更為滿意的療效為此，全多種

5、治療手段的綜合治療可獲得更為滿意的療效為此，全國肝癌合并癌栓診治研究協(xié)作組基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國肝癌合并癌栓診治研究協(xié)作組基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其是我國學(xué)者針對肝癌合并尤其是我國學(xué)者針對肝癌合并PVTT PVTT 取得的臨床研究成果，取得的臨床研究成果，經(jīng)編寫組專家反復(fù)討論及修訂，推薦本經(jīng)編寫組專家反復(fù)討論及修訂，推薦本肝細胞癌合并門肝細胞癌合并門靜脈癌栓多學(xué)科診治中國專家共識（靜脈癌栓多學(xué)科診治中國專家共識（2016 2016 年版）年版）。隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷出現(xiàn)，作為初始版本，該共識隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷出現(xiàn)，作為初始版本，該共識仍有待全國同行的不斷更新和完善。仍有待全國同

6、行的不斷更新和完善。4PVTT PVTT 是肝癌發(fā)生發(fā)展過程中的表現(xiàn)之一，對是肝癌發(fā)生發(fā)展過程中的表現(xiàn)之一，對PVTT PVTT 的診斷必須結(jié)合肝癌的診斷。的診斷必須結(jié)合肝癌的診斷。若肝癌診斷明確，又有若肝癌診斷明確，又有PVTTPVTT的征象（各期門靜脈內(nèi)的征象（各期門靜脈內(nèi)出現(xiàn)實性占位性病變，動脈期部分可見強化，門靜出現(xiàn)實性占位性病變，動脈期部分可見強化，門靜脈期充盈缺損），則肝癌合并脈期充盈缺損），則肝癌合并PVTT PVTT 的診斷成立。的診斷成立。臨床上，臨床上，PVTT PVTT 須與門靜脈血栓相鑒別，后者多繼發(fā)須與門靜脈血栓相鑒別，后者多繼發(fā)于嚴重肝硬化或近期有脾臟切除和涉及門靜

7、脈系統(tǒng)于嚴重肝硬化或近期有脾臟切除和涉及門靜脈系統(tǒng)的手術(shù)史，動脈期無強化，部分抗凝治療后可消退的手術(shù)史，動脈期無強化，部分抗凝治療后可消退或好轉(zhuǎn)?；蚝棉D(zhuǎn)。5PVTT PVTT 發(fā)生的部位、范圍與預(yù)后密切相關(guān)。國際上常用的肝癌發(fā)生的部位、范圍與預(yù)后密切相關(guān)。國際上常用的肝癌分期如分期如TNM TNM 分期、分期、BCLC BCLC 分期、日本綜合分期（分期、日本綜合分期（JISJIS）等都認）等都認可可PVTT PVTT 的重要性，但均未進一步細化分型。目前，針對的重要性，但均未進一步細化分型。目前，針對PVTTPVTT的分型標準有日本的的分型標準有日本的Vp Vp 分型和我國程樹群提出的程氏分

8、型。分型和我國程樹群提出的程氏分型。程氏分型依據(jù)程氏分型依據(jù)PVTT PVTT 侵犯門靜脈范圍分為：侵犯門靜脈范圍分為： 型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支；型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支； 型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支；型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支； 型，癌栓侵犯至門靜脈主干；型，癌栓侵犯至門靜脈主干； 型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈；型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈；術(shù)后病理學(xué)診斷微血管癌栓為術(shù)后病理學(xué)診斷微血管癌栓為I0I0型。型。我國學(xué)者的研究表明，程氏分型較日本我國學(xué)者的研究表明，程氏分型較日本Vp Vp 分型更適于中國分型更適于中國PVTT PVTT 病人的病情評估、治療選擇和預(yù)后判

9、斷。因此，本共識病人的病情評估、治療選擇和預(yù)后判斷。因此，本共識推薦程氏分型作為推薦程氏分型作為PVTT PVTT 的中國分型標準。的中國分型標準。 6多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinary multidisciplinary teamteam，MDTMDT）通過多學(xué)科的協(xié)同診療，有利于）通過多學(xué)科的協(xié)同診療，有利于最大限度地發(fā)揮各個學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢，使病人最大限度地發(fā)揮各個學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢，使病人獲益最大化。獲益最大化。肝癌合并肝癌合并PVTT PVTT 的診治特別需要通過的診治特別需要通過MDT MDT 制訂制訂診治方案，本編寫組專家經(jīng)多次討論后推出肝診

10、治方案，本編寫組專家經(jīng)多次討論后推出肝癌合并癌合并PVTT PVTT 治療路徑圖（圖治療路徑圖（圖1 1）。）。 78首先，評估首先，評估PVTT PVTT 病人肝功能狀態(tài)，肝功能病人肝功能狀態(tài)，肝功能Child-Pugh A Child-Pugh A 級病級病人可根據(jù)腫瘤是否可切除、人可根據(jù)腫瘤是否可切除、PVTT PVTT 類型及有無遠處轉(zhuǎn)移等選擇類型及有無遠處轉(zhuǎn)移等選擇相應(yīng)的綜合治療。相應(yīng)的綜合治療。原發(fā)灶可切除的原發(fā)灶可切除的PVTT PVTT 或或型病人首選手術(shù)治療，型病人首選手術(shù)治療，PVTT PVTT 型型病人可根據(jù)癌栓情況選擇手術(shù)、病人可根據(jù)癌栓情況選擇手術(shù)、TACE TACE

11、 或放療加或放療加TACE TACE 降期后再降期后再手術(shù)切除；手術(shù)切除；肝癌原發(fā)灶不能切除則肝癌原發(fā)灶不能切除則PVTT PVTT 、型病人首選放療型病人首選放療+TACE+TACE，PVTT PVTT 為為、型根據(jù)實際情況行放射治療和系統(tǒng)藥物治療；型根據(jù)實際情況行放射治療和系統(tǒng)藥物治療；肝功能肝功能Child-PughB Child-PughB 級病人首先給予改善肝功能治療，肝功能級病人首先給予改善肝功能治療，肝功能轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為Child-Pugh A Child-Pugh A 級者則可行相應(yīng)治療，肝功能仍為級者則可行相應(yīng)治療，肝功能仍為Child-Child-Pugh B Pugh B 級者

12、則不建議手術(shù)或肝動脈化療栓塞（級者則不建議手術(shù)或肝動脈化療栓塞（TACETACE）治療；）治療；肝功能肝功能Child-Pugh C Child-Pugh C 級級PVTT PVTT 病人僅行對癥支持治療；合并遠病人僅行對癥支持治療；合并遠處轉(zhuǎn)移，肝功能處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh A Child-Pugh A 級和一般情況較好的級和一般情況較好的Child-Child-Pugh B Pugh B 級級PVTT PVTT 病人可考慮行系統(tǒng)化療或加局部治療。病人可考慮行系統(tǒng)化療或加局部治療。索拉非尼適用于肝功能索拉非尼適用于肝功能Child-Pugh A Child-Pugh A 級和級和

13、B B級的各種類型級的各種類型PVTTPVTT病人。病人。9治療原則：治療原則：肝癌合并肝癌合并PVTT PVTT 的治療應(yīng)以肝功能基礎(chǔ)為前提，根據(jù)的治療應(yīng)以肝功能基礎(chǔ)為前提，根據(jù)腫瘤情況和腫瘤情況和PVTT PVTT 分型，首次治療盡量選擇能最大可分型，首次治療盡量選擇能最大可能去除或控制肝癌原發(fā)病灶及能去除或控制肝癌原發(fā)病灶及PVTT PVTT 的方法，強調(diào)通的方法，強調(diào)通過聯(lián)合多學(xué)科的綜合治療手段，延長生存期和改善過聯(lián)合多學(xué)科的綜合治療手段，延長生存期和改善生活質(zhì)量。生活質(zhì)量。10推薦推薦1 1：肝功能：肝功能Child-Pugh A Child-Pugh A 級、原發(fā)病灶可切除、級、原

14、發(fā)病灶可切除、PVTT PVTT 及及型、型、ECOG PS ECOG PS 01 01 分病人首選手術(shù)切除（分病人首選手術(shù)切除（bb，A A）；原發(fā)病灶可切除、）；原發(fā)病灶可切除、PVTT PVTT 型病人可根據(jù)癌型病人可根據(jù)癌栓情況選擇手術(shù)、栓情況選擇手術(shù)、TACE TACE 或放療加或放療加TACE TACE 降期后行手術(shù)切除（降期后行手術(shù)切除（bb，B B）。）。推薦推薦2 2：合并：合并PVTT PVTT 病人建議術(shù)后行輔助性病人建議術(shù)后行輔助性TACETACE（aa，A A）。）。手術(shù)切除是肝癌合并手術(shù)切除是肝癌合并PVTTPVTT、型病人的首選并有可能獲得根治機會的方法，切型病人

15、的首選并有可能獲得根治機會的方法，切除原發(fā)灶及癌栓同時還可降低門靜脈壓力，后者在一定程度上可改善病人的肝功除原發(fā)灶及癌栓同時還可降低門靜脈壓力，后者在一定程度上可改善病人的肝功能和生活質(zhì)量，文獻顯示手術(shù)治療效果優(yōu)于能和生活質(zhì)量，文獻顯示手術(shù)治療效果優(yōu)于TACETACE，尤其是，尤其是PVTT PVTT 、型較型較、型更適合手術(shù)治療（證據(jù)級別型更適合手術(shù)治療（證據(jù)級別bb）。）。對于對于PVTT PVTT 、型病人，可以通過肝葉或半肝切除將型病人，可以通過肝葉或半肝切除將PVTT PVTT 及受累門靜脈一并切及受累門靜脈一并切除；對于除；對于型病人，切除原發(fā)病灶后，型病人，切除原發(fā)病灶后，PVT

16、T PVTT 的手術(shù)方式包括經(jīng)肝斷面門靜脈斷端的手術(shù)方式包括經(jīng)肝斷面門靜脈斷端取栓術(shù)、取栓術(shù)、PVTT PVTT 及受累門靜脈切除后行門靜脈重建和門靜脈斷端取栓并門靜脈內(nèi)膜及受累門靜脈切除后行門靜脈重建和門靜脈斷端取栓并門靜脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，這三種手術(shù)方式的預(yù)后無明顯差別（證據(jù)級別剝脫術(shù)，這三種手術(shù)方式的預(yù)后無明顯差別（證據(jù)級別bb）。）。目前最常用的是肝斷面門靜脈斷端取栓術(shù)，術(shù)中應(yīng)特別注意防止醫(yī)源性腫瘤播散，目前最常用的是肝斷面門靜脈斷端取栓術(shù)，術(shù)中應(yīng)特別注意防止醫(yī)源性腫瘤播散，如果技術(shù)可行，應(yīng)采取阻斷門靜脈主干和對側(cè)門靜脈分支，取如果技術(shù)可行，應(yīng)采取阻斷門靜脈主干和對側(cè)門靜脈分支，取PVTTP

17、VTT后開放血流沖后開放血流沖洗斷端等措施。洗斷端等措施。11 降低降低PVTT PVTT 病人術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率主要有以下措施病人術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率主要有以下措施： （1 1）術(shù)前放療。術(shù)前小劑量放療對部分）術(shù)前放療。術(shù)前小劑量放療對部分PVTT PVTT 型病人型病人（如癌栓不超過門靜脈主干起始處（如癌栓不超過門靜脈主干起始處2 cm2 cm）可實現(xiàn)）可實現(xiàn)PVTT PVTT 降降期，在降低復(fù)發(fā)率同時不增加手術(shù)風險及術(shù)后肝功能衰竭期，在降低復(fù)發(fā)率同時不增加手術(shù)風險及術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率（證據(jù)級別的發(fā)生率（證據(jù)級別aa）。）。 （2 2）術(shù)后輔助）術(shù)后輔助TACE TACE 可降低可降低PVTT

18、PVTT 病人的術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長病人的術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長生存時間（證據(jù)級別生存時間（證據(jù)級別bb）。）。 （3 3）術(shù)后行門靜脈藥物輸注系統(tǒng)（）術(shù)后行門靜脈藥物輸注系統(tǒng)（drug delivery systemdrug delivery system，DDSDDS）化療可能對預(yù)防復(fù)發(fā)有效（證據(jù)級別）化療可能對預(yù)防復(fù)發(fā)有效（證據(jù)級別bb）。）。 存在爭議的其他輔助治療手段：存在爭議的其他輔助治療手段： （1 1）術(shù)前）術(shù)前TACE TACE 可能使可能使PVTT PVTT 病人獲益（證據(jù)級別病人獲益（證據(jù)級別bb），），但可能增加手術(shù)風險；但可能增加手術(shù)風險； （2 2）術(shù)后口服索拉非尼可能有助于

19、延緩復(fù)發(fā)，但尚需大樣）術(shù)后口服索拉非尼可能有助于延緩復(fù)發(fā)，但尚需大樣本臨床研究證實；本臨床研究證實； （3 3）術(shù)后行輔助性全身靜脈化療或放療，目前尚缺乏高級）術(shù)后行輔助性全身靜脈化療或放療，目前尚缺乏高級別證據(jù)。別證據(jù)。12推薦推薦3 3：原發(fā)灶不能切除，：原發(fā)灶不能切除，PVTT PVTT 或或型，肝功能型，肝功能Child-Pugh A Child-Pugh A 級病人可行級病人可行TACE TACE 治療（治療（bb，B B），或聯(lián)合放療（），或聯(lián)合放療（bb，A A）。）。推薦推薦4 4：肝功能：肝功能Child-Pugh B Child-Pugh B 級或級或PVTT PVTT 、

20、型的病人慎用型的病人慎用TACE TACE 治療（治療（bb，C C）。）。TAI TAI 是治療不可切除肝癌合并是治療不可切除肝癌合并PVTT PVTT 的常用方法，但的常用方法，但TACE TACE 是否可用于是否可用于PVTT PVTT 或或型病人尚有爭議。型病人尚有爭議。目前認為只要肝功能尚可，且肝門區(qū)已經(jīng)存在門靜脈側(cè)枝循環(huán)即可考慮行目前認為只要肝功能尚可，且肝門區(qū)已經(jīng)存在門靜脈側(cè)枝循環(huán)即可考慮行TACE TACE 治治療。療。TACE TACE 治療治療PVTT PVTT 的療效差異較大，完全緩解率（的療效差異較大，完全緩解率（CRCR）為）為0 0，部分緩解率（，部分緩解率（PRP

21、R）為為19.5%26.3%19.5%26.3%，穩(wěn)定率（，穩(wěn)定率（SDSD）為）為42.5%62.7%42.5%62.7%。對。對TACE TACE 有應(yīng)答的病人中位生存有應(yīng)答的病人中位生存期為期為13 13 個月，無應(yīng)答病人中位生存期為個月，無應(yīng)答病人中位生存期為5 5 個月；肝功能個月；肝功能Child-Pugh A Child-Pugh A 級病人中級病人中位生存期為位生存期為15 15 個月，個月，Child-Pugh B Child-Pugh B 級僅為級僅為5 5 個月。因此，建議個月。因此，建議TACE TACE 與其他治療與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。方法聯(lián)合應(yīng)用。國內(nèi)常用栓塞劑為

22、碘油或明膠海綿。文獻顯示，使用栓塞劑（國內(nèi)常用栓塞劑為碘油或明膠海綿。文獻顯示，使用栓塞劑（TACETACE）療效優(yōu)于僅）療效優(yōu)于僅行行TAI TAI 或內(nèi)科治療者，栓塞劑直徑越小對或內(nèi)科治療者，栓塞劑直徑越小對PVTT PVTT 治療效果越好、病人副反應(yīng)越小治療效果越好、病人副反應(yīng)越小3131，術(shù)中超選可提高療效并減少肝臟損傷。近年來，臨床逐步開展載藥微球，術(shù)中超選可提高療效并減少肝臟損傷。近年來，臨床逐步開展載藥微球栓塞治療肝癌，但其療效尚需進一步驗證。栓塞治療肝癌，但其療效尚需進一步驗證。 133.2.2.1 3.2.2.1 外放射治療外放射治療推薦推薦5 5：原發(fā)灶不能切除、：原發(fā)灶不

23、能切除、PVTT /PVTT /型、肝功能型、肝功能Child-Pugh A Child-Pugh A 級或級或B B 級的病人可行放射治療（級的病人可行放射治療（bb，B B）。放療技術(shù)和劑量：（）。放療技術(shù)和劑量：（1 1）靶區(qū)）靶區(qū)包括原發(fā)灶和包括原發(fā)灶和PVTTPVTT。（。（2 2）三維適形放療（）三維適形放療（3DCRT3DCRT）/ /調(diào)強放療（調(diào)強放療（IMRTIMRT）95%95%計劃靶區(qū)（計劃靶區(qū)（PTVPTV）4060Gy4060Gy，每次，每次23Gy23Gy。（。（3 3）立體定向放療（）立體定向放療（SBRTSBRT）3640Gy/56Gy3640Gy/56Gy（b

24、b，A A）。）。推薦推薦6 6：肝功能：肝功能Child-Pugh A Child-Pugh A 級，級，PVTT /PVTT /型型PVTTPVTT，建議放療聯(lián)合，建議放療聯(lián)合TACETACE（bb，A A），放療靶區(qū)可包括原發(fā)灶和），放療靶區(qū)可包括原發(fā)灶和PVTTPVTT或僅為或僅為PVTTPVTT。隨著放療技術(shù)的進步，隨著放療技術(shù)的進步，3DCRT3DCRT、IMRT IMRT 和和SBRT SBRT 的發(fā)展可以提高靶區(qū)劑量的的發(fā)展可以提高靶區(qū)劑量的同時，最大限度的保護正常組織，可適用于肝癌合并所有類型同時，最大限度的保護正常組織，可適用于肝癌合并所有類型PVTTPVTT病人。病人。靶

25、區(qū)定位建議采用靶區(qū)定位建議采用CT CT 和和MRI MRI 圖像融合技術(shù)，或結(jié)合圖像融合技術(shù)，或結(jié)合TACE TACE 后的碘油沉積來后的碘油沉積來確定肝癌大體腫瘤（確定肝癌大體腫瘤（GTVGTV）的范圍。臨床腫瘤體積（）的范圍。臨床腫瘤體積（CTVCTV）為）為GTV GTV 外加外加510 mm510 mm。計劃靶區(qū)應(yīng)結(jié)合內(nèi)靶區(qū)移動度、各中心擺位誤差以及隨機誤差。計劃靶區(qū)應(yīng)結(jié)合內(nèi)靶區(qū)移動度、各中心擺位誤差以及隨機誤差確定。放療的范圍目前尚存爭議，應(yīng)視情況決定靶區(qū)。對于原發(fā)灶小并且確定。放療的范圍目前尚存爭議，應(yīng)視情況決定靶區(qū)。對于原發(fā)灶小并且緊鄰緊鄰PVTTPVTT，放療應(yīng)包括原發(fā)灶和，

26、放療應(yīng)包括原發(fā)灶和PVTTPVTT，總有效率可達，總有效率可達45.5%50.0%45.5%50.0%。如果。如果原發(fā)灶體積大或遠離原發(fā)灶體積大或遠離PVTTPVTT，則考慮單獨進行，則考慮單獨進行PVTTPVTT放療。放療。14關(guān)于放療最佳的劑量和分割，目前尚無足夠證據(jù)?；仡櫺躁犃醒芯堪l(fā)現(xiàn)，關(guān)于放療最佳的劑量和分割，目前尚無足夠證據(jù)?；仡櫺躁犃醒芯堪l(fā)現(xiàn)，不論分割如何，放療總劑量與預(yù)后呈正相關(guān)。不論分割如何，放療總劑量與預(yù)后呈正相關(guān)。與放療相關(guān)的重要損傷為放射性肝?。ㄅc放療相關(guān)的重要損傷為放射性肝病（RILDRILD）。避免）。避免RILD RILD 發(fā)生的關(guān)鍵是發(fā)生的關(guān)鍵是在設(shè)計放療計劃時，

27、把正常肝臟受照劑量限制在耐受范圍內(nèi)。因為我國肝在設(shè)計放療計劃時，把正常肝臟受照劑量限制在耐受范圍內(nèi)。因為我國肝癌病人多數(shù)伴有肝硬化基礎(chǔ)，肝臟的放射耐受劑量顯著低于國外報告。肝癌病人多數(shù)伴有肝硬化基礎(chǔ)，肝臟的放射耐受劑量顯著低于國外報告。肝臟耐受劑量（全肝平均劑量）為：肝功能臟耐受劑量（全肝平均劑量）為：肝功能Child-Pugh A Child-Pugh A 級病人為級病人為23Gy23Gy，Child-Pugh B Child-Pugh B 級病人僅為級病人僅為6Gy6Gy3434。發(fā)生。發(fā)生RILD RILD 的高危因素包括原有的的高危因素包括原有的肝臟功能差；正常肝臟的受照體積大、劑量高

28、；病人同時伴發(fā)血管的癌栓肝臟功能差；正常肝臟的受照體積大、劑量高；病人同時伴發(fā)血管的癌栓等。等。目前，臨床上多支持目前，臨床上多支持3D-CRT 3D-CRT 聯(lián)合聯(lián)合TACE TACE 治療，療效優(yōu)于單獨治療，療效優(yōu)于單獨TACE TACE 或放療，或放療，并建議并建議TACE TACE 和放療的間隔時間不超過和放療的間隔時間不超過1 1 個月。個月。放療聯(lián)合放療聯(lián)合TACE TACE 時，目前認時，目前認為何者為先并不影響治療效果，但先放療對肝功能的影響小于先行為何者為先并不影響治療效果，但先放療對肝功能的影響小于先行TACETACE。15推薦推薦7: 7: 原發(fā)灶不能切除，原發(fā)灶不能切除

29、，PVTT /PVTT /型，肝功能型，肝功能Child-Child-Pugh A Pugh A 級病人可行經(jīng)肝動脈放療性栓塞（級病人可行經(jīng)肝動脈放療性栓塞（transarterial transarterial arterial radio-embolizationarterial radio-embolization，TARETARE）（）（bb，B B）或門靜脈）或門靜脈I I125125粒子植入術(shù)（粒子植入術(shù)（bb，B B）。）。目前國內(nèi)報道最多的為目前國內(nèi)報道最多的為I I125125粒子，粒子，PVTT PVTT 病人門靜脈植入病人門靜脈植入I I125125粒粒子條和子條和TAC

30、E TACE 聯(lián)用療效優(yōu)于單獨聯(lián)用療效優(yōu)于單獨TACETACE，并可顯著增加門靜脈再，并可顯著增加門靜脈再通率。國外有應(yīng)用通率。國外有應(yīng)用Y90Y90微球治療微球治療PVTT PVTT 病人的報道，其既可栓塞腫瘤血管又可通病人的報道，其既可栓塞腫瘤血管又可通過定向放療殺死腫瘤，總體療效優(yōu)于過定向放療殺死腫瘤，總體療效優(yōu)于TACETACE。但是，目前尚無。但是，目前尚無內(nèi)放射治療的統(tǒng)一劑量標準。內(nèi)放射治療的統(tǒng)一劑量標準。16推薦推薦8: PVTT 8: PVTT 病人如檢測病人如檢測HBV-DNA HBV-DNA 陽性，應(yīng)給予核苷類似物陽性，應(yīng)給予核苷類似物（NAsNAs）抗病毒治療，并選擇強效

31、高耐藥屏障藥物（）抗病毒治療，并選擇強效高耐藥屏障藥物（1a1a，A A）；）；檢測檢測HBV-DNA HBV-DNA 陰性者應(yīng)高度重視陰性者應(yīng)高度重視HBV HBV 重新激活。重新激活。推薦推薦9: 9: 索拉非尼可作為索拉非尼可作為PVTT PVTT 病人的基本藥物（病人的基本藥物（bb，A A），），并可與其他治療方法如手術(shù)、并可與其他治療方法如手術(shù)、TACE TACE 等聯(lián)用（等聯(lián)用（bb，B B）。）。推薦推薦10: 10: 全身化療適用于合并肝外轉(zhuǎn)移的肝功能全身化療適用于合并肝外轉(zhuǎn)移的肝功能Child-Pugh Child-Pugh A A 級或級或B B 級的肝癌合并級的肝癌合并

32、PVTTPVTT病人（病人（bb，B B）。）。HBV HBV 持續(xù)感染是乙肝相關(guān)肝癌發(fā)生發(fā)展、復(fù)發(fā)的重要危險因持續(xù)感染是乙肝相關(guān)肝癌發(fā)生發(fā)展、復(fù)發(fā)的重要危險因素，更是肝癌病人死亡的危險因素?？共《局委熡兄跍p少素，更是肝癌病人死亡的危險因素?？共《局委熡兄跍p少術(shù)后復(fù)發(fā)及改善肝癌病人生存。術(shù)后復(fù)發(fā)及改善肝癌病人生存。PVTT PVTT 雖已是肝癌發(fā)展的中晚雖已是肝癌發(fā)展的中晚期階段，抗病毒治療仍不容忽視。期階段，抗病毒治療仍不容忽視。17索拉非尼是目前惟一公認可延長晚期肝癌病人生存索拉非尼是目前惟一公認可延長晚期肝癌病人生存期的分子靶向藥物（證據(jù)級別期的分子靶向藥物（證據(jù)級別bb）。已經(jīng)被我

33、國國）。已經(jīng)被我國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDACFDA）列為中晚期肝癌）列為中晚期肝癌病人治療的基本藥物。索拉非尼聯(lián)合病人治療的基本藥物。索拉非尼聯(lián)合TACE TACE 較單純較單純TACE TACE 明顯延長肝癌合并明顯延長肝癌合并PVTTPVTT病人生存期（證據(jù)級別病人生存期（證據(jù)級別bb）。）。EACH EACH 研究結(jié)果顯示，含奧沙利鉑的化療方案對晚期研究結(jié)果顯示，含奧沙利鉑的化療方案對晚期肝癌（含肝癌（含PVTT PVTT 病人）可獲得部分客觀療效，病人耐病人）可獲得部分客觀療效，病人耐受性尚好，一般情況較好的病人可考慮應(yīng)用（證據(jù)受性尚好，一般情況較好的

34、病人可考慮應(yīng)用（證據(jù)級別級別bb）。）。 18推薦推薦11: 11: 無水酒精注射（無水酒精注射（PEITPEIT）、射頻消融（）、射頻消融（PRFAPRFA）、激光）、激光消融（消融（LALA）等局部消融治療可能成為）等局部消融治療可能成為PVTT PVTT 的治療選擇之一，的治療選擇之一，但目前仍局限于單臂研究，尚需進一步研究證實（但目前仍局限于單臂研究，尚需進一步研究證實（，C C）。）。局部消融治療可與局部消融治療可與TACE TACE 聯(lián)用（聯(lián)用（bb，B B）。）。PVTT PVTT 的局部治療包括局部或腔內(nèi)消融治療、門靜脈支架等方的局部治療包括局部或腔內(nèi)消融治療、門靜脈支架等方法

35、。法。目前臨床上報道的局部消融治療方法包括目前臨床上報道的局部消融治療方法包括PEITPEIT、PRFAPRFA、LA LA 等，等，局部消融治療可以快速減少腫瘤負荷并實現(xiàn)門靜脈血流再通，局部消融治療可以快速減少腫瘤負荷并實現(xiàn)門靜脈血流再通，但是有損傷門靜脈壁及膽管、短期內(nèi)但是有損傷門靜脈壁及膽管、短期內(nèi)PVTT PVTT 復(fù)發(fā)率高等缺點。復(fù)發(fā)率高等缺點。因此，須謹慎使用（證據(jù)級別因此，須謹慎使用（證據(jù)級別）。）。門靜脈支架置入術(shù)可使門靜脈支架置入術(shù)可使PVTT PVTT 病人的門靜脈血流再通而增加肝病人的門靜脈血流再通而增加肝臟門靜脈供血，但不減少腫瘤負荷。因此，門靜脈支架植入臟門靜脈供血，

36、但不減少腫瘤負荷。因此，門靜脈支架植入術(shù)在改善術(shù)在改善PVTT PVTT 病人肝功能及降低門靜脈壓力同時可為其他治病人肝功能及降低門靜脈壓力同時可為其他治療方法如放療、療方法如放療、TACE TACE 等爭取機會（證據(jù)級別等爭取機會（證據(jù)級別）。）。 19推薦推薦1212：對于肝功能：對于肝功能Child-Pugh C Child-Pugh C 級，合并大量腹級，合并大量腹腔積液或消化道出血、肝性腦病表現(xiàn)的病人，建議腔積液或消化道出血、肝性腦病表現(xiàn)的病人，建議僅行最佳支持治療（僅行最佳支持治療（aa，A A）。）。PVTT PVTT 的并發(fā)癥多為門靜脈高壓所致，常見的有上消的并發(fā)癥多為門靜脈高

37、壓所致，常見的有上消化道出血、腹水、脾功能亢進、肝腎綜合征、肝功化道出血、腹水、脾功能亢進、肝腎綜合征、肝功能衰竭等，其治療方法可以參考門靜脈高壓癥相關(guān)能衰竭等，其治療方法可以參考門靜脈高壓癥相關(guān)并發(fā)癥的處理。并發(fā)癥的處理。 20由于我國肝癌合并由于我國肝癌合并PVTT PVTT 病人在病因、腫瘤生物學(xué)行為等方面與歐美病人在病因、腫瘤生物學(xué)行為等方面與歐美國家病人存在差異，以及我國學(xué)者對晚期肝癌治療不懈努力取得的成國家病人存在差異，以及我國學(xué)者對晚期肝癌治療不懈努力取得的成果，有必要制定適合我國國情的規(guī)范化治療方案。果，有必要制定適合我國國情的規(guī)范化治療方案。目前對肝癌合并目前對肝癌合并PVTT PVTT 的治療尚存在較大爭議，新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還的治療尚存在較大爭議，新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還在不斷出現(xiàn)和補充，與在不斷出現(xiàn)和補充，與PVTT PVTT 相關(guān)的隨機對照研究正在進行中。但以相關(guān)的隨機對照研究正在進行中。但以下幾點原則在臨床實踐中應(yīng)引起重視：下幾點原則在臨床實踐中應(yīng)引起重視：（1 1）MDT MDT 是肝癌治療的必然趨勢，通過積極有效的多學(xué)科綜合治療，是肝癌治療的必然趨勢，通過積極有效的多學(xué)科綜合治療，肝癌合并肝癌合并PVTT PVTT 病人仍有望獲得相對滿意的預(yù)后；病人仍有望獲得相對滿意的預(yù)后；（2 2）在肝癌合并）在肝癌合并PVTT