浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表(2014版)(共7頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2014版）項 目分值檢 查 要 求評 分 說 明扣 分 及 理 由病歷首頁81.醫(yī)院和患者的基本信息填寫完整、正確。2.入院的途徑、時間、科別等填寫完整、正確。3.診斷正確、完整、規(guī)范，編碼符合要求。4.藥物過敏、血型等信息填寫完整、正確。5.手術(shù)及操作填寫完整、編碼符合要求。6.離院方式及昏迷時間填寫完整、正確。7.省五項填寫完整。8.其他：首頁填寫符合基本要求，其余項目填寫完整。1.患者基本信息錯誤（姓名、性別、身份證號碼等）單項否決；其余信息不正確或不完整扣0.5分/處；2.不完整、不正確扣0.5分/處；3.首頁主診斷填寫錯誤扣2

2、分，其他診斷填寫不完整、編碼不符合要求扣1分/處，入院病情未填寫扣0.5分/處；4.藥物過敏、血型填寫錯誤扣1分/處，其余信息錯誤扣0.5分；5.主手術(shù)/操作錯誤扣2分，手術(shù)或操作填寫不完整、編碼不符合要求扣1分/處，其余項目不符合扣0.5分/處；6.不完整、錯誤扣0.5分/處；7.不完整、錯誤扣1分/處；8.項目填寫不符合基本要求扣1分，填寫不完整酌扣0.51分。入 院 記 錄書寫時限入院記錄于患者入院24小時內(nèi)完成。未在24小時內(nèi)完成單項否決。一般項目1書寫規(guī)范，要求10項齊全、準(zhǔn)確。有缺項或不準(zhǔn)確，扣0.5分/項。主 訴2簡明扼要，能導(dǎo)出第一診斷；原則不用診斷名稱（病理確診、再入院除外）

3、。在病史中發(fā)現(xiàn)有主要癥狀未寫或不能導(dǎo)出第一診斷，扣1分；持續(xù)時間不準(zhǔn)確扣0.5分，無近況描述扣0.5分。現(xiàn) 病 史61.發(fā)病情況。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，有鑒別診斷意義的資料和伴隨癥狀。3.發(fā)病以來診治具體經(jīng)過及結(jié)果，如手術(shù)名稱、用藥情況等。4.發(fā)病以來一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。5.記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、仍需治療的其他疾病情況。1.發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。2.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及演變與伴隨癥狀；缺扣0.5分/處。3.記錄入院前，接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，缺扣0.5分/項。4.一般情

4、況，缺扣0.5分/處。5.如有其他需治的疾病未記錄扣0.5分/項。 既 往 史21.既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)重要的疾病史；食物、藥物過敏史。2.手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史，預(yù)防接種史。1.重要臟器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、藥物過敏史，扣2分，與首頁不一致扣1分。2.其他史缺扣0.5分/項。個 人 史婚 育 史月 經(jīng) 史家 族 史31.個人史：出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及嗜好，職業(yè)與工作條件，毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶及子女健康狀況；女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡

5、），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無遺傳傾向疾病。1.個人史缺扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分。2.婚育史或月經(jīng)史缺扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。3. 家族史缺或未描述父母情況扣1分，不規(guī)范扣0.5分/項。體格檢查41.體檢表項目填寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.記錄?？茩z查情況，包括與需鑒別診斷有關(guān)的體檢內(nèi)容。1.記錄體檢結(jié)果與患者實際情況不符，扣1分/項，缺項扣0.5分/項；腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣1分；體表、腹內(nèi)腫塊、腫大肝脾應(yīng)圖示，缺扣0.5分。2.?？茩z查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣0.5分/處。輔助檢查1記錄入院前所作的與本次

6、疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查時間及編號。未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.5分/項；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查記錄不規(guī)范扣0.5分/項。診 斷41.診斷書寫準(zhǔn)確，初步診斷合理、全面，主要診斷明確。2.修正、補(bǔ)充診斷，在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。1.主要診斷錯誤（如部位、疾病名稱）單項否決；其他診斷不規(guī)范或排序有缺陷扣1分/項；使用不通用的中文與英文簡稱，扣1分/處。2.修正、補(bǔ)充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應(yīng)依據(jù)記錄，扣1分/項。首次病程錄41.首次病程記錄于患者入院8小時內(nèi)由經(jīng)治或值班執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。2.病例特點(diǎn)：對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納

7、寫出本病例特點(diǎn)。3.擬診討論： 根據(jù)病例特點(diǎn)，分析診斷依據(jù)作出初步診斷。如診斷不明應(yīng)寫鑒別診斷分析。4.診療計劃中提出具體的檢查及治療措施安排。1.未在8小時內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項否決。2.病史未歸納出特點(diǎn)與依據(jù)不充分各扣1分。完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內(nèi)容的，扣2分。3.需寫鑒別診斷，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。4.診療計劃不全、檢查或治療措施不具體，扣0.5分/處。病程記錄 上級醫(yī)師 查房記錄61.主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時內(nèi)完成，記錄對病史、查體有無補(bǔ)充、初步診斷、診療計劃。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，每周至少有2次查房記錄。2.每周至少1次副高以上醫(yī)師（

8、或醫(yī)療組長）查房記錄，對危重、疑難患者、搶救患者必須查房，應(yīng)記錄病情分析及具體診療意見。3.疑難病例由副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）及時組織討論，記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。1.主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成單項否決；對危重、疑難患者、搶救患者查房不及時扣2分；每周查房記錄少于2次扣2分/次；查房記錄內(nèi)容太簡扣1分；上級醫(yī)師查房未簽名扣1分（下同）。2.缺副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房記錄單項否決；內(nèi)容不具體或不規(guī)范扣1分/處。3.疑難病例討論記錄不規(guī)范扣1分，無主持人小結(jié)扣0.5分。日常病程記 錄141. 診療過程符合醫(yī)療原則

9、和規(guī)范，診療方案調(diào)整及時、合理。2.患者癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。3.按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。病情變化及時記錄。病危（重）應(yīng)及時通知家屬。4.重要化驗、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。5.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項及效果。6.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。7.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄

10、時間、病情變化情況、搶救時間（具體到分）及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。8.出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。1. 嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥原則（包括劑量）單項否決；過程欠合理，調(diào)整欠及時的酌扣25分。2. 日常查房內(nèi)容不按規(guī)范要求記錄或太簡單扣1分/處。3. 未按規(guī)定常規(guī)記錄病程扣2分/處；病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，如缺扣2分/處；病情危重者記錄不及時扣3分；醫(yī)護(hù)記錄不一致者扣2分。4. 重要輔助檢查報告結(jié)果有異常、無記錄與分析扣1分/項。5. 采取重要診療措施、更改重要醫(yī)囑無記錄分別扣2分/處。用抗生素前有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣1分；無使

11、用或更改抗生素理由扣2分，應(yīng)用不規(guī)范扣1分；手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分。6. 缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)各扣2分/處。接班（科）記錄未在接班（科）24小時內(nèi)完成1分/處。7.搶救記錄未在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成單項否決；內(nèi)容不規(guī)范扣0.5分/處。8.出院無上級醫(yī)師（主任、副主任、主治）同意與意見扣1分。有創(chuàng)診療操作記錄41.各種重要有創(chuàng)診斷治療措施應(yīng)有知情同意書。2.操作結(jié)束即刻書寫記錄，內(nèi)容包括操作名稱、時間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及時向患者言明，操作醫(yī)師簽字。3.操作后回病房應(yīng)有相關(guān)醫(yī)囑的記錄。1.缺知情同意書單項否決；重復(fù)做同一操作，應(yīng)在病程中告知記錄

12、（可免填知情同意書），無記錄扣1分。 2.有創(chuàng)診療操作記錄缺扣2分/處。記錄不規(guī)范扣0.5分/處，無操作醫(yī)師簽名扣1分。3.操作后醫(yī)囑記錄不全扣1分/處。圍手術(shù)期相關(guān)記錄101.術(shù)前需有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術(shù)除外）。2.術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括手術(shù)指征、方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、注明參加討論者的姓名及職稱、討論意見及主持人小結(jié)等。3.術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、麻醉方式、注意事項等。4.手術(shù)知情同意書應(yīng)由患方簽署具體意見并醫(yī)患雙方簽字；內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。5.麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完

13、整、規(guī)范。手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容完整，手術(shù)、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對并簽字。6.手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，病情危重者術(shù)后即刻完成。內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標(biāo)本處理等。7.術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話告知記錄。8.術(shù)后首次病程錄于術(shù)后及時完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、患者的生命體征、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后談話由患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。9.術(shù)后診療措施合理，并發(fā)癥處理及時

14、，記錄完善；主刀醫(yī)師術(shù)后48小時內(nèi)完成查房（院外專家主刀可由一助代替）；10.符合圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用原則，依據(jù)充分，記錄完整，給藥方法及用藥時間正確。1.缺主刀醫(yī)師查房扣2分。2.按制度應(yīng)組織術(shù)前討論而無相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批未審批的單項否決；討論記錄缺主持人小結(jié)意見扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分。3.缺術(shù)前小結(jié)單項否決（到急診即手術(shù)的除外），記錄不規(guī)范扣0.5分。4.缺手術(shù)知情同意書單項否決，無患方簽字視作缺失（下同）；缺內(nèi)置物談話扣2分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。5.缺失其中任一項記錄單項否決；記錄缺項或不規(guī)范，扣1分/處；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容或三方簽字不完整，扣1分/處。

15、6.缺手術(shù)記錄、未在24小時內(nèi)完成、非主刀或一助書寫單項否決；一助書寫的無主刀醫(yī)師簽字扣2分（外院醫(yī)師主刀除外），記錄內(nèi)容缺項扣0.5分/處；內(nèi)置物使用未記錄扣2分；術(shù)中用藥（麻醉用藥以外的藥品）、輸血未記錄扣1分/處；記錄錯誤扣0.5分/處。7.術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意單項否決；內(nèi)容評分同前。8.缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話記錄單項否決；缺術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、術(shù)后處理和注意事項，扣1分/處。9.術(shù)后診療措施不合理、并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)和處理不及時酌扣12分；缺主刀醫(yī)師術(shù)后查房扣2分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。10.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理酌扣0.52分。出院（死亡）記錄51.于患者出院（

16、死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項。死亡記錄內(nèi)容除上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分。2.死亡病例討論記錄在患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽字等。1.出院（死亡）記錄未在24小時內(nèi)完成單項否決；內(nèi)容不全面酌扣0.51分/項；出院藥物醫(yī)囑不具體或注意事項無針對性扣1分；死亡記錄中無死亡原因和時間，扣2分。 2.死亡病例討論未在1周內(nèi)完成單項否決；記錄內(nèi)容不規(guī)范扣1分。輸血、血制品使用21.輸血或使用血液

17、制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。2.輸血必須有輸血前化驗檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）。輸血或使用血液制品24小時內(nèi)，病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括使用指征、血液制品種類及量、有無不良反應(yīng)等。3.輸血或使用血液制品后應(yīng)有效果評價。1.缺知情同意書單項否決；內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處。2.無輸血前化驗檢查單項否決；24小時內(nèi)未記錄輸血情況及不良反應(yīng)情況扣1分，余酌扣0.51分。3.缺效果評價的扣1分。知情同意書121.非患者本人簽署的醫(yī)療文書，須由患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。2.非手術(shù)患者72h內(nèi)知情告知記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范。由

18、于診斷未明、基礎(chǔ)疾病等原因入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過5天，須行知情告知記錄。3.知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異常可能有的診療措施風(fēng)險。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案（說明主要缺點(diǎn)，利于知情選擇）。入院后診斷治療與病情有重大變化，應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危（重）者要及時發(fā)病危（重）通知，要有患方的簽字及時間。4.自動出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或代理人簽署意見并簽字，患方拒絕簽字的要說明原因。1.非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的單項否決，授權(quán)書重大缺陷而無效的，視為缺失；授權(quán)書不規(guī)范酌扣0.52分。2.缺知情告知記錄單項否決；記錄不規(guī)范或缺陷，扣0.

19、5分/處。3.缺相應(yīng)的知情同意書、無病危（重）通知單項否決；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等知情同意書缺醫(yī)療替代方案和說明扣2分；未有選擇性說明扣1分；上述知情同意內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處。4.缺知情同意單項否決；內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處，患方拒絕簽字未說明原因扣1分/處。會診記錄21.普通會診應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診，會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)。2.申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽字等。3.會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽字，外院醫(yī)師會診應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等。4.病程記錄中要記錄

20、會診意見執(zhí)行情況。1.急會診1次未按時扣2分，普通會診未按時完成1次扣1分。2.會診單不規(guī)范或缺項，扣0.5分/處。3.會診記錄內(nèi)容不規(guī)范或缺項，扣0.5分/處；院外會診記錄不符合規(guī)定扣0.5分/處。4.病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況，扣1分/次。住院期間輔助檢查31.住院48小時以上，有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果；2.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，微創(chuàng)、?？剖中g(shù)等可視病情而定）。3.檢查報告單、化驗單等完整無遺漏，整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。1.各輔助檢查單不規(guī)范，缺血或尿常規(guī)扣1分/項。2.一般檢查，有醫(yī)囑缺報告單且病程錄中無說明，扣1分/次。3.對診斷與治療有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）報告缺失單項否決。醫(yī)囑單31.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。2.每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間，并有醫(yī)師簽名。（使用工號密碼管理的醫(yī)囑系統(tǒng)無需手工簽名。）1.書寫不清不能辨明內(nèi)容，或出現(xiàn)非醫(yī)囑內(nèi)容的扣1分。2.醫(yī)囑單記錄不規(guī)范，扣0.5