老年人生活自理能力評(píng)估表

1、附件湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)有限公司老年人生活自理能力評(píng)估表（編號(hào)：）街道（鎮(zhèn)）居（村）委會(huì)年月日首次評(píng)估復(fù)檢評(píng)估持續(xù)評(píng)估城鎮(zhèn)“三無(wú)”老人低保家庭老人低保邊緣家庭老人城鎮(zhèn)“三老”優(yōu)撫對(duì)象其他老人申請(qǐng)人姓名：居住地址: 評(píng)估日期: 評(píng)估類別:申請(qǐng)人類別：評(píng)估 結(jié)論： 正常自理 半自理 不能自理湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)有限公司制申請(qǐng)人基本情況、個(gè)人資料姓名身份證號(hào)性別婚姻狀況未婚已婚喪偶離婚民族文化程度文盲 小學(xué) 初中高中 大專 本科及以上出生年 月年齡原工作單位戶籍所在地街道（鎮(zhèn)）居（村）委會(huì)路號(hào)室居住地址街道（鎮(zhèn)）居（村）委會(huì)路號(hào)室月綜合收入（元）聯(lián)系電話（或 監(jiān)護(hù)人電話）子女情況姓名稱謂工作單位月綜合收

2、入（元）聯(lián)系電話、目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況退休金遺屬補(bǔ)助子女補(bǔ)貼親友資助其它補(bǔ)貼居住狀況與子女或親戚朋友同住與配偶同住獨(dú)居入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)產(chǎn)權(quán)房租賃房廉租房私房幫助照料您需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否能得到照料：是否如是，誰(shuí)幫助照料：子女 配偶親友 其他：既往病史過敏的食物 或藥物委托用藥參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力（主要參數(shù)）1等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評(píng)分進(jìn)食使用餐具將 飯菜送入口 腔、完成咀 嚼、吞咽等 步驟獨(dú)立元成需要將食 物送至床 邊完成需要協(xié)助將 食物切碎、 攪碎后完成完全需要喂 食完成正常 0分輕度依賴 1分中度依賴 3分重度依賴 5分個(gè) 人 衛(wèi) 生修飾、洗澡 等獨(dú)立

3、元成能獨(dú)立地 洗頭、梳 頭、洗臉、 刷牙、剃須 等，洗澡需 要協(xié)助在他人協(xié)助 下完成完全依賴他 人幫助完成正常 0分輕度依賴 1分中度依賴 3分重度依賴 5分穿 衣穿脫衣服獨(dú)立元成送至床邊， 仕指導(dǎo)下 自行穿脫在部分協(xié)助 下完成在完全協(xié)助 下完成正常 0分輕度依賴 1分中度依賴 3分重度依賴 5分如 廁 及 排 泄如廁、小便、 大便等獨(dú)立元成能表達(dá)排 便意愿，在 攙扶下如 廁經(jīng)常失禁，在 協(xié)助下在床 邊排便完全失禁， 在床上排便正常 0分輕度依賴3分中度依賴6分重度依賴10分移動(dòng)站立、轉(zhuǎn)移、 行走、上下 樓梯等獨(dú)立元成借助較小 外力或助 行器完成在攙扶下完 成站立、轉(zhuǎn) 移、行走，不 能上下樓梯

4、臥床不起， 床上運(yùn)動(dòng)在 協(xié)助下進(jìn)行正常 0分輕度依賴3分中度依賴6分重度依賴10分判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目一評(píng)估結(jié)論0 - 5分 生活自理能力正常6 - 15分生活自理能力輕度依賴16 - 26分 生活自理能力中度依賴27分或以上 生活自理能力重度依賴1.評(píng)分總和2.判斷等級(jí)正常 輕度依賴 中度依賴 重度依賴3.結(jié)論備注參數(shù)項(xiàng)目二：認(rèn)知能力（主要參數(shù)）)£傅己乙近情 回的對(duì)近期 發(fā)生的 事情記 憶清晰發(fā)情糊 期事模 近的憶 對(duì)生記生 示部 發(fā)遺提起 期情在記 近事，能 對(duì)的忘下分也起生 示記發(fā)情 提能期事 經(jīng)不近的分分分" 0 3 6 1 常失失失 正缺缺缺D呈書己乙衣茶 生

5、舉泡 勺口 0 泊女水 本，B M,能、等 成技序序 完活程程完確 正成.卜完 示確 提正 在能成示完 警成示完 提能 復(fù)不 反也成分分分" 0 3 6 1 常失失失 正缺缺缺可定向能力/V，、的 力點(diǎn)等能 能地間斷 侗、仝判 導(dǎo)物、和 實(shí)人間別 現(xiàn)對(duì)時(shí)識(shí)力疋向力正常,地、 卜說、間 示確物時(shí)等 提正人、間 在能出點(diǎn)空一 說空 際和地工 晉人、等 在下出點(diǎn)間-i八扌等 也確物時(shí)間 示正人、空 提能出點(diǎn)、 經(jīng)不說地間分分分" 0 3 6 1 常失失失 正缺缺缺4)判斷能力/V誰(shuí) 的、出 活間作 生時(shí)等 常、理 日容處斷 對(duì)內(nèi)人判確判 正出 能作斷T1 在M;出示判判決 提出為

6、不 在下斷B分分分" 0 3 6 1 常失失失 正缺缺缺判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目二評(píng)估結(jié)論0 - 7分認(rèn)知能力正常8 - 15分認(rèn)知能力輕度缺失16 - 29分認(rèn)知能力中度缺失30分或以上認(rèn)知能力重度缺失1.評(píng)分總和2.判斷等級(jí)正常 輕度缺失 中度缺失 重度缺失3.結(jié)論備注參數(shù)項(xiàng)目三：情緒行為（主要參數(shù)）、程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度異常中度異常重度異常判斷評(píng)分情 緒對(duì)客觀事物 的主觀態(tài)度 體驗(yàn)是否與 實(shí)際相符， 能否被常人 理解情緒穩(wěn)定情緒欠穩(wěn)定， 但尚能被人 理解無(wú)誘因，情緒變化較大喜怒無(wú)常 或毫無(wú)反 應(yīng)正常0分輕度異常2分中度異常6分重度異常10分行 為動(dòng)作行為表 現(xiàn)有否異常行為正常

7、偶爾有異常 行為，但不影 響正常生活， 不需要協(xié)助 調(diào)適或監(jiān)護(hù)經(jīng)常有異常 行為，影響正 常生活，需要 一定監(jiān)護(hù)行為異常， 需要完全 監(jiān)護(hù)正常0分輕度異常2分中度異常6分重度異常10分溝通表達(dá)能力在交流中能 否互相理解理解準(zhǔn) 確，表 達(dá)清晰提示下能聽 懂或進(jìn)行簡(jiǎn) 單表達(dá)反復(fù)提示才 能部分聽懂 或簡(jiǎn)單表達(dá)交流困難， 不能理解 和表達(dá)正常0分輕度異常1分中度異常3分重度異常5分判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目三評(píng)估結(jié)論0 - 1分情緒行為正常2 - 5分情緒行為輕度異常6 -14分情緒行為中度異常15分或以上情緒行為重度異常1.評(píng)分總和2.判斷等級(jí)正常 輕度異常 中度異常 重度異常3.結(jié)論備注參數(shù)項(xiàng)目四：視覺

8、能力（主要參數(shù)）程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評(píng)分視 力有否視力障 礙，能否安 全照顧自己在正常 環(huán)境下 能安全 照顧自 己在正常環(huán)境 下需要協(xié)助， 才能安全照 顧自己矯正后的視 力仍低下，生活需要部 分照顧視覺功能喪 失，生活需 要完全照顧正常 0分輕度障礙 3分中度障礙 6分重度障礙 10分判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目四評(píng)估結(jié)論0分視覺能力正常1.評(píng)分總和2.判斷等級(jí)正常3分視覺能力輕度障礙輕度障礙6分視覺能力中度障礙中度障礙10分視覺能力重度障礙重度障礙3.結(jié)論備注評(píng)估結(jié)論評(píng)估結(jié)論一：參數(shù)項(xiàng)目總分計(jì)算參數(shù)項(xiàng)目生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺能力評(píng)估分值正常0分輕度依賴6分中度依賴18分重度依賴30分正常0分輕度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分輕度異常1分中度異常3分重度異常5分正常0分輕度障礙1分中度障礙6分重度障礙50分生活自理能力評(píng)分參考值評(píng)估分?jǐn)?shù)總結(jié)0 - 5分正常1.評(píng)估總分6 -17 分自理日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些幫助。2.自理程度正常自理 半自理 不能自理18 - 3