第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范

1、管理規(guī)范示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-323編號：_第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范審核：_時間：_單位：_第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范用戶指南：該管理規(guī)范資料適用于管理中，為使規(guī)則公開化，讓所有人保持集體的協(xié)調(diào)，維護(hù)集體的利益，從而充分發(fā)揮團(tuán)體的力量，實(shí)現(xiàn)管理有法可依，內(nèi)部運(yùn)行有規(guī)則保障?？赏ㄟ^修改使用，也可以直接沿用本模板進(jìn)行快速編輯。第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以

2、及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病及手術(shù)分類名稱填寫。三、門診病歷書寫的基本要求：（一）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所有掛號時填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病人。一般都應(yīng)與初診病人同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明"初診"字樣。（三）每次診查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間到分鐘（24小時制）。（四）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（五）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢

3、查所見、診斷及處理意見并簽字。（六）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（七）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。四、住院病歷書寫的基本要求：（一）新入院病人必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、醫(yī)療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。（二）書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。（三）病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院

4、記錄（入院志）。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。（四）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。（五）病員入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。（六）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行時間、方法、過程和病人的反應(yīng)。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病人和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄并注明時間，入院及手術(shù)后連續(xù)記錄三天，慢性病或恢復(fù)期病情穩(wěn)定病人至少三天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃的進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。（七）科內(nèi)或

5、全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診和會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。（八）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，術(shù)后記錄均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。（九）凡因經(jīng)治醫(yī)生調(diào)班需移交的病員需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，接班記錄應(yīng)當(dāng)接班醫(yī)生于接班后24內(nèi)完成。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。（十）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。（十一）各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上（十二）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及診療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（醫(yī)院建立電話隨訪制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。（十三）死亡病歷除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治