護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表換證專用

1、護(hù) 士 執(zhí) 業(yè) 注 冊申請審核表姓名： 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)：行政區(qū)域： 材料編號： 中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1本表供申請換發(fā)新版護(hù)士執(zhí)業(yè)證書使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項由注冊機(jī)關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。9使用的照片為近期二寸白底免冠正

2、面半身照。護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 填報日期： 年 月 日1申請人情況近期兩寸白底免冠正面半身照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時間 年考試成績畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 位學(xué) 歷畢業(yè)時間 年 月 日 學(xué) 制健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否首次注冊 是 否4申請人工作詳情現(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類別參加工作時間年 月 日工作經(jīng)歷5申請人簽名 6擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章

3、填寫日期 年 月 日7注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予注冊 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號： 不準(zhǔn)予注冊 不準(zhǔn)予注冊理由：注冊機(jī)關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日身 份 證 復(fù) 印 件 （正反面）貼照片處（近期白底兩寸免冠正面半身照） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄用或聘用人員證明茲有 為我院護(hù)理工作人員，經(jīng)臨床理論及技術(shù)考核合格，擬安排在 崗位（填寫到最小護(hù)理單元），同意其申請護(hù)士注冊。日期：單位蓋章：廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名性別出生日期照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口

4、腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次分脈搏次分血壓 mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結(jié)果）健康或正常 有色盲、色弱、雙耳聽力障礙 傳染病活動期有精神病史 其他影響履行護(hù)理職責(zé)的疾病、殘疾或功能障礙 如選擇上述結(jié)果項之一者，請具體說明： . . 體檢醫(yī)院蓋章 體檢日期： 年