腎移植術(shù)后重癥肺炎的診治經(jīng)驗(一)

1、腎移植術(shù)后重癥肺炎的診治經(jīng)驗(一)    作者：王棟，譚建明，吳衛(wèi)真，楊順良，林文洪，徐廷昭，蔡錦全，陶小琴，楊曉玲 【關(guān)鍵詞】 腎移植；肺炎；支氣管肺泡灌洗液Experience in diagnosis and treatment of severe pneumonitis following renal transplantation【Abstract】 AIM: To explore the diagnosis and treatment of severe pneumonitis following renal transplantation.

2、 METHODS: A retrospective analysis was made on the clinical data of 52 renal transplant recipients with severe pneumonitis, which were diagnosed by the clinical symptoms, chest Xray and CT. The treatments included withdrawal of immunosuppressive agents, administration of empirical antiinfective drug

3、s and methylprednisolone, prevention and treatment of secondary infection, reinforcement of nutritional support and use of respirator if necessary. Simultaneously responsible pathogen was detected by analyses of BAL (bronchoalveolar lavage), sputum and blood specimen, with regard to cell differentia

4、l count, cytopathologic examination and cultures for bacteria, fungi and viruses. RESULTS: Seventysix cases (8.7%) of pneumonia were found in the 877 renal transplant vecipients, which included 52 (68%) patients with severe pneumonia. Fever and chest distress were the most common initial symptoms of

5、 severe pneumonia (100%). However, obvious cough and expectoration were observed only in 10 patients (19%). Positive rate of BAL alone and of blood culture combined with pharynx swab and sputum were 69%(31/45) and 38%(20/52), respectively. The treatments were effective in 39 with 34 being cured and

6、5 being improved; 13 of 52 finally died. The effective rate was 75%. CONCLUSION: Severe pneumonitis is a most common lifethreatening complication in renal transplant recipient, which mostly occurs during 6 months after renal transplantation. BAL should be performed early for detection of responsible

7、 pathogen. The key points of successful treatment involve withdrawal of immunosuppressive agents, administration of empirical antiinfective drugs and methylprednisolone.【Keywords】 kiolney transplantation; pneumonia; Bronchoalveolar lavage fluid【摘要】 目的： 探討腎移植術(shù)后重癥肺炎的診斷和治療. 方法： 對52例腎移植術(shù)后并發(fā)重癥肺炎患者的臨床資料進行

8、回顧性分析. 結(jié)合臨床癥狀、胸片及胸部CT確診后，給予撤除免疫抑制劑、經(jīng)驗性抗感染藥物、甲基強的松龍等治療，同時防治繼發(fā)感染，加強營養(yǎng)支持，必要時配合使用呼吸機. 并通過支氣管肺泡灌洗液(BAL)、痰、咽拭子及血標(biāo)本的檢查進行病原學(xué)診斷,包括細胞分類、病理學(xué)檢查及細菌、真菌和病毒的培養(yǎng)等. 結(jié)果： 877例腎移植患者中有76例患者出現(xiàn)肺炎，發(fā)生率為8.7%,其中重癥肺炎52例，占68%. 發(fā)熱和胸悶是最常見初發(fā)癥狀(100%),但僅有19%的患者(10/52)具有明顯的咳嗽、咳痰癥狀. BAL的病原體檢出率為69%(31/45)，血培養(yǎng)結(jié)合痰、咽拭子培養(yǎng)病原體檢出率為38%(20/52). 經(jīng)

9、過治療，39例治療有效，其中治愈34例，好轉(zhuǎn)5例，死亡13例，有效率75%. 結(jié)論： 重癥肺炎多發(fā)于腎移植術(shù)后6月以內(nèi)，是危及腎移植受者生命的嚴重并發(fā)癥，應(yīng)早期應(yīng)用BAL檢查進行病原學(xué)診斷，及時撤除免疫抑制劑、經(jīng)驗性抗感染藥物和小劑量甲基強的松龍的應(yīng)用是救治成功的關(guān)鍵.【關(guān)鍵詞】腎移植；肺炎；支氣管肺泡灌洗液0引言腎移植患者在術(shù)后1 a內(nèi)免疫力明顯低于正常人，因此感染性疾病在腎移植術(shù)后1 a內(nèi)死亡原因中高居首位. 其中以肺部感染最為常見，亦最為嚴重，成為腎移植術(shù)后患者死亡的最主要原因1-2. 另外，由于長期應(yīng)用抗排斥藥物對免疫系統(tǒng)的影響、非常見病原體、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)非特異性以及痰培養(yǎng)結(jié)果不可

10、靠等因素加重了其診斷和治療的難度. 本研究對重癥肺炎的臨床資料進行回顧性分析和總結(jié), 探討重癥肺炎的發(fā)病特點及診治方法.1對象和方法2.1病原學(xué)檢查及藥物敏感試驗應(yīng)用各種方法，11例未檢出任何病原體. 45例BAL標(biāo)本中檢出病原體31例，檢出率為69%；血、痰、咽拭子標(biāo)本檢出病原體20例，檢出率為38%（20/52），其中15例結(jié)果與BAL標(biāo)本結(jié)果相符. 31例患者病原體為：非特異性細菌13例，共分離到18株細菌（其中綠膿桿菌6株，肺炎克雷伯桿菌、陰溝桿菌各4株，產(chǎn)氣夾膜桿菌，金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌各1株），真菌5例，巨細胞病毒6例，卡氏肺孢子蟲1例，混合感染6例.抗細菌藥

11、敏試驗陽性率依次為丁胺卡那霉素、泰能、萬古霉素、可樂必妥，阿奇霉素、復(fù)方新諾明.2.2臨床轉(zhuǎn)歸13例死亡，包括3例巨細胞病毒混合非特異性細菌，2例真菌混合非特異性細菌，1例非特異性細菌，7例未檢出病原體. 所有死亡病例發(fā)生于術(shù)后半年內(nèi)，13例患者死亡時均為移植腎帶功死亡. 5例患者接受治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，因為非醫(yī)療原因放棄治療. 34例治愈，有效率75%. 在11例未檢出任何病原體的患者中，僅有4人治愈.39例有效病例在治療510 d后發(fā)熱消失或好轉(zhuǎn)（最高體溫不超過38），呼吸困難改善，低氧血癥好轉(zhuǎn)，胸片結(jié)果平均在臨床癥狀好轉(zhuǎn)后5 d提示“肺炎吸收好轉(zhuǎn)”. 34例治愈患者住院時間27.6

12、7;8.5 d（1546）d. 5例好轉(zhuǎn)患者住院時間9.2±2.8 （512）d，經(jīng)隨訪得知，5例好轉(zhuǎn)患者出院后均死亡. 13例死亡患者住院時間18.3±7.9（837）d.所有患者均需要呼吸機輔助呼吸，最初給予BiPAP輔助通氣，患者耐受良好，低氧血癥得到有效糾正. 隨病程進展，13例患者接受BiPAP輔助通氣仍不能有效糾正低氧血癥，給予氣管插管（9例）和氣管切開（4例）機械通氣，但接受氣管插管和氣管切開的患者無1例治愈.在治療過程中共有4人發(fā)生排斥反應(yīng)，發(fā)生率為7.7%，均發(fā)生在臨床癥狀好轉(zhuǎn)之后，經(jīng)過甲基強的松龍沖擊治療后逆轉(zhuǎn)，34例治愈患者在出院時肌酐水平均在正常范圍

13、.3討論近十年來，新型免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用大大降低了腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生率，明顯延長了移植物存活時間，但與此同時，腎移植術(shù)后感染發(fā)生率明顯上升，重癥肺炎更是因為其病情重、進展快、死亡率高而成為腎移植受者術(shù)后1 a內(nèi)移植物帶功死亡主要的原因之一.雖然，腎移植術(shù)后肺炎患者絕大部分無重癥肺炎的典型癥狀和體征，但其臨床表現(xiàn)亦有其獨有的特點. 從本組病例分析，所有患者發(fā)病初期均有發(fā)熱和胸悶，并且早期胸部平片往往未見異常，需要靠胸部CT確診肺部感染，因此，我們需要加強對患者的宣教，使其重視發(fā)熱和胸悶癥狀，早期就診. 同時應(yīng)該將胸部CT作為腎移植術(shù)后近期發(fā)熱患者的常規(guī)檢查，以便做到早期診斷. 另外，根據(jù)

14、本中心經(jīng)驗，早期胸悶癥狀的出現(xiàn)往往預(yù)示患者病情重、進展快、預(yù)后不良. 與本組病例同期發(fā)病的24例普通肺部感染患者預(yù)后良好，無一人死亡，其中，僅有7人早期出現(xiàn)發(fā)熱伴隨胸悶，其余17人早期僅表現(xiàn)為發(fā)熱.精確的病原（因）診斷，不僅可針對性的選取敏感有效的藥物，并可避免盲目用藥引起的許多毒副反應(yīng)，降低病死率，改善預(yù)后. 在11例未檢出任何病原體的患者中僅有4人治愈這一結(jié)果從另一方面證明了病原（因）診斷的重要性. 咳痰標(biāo)本易受口咽部寄植菌污染，或某些特殊病原體很少隨痰排出，故咳痰標(biāo)本檢查的診斷價值相對較低，本組病例血、痰、咽拭子標(biāo)本檢出病原體20例，檢出率為38%，而45例接受支氣管肺泡灌洗采樣的患者的

15、標(biāo)本中檢出病原體31例，檢出率為69%. 這一結(jié)果提示我們：應(yīng)用纖維支氣管鏡采樣雖然給患者造成一定的痛苦，但是由于它具有陽性率高、較少受到污染的特點，而不失為用于腎移植術(shù)后肺部感染診斷的一項較有價值的技術(shù). 通過本組病例觀察，45例接受支氣管肺泡灌洗采樣的患者均較好的耐受，無并發(fā)癥出現(xiàn)，進一步證實了該項技術(shù)的安全性，可以在臨床上常規(guī)應(yīng)用.從本組病例病原學(xué)檢查結(jié)果可以看出：腎移植術(shù)后重癥肺炎的致病菌非常復(fù)雜，覆蓋細菌、病毒、真菌，甚至包括原蟲，并且混和感染亦很常見. 因此，在獲得明確的病原學(xué)診斷前，給予經(jīng)驗性抗菌藥物，同時聯(lián)合更昔洛韋和大扶康的“大包圍”治療方案非常必要.免疫力低下是器官移植術(shù)后

16、患者易發(fā)生感染的首要原因，同時，患者的免疫狀態(tài)也是影響預(yù)后的一個重要因素. 本中心認為，患者免疫功能的提高在某種程度上比有效的抗菌治療更為重要. 因此，本中心提倡腎移植術(shù)后患者一旦被確診為肺部感染，并同時伴有明顯的胸悶癥狀，應(yīng)立即撤除所有口服免疫抑制劑，對部分病情危重、進展迅速的患者甚至需要給予干擾素、胸腺肽、丙種球蛋白等免疫增強劑. 因為本組病例中4例次急性排斥反應(yīng)均發(fā)生在肺炎好轉(zhuǎn)階段，均為激素敏感型，并且4例出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)的患者無1人死亡. 所以，我們可以認為急性排斥反應(yīng)的出現(xiàn)可能是肺炎好轉(zhuǎn)的一種跡象. 當(dāng)然，如何準確的把握恢復(fù)免疫抑制劑的時機，盡可能避免排斥反應(yīng)的出現(xiàn)，是另一個值得研究

17、者探討和研究的問題.在SARS的治療中5，腎上腺皮質(zhì)激素對于肺炎預(yù)后的益處已經(jīng)得到公認，同樣，在腎移植術(shù)后重癥肺炎患者的治療中，小劑量甲基強的松龍的應(yīng)用亦至關(guān)重要，它不僅可以防止免疫抑制劑完全撤除后有可能發(fā)生排斥反應(yīng)，更為重要的是，它可以避免細胞因子的大量釋放，減輕肺部組織損傷、全身中毒和缺氧癥狀. 根據(jù)本中心經(jīng)驗，在重癥肺炎的治療中應(yīng)用4080 mg/d的甲基強的松龍（少數(shù)重癥患者可以加大劑量至120160 mg/d），可以明顯改善高熱癥狀，延緩患者低氧血癥的出現(xiàn)，有效的降低了患者的死亡率，并且患者對上述劑量的甲基強的松龍耐受良好，除少數(shù)患者血糖一過性升高外，未見其他明顯不良反應(yīng).重癥肺炎最

18、突出的問題是進行性加重的低氧血癥，因此，有效的輔助通氣手段是緩解缺氧、改善癥狀、贏得更多治療時間的一項重要的治療措施. 本組患者均接受呼吸機BiPAP輔助通氣，患者耐受良好，低氧血癥得到有效糾正. 本組13例死亡患者最初接受BiPAP輔助通氣，效果良好，隨病程進展，BiPAP輔助通氣仍不能有效糾正低氧血癥，遂給予氣管插管和氣管切開機械通氣，但最終13例患者全部死亡. 因此，本組經(jīng)驗表明： BiPAP輔助通氣是一項有效的糾正低氧血癥的治療措施，當(dāng)BiPAP輔助通氣不能有效糾正低氧血癥時，氣管插管和氣管切開亦不能改善預(yù)后.總之，我們的體會是：支氣管肺泡灌洗采樣是用于腎移植術(shù)后肺部感染診斷的一項較有價值的技術(shù)；早診斷、早治療（“大包圍”治療方案和小劑量甲基強的松龍）、早期撤除免疫抑制劑是