子宮肌瘤教學查房

1、子宮肌瘤子宮肌瘤Myoma of uterus揚州大學附屬醫(yī)院婦產科 副主任醫(yī)師 郁林病例病例 患者，女，38歲，已婚育，因“經量增多兩年余”入院 生育史：2-0-1-2。 體格檢查：貧血貌。 婦科檢查：宮體：中位，孕15周大小，形態(tài)：極不規(guī)則，右前壁凸起明顯，壓痛：無 輔助檢查：1、陰道超聲：子宮右前壁突起低回聲79*77*75mm，左后壁肌層低回聲：直徑8mm，右卵巢大小28*24*19m5m，內無回聲區(qū)19*16*12mm。 2、血常規(guī)：WBC2.52X1012 ，Hgb78g/L。 教學查房目標教學查房目標臨床表現臨床表現發(fā)病相關因素、病因、病理發(fā)病相關因素、病因、病理分類、變性、鑒別

2、診斷、診分類、變性、鑒別診斷、診斷、手術治療斷、手術治療了了解解掌握熟悉 概念：概念： 由子宮平滑肌細胞增生形成的良性腫瘤由子宮平滑肌細胞增生形成的良性腫瘤 發(fā)病率：發(fā)病率： 育齡女性：育齡女性： 1/4-1/31/4-1/3。概概 述述子宮肌瘤的病因、發(fā)病機制子宮肌瘤的病因、發(fā)病機制發(fā)生于育齡婦女；發(fā)生于育齡婦女；絕經后停止生長或萎縮；絕經后停止生長或萎縮；肌瘤中雌激素受體高于子宮體；肌瘤中雌激素受體高于子宮體；妊娠可加快其生長。妊娠可加快其生長。孕激素受體拮抗劑對肌孕激素受體拮抗劑對肌瘤有抑制作用。瘤有抑制作用。病病 因因子宮肌瘤的發(fā)病相關及高危因素子宮肌瘤的發(fā)病相關及高危因素發(fā)病相關因素

3、 性甾體激素在子宮肌瘤病因學中的作用性甾體激素在子宮肌瘤病因學中的作用:雌激素是肌雌激素是肌瘤生長的主要促進因素瘤生長的主要促進因素 細胞遺傳學細胞遺傳學: 7、12、17號號染色體換位、重排、缺失染色體換位、重排、缺失 分子生物學異常分子生物學異常 克隆細胞增殖形成克隆細胞增殖形成 子宮肌瘤的組織發(fā)生子宮肌瘤的組織發(fā)生:有人推測人類子宮肌瘤的發(fā)生可有人推測人類子宮肌瘤的發(fā)生可能是來自子宮內未分化的間葉細胞在某些病理條件下能是來自子宮內未分化的間葉細胞在某些病理條件下增生分化為平滑肌細胞而形成子宮肌瘤的增生分化為平滑肌細胞而形成子宮肌瘤的發(fā)病高危因素因素 種族：黑人、亞洲女性種族：黑人、亞洲女

4、性白人女性，多發(fā)肌瘤更高白人女性，多發(fā)肌瘤更高 遺傳：一級親屬患肌瘤的女性發(fā)病率更高遺傳：一級親屬患肌瘤的女性發(fā)病率更高 年齡：育齡期女性隨年齡增加發(fā)病率增加年齡：育齡期女性隨年齡增加發(fā)病率增加 初潮年齡過早初潮年齡過早11y 妊娠：未育女性發(fā)病率高于足月妊娠女性妊娠：未育女性發(fā)病率高于足月妊娠女性 激素避孕：含孕激素的避孕藥可減少罹患肌瘤風險激素避孕：含孕激素的避孕藥可減少罹患肌瘤風險 肥胖：體重增加及向心性肥胖可增加發(fā)病率肥胖：體重增加及向心性肥胖可增加發(fā)病率1 1、大體：、大體： 形態(tài)形態(tài) 實性球形結節(jié)實性球形結節(jié), ,表面光滑，質表面光滑，質地中等偏硬，與周圍界限清晰地中等偏硬，與周圍

5、界限清晰 切面切面 灰白或淡紅色；呈旋渦狀結構灰白或淡紅色；呈旋渦狀結構 假包膜假包膜pseudocapsulepseudocapsule 瘤蒂瘤蒂pediclepedicle病病 理理2 2、鏡檢、鏡檢： 平滑肌細胞與纖維結締組織平滑肌細胞與纖維結締組織平行呈旋渦狀排列，平滑肌平行呈旋渦狀排列，平滑肌細胞為主。細胞為主。病 理子宮肌瘤的變性子宮肌瘤的變性玻璃樣變玻璃樣變 H Hyaline degenerationyaline degeneration ： 旋渦消失，均勻的透明樣物質，鏡檢肌瘤細胞消失。旋渦消失，均勻的透明樣物質，鏡檢肌瘤細胞消失。囊性變囊性變 Cystic degenera

6、tionCystic degeneration ： 玻璃樣變玻璃樣變組織壞死組織壞死液化液化囊腔，囊壁仍有玻璃樣變性的組織。囊腔，囊壁仍有玻璃樣變性的組織。肌瘤變性肌瘤變性肌瘤失去其原有典型結構肌瘤失去其原有典型結構紅色變紅色變 Red degenerationRed degeneration ： 多見妊娠期、產褥期，特殊類型壞死。肌瘤體積多見妊娠期、產褥期，特殊類型壞死。肌瘤體積增大，血管破裂，組織內彌散性出血，切片為紅增大，血管破裂，組織內彌散性出血，切片為紅色，質軟。鏡檢：靜脈血栓、溶血、肌細胞減少色，質軟。鏡檢：靜脈血栓、溶血、肌細胞減少肉瘤變肉瘤變 SarcomatousSarcom

7、atous degeneration degeneration ： 瘤體迅速增大，界限不清，鏡檢為惡性瘤體迅速增大，界限不清，鏡檢為惡性鈣化鈣化 CalcificationCalcification 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良肌瘤變性肌瘤變性子宮肌瘤的分類子宮肌瘤的分類 肌壁間肌瘤肌壁間肌瘤 Intramural uterine myomaIntramural uterine myoma 漿膜下肌瘤漿膜下肌瘤 Subserous uterine myomaSubserous uterine myoma 粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤 Submucous uterine myomaSubmucous uterine

8、 myoma 宮頸肌瘤和闊韌帶肌瘤宮頸肌瘤和闊韌帶肌瘤 Cervical myoma and broad ligament myomaCervical myoma and broad ligament myoma分分 類類 20112011年年FIGOFIGO分型（最新）分型（最新） 0 0 型帶蒂的粘膜下肌瘤型帶蒂的粘膜下肌瘤 1 1 型粘膜下肌瘤肌壁內部分型粘膜下肌瘤肌壁內部分 50%50% 2 2 型粘膜下肌瘤，肌壁內部分型粘膜下肌瘤，肌壁內部分 50%50% 3 3 型與子宮內膜接觸的肌壁間肌瘤型與子宮內膜接觸的肌壁間肌瘤 4 4 型完全性肌壁間肌瘤型完全性肌壁間肌瘤 5 5 型漿膜下

9、肌瘤，肌壁內部分型漿膜下肌瘤，肌壁內部分 50%50% 6 6 型漿膜下肌瘤，肌壁內部分型漿膜下肌瘤，肌壁內部分 50%50% 7 7 型帶蒂的漿膜下肌瘤型帶蒂的漿膜下肌瘤 8 8 其它（宮頸肌瘤、寄生瘤）其它（宮頸肌瘤、寄生瘤）肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤粘膜下肌瘤子宮肌瘤的臨床表現子宮肌瘤的臨床表現 陰道流血陰道流血Vaginal BleedingVaginal Bleeding： 進行性月經增多，經期延長進行性月經增多，經期延長 腹部包塊腹部包塊A Abdominal massbdominal mass: : 子宮不規(guī)則增大，結節(jié)感子宮不規(guī)則增大，結節(jié)感 白帶增多白帶增多Leucorrhea i

10、ncreasingLeucorrhea increasing ： 肌瘤宮腔面積增加肌瘤宮腔面積增加 內膜腺體增加內膜腺體增加癥癥 狀狀 腰酸、下腹墜脹、下腹隱痛：腰酸、下腹墜脹、下腹隱痛： 腫瘤壓迫盆腔血管，引起瘀血腫瘤壓迫盆腔血管，引起瘀血 壓迫神經，引起腹痛壓迫神經，引起腹痛 壓迫癥狀壓迫癥狀 PressurePressure ： 尿頻、排尿困難、腎盂積水尿頻、排尿困難、腎盂積水 及便秘等。及便秘等。 非特異性腸道問題非特異性腸道問題 癥癥 狀狀 不孕不孕InfertilityInfertility ： 肌瘤壓迫輸卵管和宮腔變形肌瘤壓迫輸卵管和宮腔變形 繼發(fā)性貧血：繼發(fā)性貧血： 多為輕多為

11、輕中度貧血。中度貧血。 少數為重度貧血。少數為重度貧血。系統(tǒng)性綜述：系統(tǒng)性綜述：月經不調、盆腔痛月經不調、盆腔痛癥癥 狀狀 子宮增大：子宮增大： 表面凹凸不平，有結節(jié)狀、質硬表面凹凸不平，有結節(jié)狀、質硬 包塊可隨子宮一起活動包塊可隨子宮一起活動體體 征征 雙合診雙合診 超檢查超檢查雙合診檢查雙合診檢查B超：子宮肌瘤超：子宮肌瘤診診 斷斷B超MRI子宮肌瘤核磁成像宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查hysteroscopichysteroscopic examination examination直視觀察直視觀察摘除粘膜下肌瘤。摘除粘膜下肌瘤。腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查laparoscopic examination

12、laparoscopic examination能清楚地辨認子宮肌瘤。能清楚地辨認子宮肌瘤。診診 斷斷宮宮腔腔鏡鏡子子宮宮肌肌瘤瘤切切除除術術子宮肌瘤的臨床鑒別診斷子宮肌瘤的臨床鑒別診斷 妊娠子宮：有停經史。妊娠子宮：有停經史。 卵巢腫瘤：多位于附件區(qū)。卵巢腫瘤：多位于附件區(qū)。 子宮腺肌病子宮腺肌病: :多為均勻性增大，質韌。多為均勻性增大，質韌。 子宮惡性腫瘤：肉瘤、內膜癌、宮頸癌。子宮惡性腫瘤：肉瘤、內膜癌、宮頸癌。 盆腔炎性包塊及子宮畸形。盆腔炎性包塊及子宮畸形。鑒別診斷鑒別診斷子宮肌瘤的治療方法子宮肌瘤的治療方法癥狀癥狀大小大小生長速度生長速度 部位部位明顯明顯大大粘膜下粘膜下快快無無

13、小小漿膜下漿膜下慢慢保守治療保守治療手術治療手術治療治治 療療個體化、人性化個體化、人性化治療治療 觀察：觀察： 肌瘤較小、癥狀不明顯者，可定期門診隨肌瘤較小、癥狀不明顯者，可定期門診隨訪。訪。 藥物治療藥物治療drug therapydrug therapy：減輕癥狀：減輕癥狀oror術前術前 激素激素: : 雄激素、抗孕激素治療、雄激素、抗孕激素治療、COCCOC、LNG-IUDLNG-IUD及及GnRHaGnRHa（反向添加）（反向添加）等。等。 祖國醫(yī)學祖國醫(yī)學一、保守治療一、保守治療治治 療療 20152015年年2 2月，加拿大婦產科醫(yī)生協(xié)會（月，加拿大婦產科醫(yī)生協(xié)會（SOGCSO

14、GC）更新了子宮肌瘤診治指南，建議由癥狀決定肌瘤更新了子宮肌瘤診治指南，建議由癥狀決定肌瘤的治療方式，而無癥狀的子宮肌瘤可不需要治療的治療方式，而無癥狀的子宮肌瘤可不需要治療。介入治療介入治療（餓死療法餓死療法）、射頻消融等。主要、射頻消融等。主要針對癥狀輕、瘤體不大的患者。針對癥狀輕、瘤體不大的患者。造影顯示造影顯示子宮血管子宮血管左側子宮左側子宮動脈插管動脈插管左側子宮左側子宮動脈栓塞動脈栓塞右側子宮右側子宮動脈栓塞動脈栓塞二、微創(chuàng)治療：二、微創(chuàng)治療：治治 療療子子宮宮動動脈脈栓栓塞塞磁共振引導超聲聚焦 MRgFUSMRgFUS MRgFUS是一種無創(chuàng)操作，借助超聲波產生的熱能治療肌瘤，在

15、MRgFUS治療過程中，配有熱映射系統(tǒng)的MRI使肌瘤清晰可視，并實時監(jiān)控目標組織熱消融效果，治療時間平均3h，可治療2 - 10 cm大小的肌瘤 對生育要求女性仍有爭議三、手術治療：三、手術治療： 肌瘤較大、癥狀明顯者可行手術治療。肌瘤較大、癥狀明顯者可行手術治療。 子宮肌瘤切除術子宮肌瘤切除術 Myomectomy Myomectomy 次全子宮切除術次全子宮切除術subtotal hysterectomysubtotal hysterectomy全子宮切除術全子宮切除術hysterectomyhysterectomy腹腔鏡下子宮肌瘤切除術腹腔鏡下子宮肌瘤切除術治治 療療小結一小結一 今天的教學查房是否達到預期目標今天的教學查房是否達到預期目標 對規(guī)培學員表現評價，提出整改意見對規(guī)培學員表現評價，提出整改意見小結二小結二 臨床表現與肌瘤類型和有無變性相關，最常見的癥狀是月經改臨床表現與肌瘤類型和有無變性相關，最常見的癥狀是月經改變，多無癥狀變，多無癥狀 超聲檢查是常用、準確的輔助診斷手段超聲檢查是常用、準確的輔助診斷手段 治療個性化、人文化治療個性化、人文化 手術是有效的治療方法，適用于有癥狀或疑有肉瘤變者手術是有效的治療方法，適用于有癥狀或疑有肉瘤變者思考題思考題 子宮肌瘤子宮肌瘤FIGOFIGO分型的分型的臨床意義？臨床意義？ 復