幽門螺旋桿菌感染

1、后續(xù)處理l 酌情進(jìn)行行內(nèi)鏡檢查。l 繼續(xù)治療原發(fā)病，并檢測(cè)病情進(jìn)展。幽門螺旋桿菌感染1 臨床特點(diǎn)l 患者確診存在以下疾病或病史 -消化性潰瘍 -慢性胃炎。 -胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤。 -早期胃癌切除術(shù)后。 -又胃癌家族史。2 輔助檢查和診斷進(jìn)行幽門螺桿菌（Hp）相關(guān)檢查陰性結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果3 制定治療方案是否應(yīng)進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療？否根除成功者5 療效評(píng)估和隨訪l 常規(guī)在治療結(jié)束后4-6周復(fù)查，評(píng)估是否根除Hp。l 通常采用無(wú)創(chuàng)檢查方法，如臨床情況需要復(fù)查胃鏡，則可采用內(nèi)鏡相關(guān)的檢查方法。l 幽門螺桿菌根除標(biāo)準(zhǔn)：符合以下三項(xiàng)之一這可判斷根除： -13C或14C-UBT陰性； -糞便

2、Hp抗原測(cè)定（單克隆發(fā)）陰性； -胃竇、胃體兩部位取材的RUT均為陰性。4 幽門螺桿菌根除治療l 一線治療方案 -方案一：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或枸櫞酸鉍雷尼替?。≧BC）+2種抗菌藥物 -方案二：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+鉍劑+2中抗菌藥物 -療程：一般7-10天，耐藥嚴(yán)重的地區(qū)可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)14天l 序貫療法 -前5日用PPI+阿莫西林，后5日用PPI+克拉霉素+替硝唑或 -前5日用PPI+克拉霉素，后5日用PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。是治療失敗者6 后續(xù)處理l 查找療效不佳的原因，例如治療依從性差，耐受菌感染，并酌情給與不求治療方案； -PPI+鉍劑+2種抗菌藥物的四聯(lián)治療，或選用呋喃唑酮

3、、四環(huán)素和喹諾酮類，療程10-14天。 -補(bǔ)救治療前應(yīng)先做藥物敏感試驗(yàn)，避免使用幽門螺桿菌耐藥的抗菌藥物。 -盡量避免重復(fù)使用初次治療用過(guò)的抗生素。l 請(qǐng)專家會(huì)診，指導(dǎo)個(gè)體化治療。l 對(duì)于多次治療失敗者，可考慮停藥2-3個(gè)月或半年，使細(xì)菌恢復(fù)活躍狀態(tài)再進(jìn)行治療。消化系統(tǒng)疾病用藥指南2 幽門螺桿菌感染相關(guān)檢查和診斷l(xiāng) Hp血清抗體（主要是lgG）檢測(cè)：適用于不能進(jìn)行上述2項(xiàng)檢查的患者。 -幽門螺桿菌血清抗體陽(yáng)性代表現(xiàn)在或曾經(jīng)感染，半年內(nèi)未用過(guò)抗生素的陽(yáng)性患者可以診斷為現(xiàn)癥感染。 -通常用于幽門螺桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查。 -與UBT和糞便抗原測(cè)定相比，費(fèi)用較低l 分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測(cè)：適

4、用于兒童Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查。注意事項(xiàng)l 消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴癌、萎縮性胃炎、近期或正在使用PPI或抗生素可能使多種檢測(cè)方法（RUT、細(xì)菌培養(yǎng)、組織學(xué)檢查、UBT）呈現(xiàn)假陰性，如高度懷疑假陰性的可能，應(yīng)進(jìn)行血清學(xué)試驗(yàn)或通過(guò)多種檢查方法確診。 -胃黏膜有活動(dòng)性炎癥高度提示Hp感染； -活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除NSAID因素后，Hp感染可能性>95%.臨床診斷下列檢查結(jié)果陽(yáng)性者可診斷為Hp感染：l 胃黏膜組合字RUT。組織切片染色、Hp培養(yǎng)3項(xiàng)中任1項(xiàng)陽(yáng)性；l 13C或14C-UBT陽(yáng)性；l 糞便Hp抗原檢測(cè)（單克隆發(fā)）陽(yáng)性；l 血清Hp抗體檢測(cè)陽(yáng)性提示既往感染，從未治療者可視為

5、現(xiàn)癥感染。內(nèi)鏡相關(guān)的檢查方法（有創(chuàng)檢查方法）l 快速尿素酶試驗(yàn)（RUT、診斷現(xiàn)癥感染）： 目前為臨床做常用的檢查方法。 -具有快速獲得結(jié)果的優(yōu)點(diǎn)，但是敏感性和特異性因試劑的不同而差異較大。l 細(xì)菌培養(yǎng)（診斷現(xiàn)癥感染）：具有高度特異性，敏感性因檢查操作人員的水平而存在差異。 -獲得結(jié)果較慢，通常不推薦用于診斷和治療評(píng)估。 -可用于幽門螺桿菌根除治療無(wú)效的病例再次治療前，可同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。l 組織學(xué)檢查：胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色鏡檢等。 -方法叫復(fù)雜，目前僅用于科研。l PCR試驗(yàn)：敏感性高，特異性取決于引物和探針技術(shù)。 -目前臨床較少使用。非鏡相關(guān)的檢查方法（無(wú)創(chuàng)尖檢查方法）

6、l 尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）或糞便抗原測(cè)定：為診斷幽門螺桿菌現(xiàn)癥感染和治療后隨訪的可靠手段。 -UBT的敏感性和特異性均較高，可很快獲得結(jié)果，并且無(wú)創(chuàng)。 -糞便抗原測(cè)定是一種新的無(wú)創(chuàng)檢查方法，敏感性和特異性與UBT相當(dāng)，尤其使用于兒童的檢查。3 幽門螺桿菌根除治療的指征必須根除Hp的疾病l 消化性潰瘍：無(wú)論是活動(dòng)性還是非活動(dòng)性，無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥。l 早期胃癌術(shù)后。l 胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤。l 慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛。推薦根除Hp的情況l 計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAID。l 慢性胃炎伴消化不良癥狀。l 胃食管反流性疾病。l 又胃癌家族史。l 不明原因的缺鐵性貧血。l 特發(fā)性血小板減少性紫

7、癜（ITP）。l 其他Hp相關(guān)性胃病，如淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、胃黏膜巨大肥厚癥（Menetrier?。 要求治療的患者。l診療方案4 根除幽門螺桿菌的治療方案一線治療方案方案一:l PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量)+克拉霉素（0.5g）+阿莫西林（1g）l PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+克拉霉素（0.5g）/阿莫西林（1g）+甲硝唑（0.4g）/呋喃唑酮（0.1g）方案二：l PPI（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+鉍劑（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+克拉霉素（0.5g）+阿莫西林（1g）l PPI（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+鉍劑（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+克拉霉素（0.5g）+甲硝唑（0.4g）/呋喃唑酮（0.1g）療程：各方案均為1日2次，療程7天或

8、10天。耐藥嚴(yán)重地區(qū)的患者可考慮延長(zhǎng)制14天。不就治療方案l PPI（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+鉍劑（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+甲硝唑（0.4g，1日3次）+四環(huán)素（0.75g，1日2次，或0.5g,1日3次）l PPI（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+鉍劑（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+呋喃唑酮（0.1g）+四環(huán)素（0.75g；1日2次，或0.5g，1日3次）l PPI（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+鉍劑（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+呋喃唑酮（0.1g）+阿莫西林（1g）l PPI（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+左氧氟沙星（0.5g，1日1次）+啊，哦西林（1g）療程：除非特別注明，各方案均為1日2次服用，療程多采用10-14天。序貫療法l 前5日：PPI+阿莫西林，后5日：PPI+克拉霉素+替硝唑或l 前

9、5日：PPI+克拉霉素，后五日：PPI+阿莫西林+呋喃唑酮三聯(lián)治療方案舉例（療程：7-14天）抑酸藥物抗菌藥物藥物舉例劑量阿莫西林克拉霉素甲硝唑四環(huán)素埃索美拉唑Esomeprazole20mg bid1g bid500mg bid-500mg bid400mg bid-蘭索拉唑Lansoprazole30 mg bid1g bid500mg bid-500mg bid400mg bid-400mg bid-奧美拉唑Omeprazole20 mg bid1g bid500mg bid-500mg bid400mg bid-400mg bid-泮托拉唑Pantoprazole40 mg bid1g

10、 bid500mg bid-500mg bid400mg bid-400mg bid雷貝拉唑Rabeprazole10 mg bid1g bid500mg bid-500mg bid400mg bid-枸櫞酸鉍雷尼替?。≧BC）Ranitidine350 mg bid1g bid500mg bid-500mg bid400mg bid-1g bid-400mg bid-400mg bid750mg bid/500mg tid四聯(lián)治療方案舉例（療程：7-14天）埃索美拉唑 20mg bid堿式水楊酸鉍/枸櫞酸鉍鉀甲硝唑四環(huán)素蘭索拉唑 30mg bid220-240 mg bid400mg tid

11、750 mg bid/500 mg tid奧美拉唑 20 mg bid泮托拉唑 40 mg bid雷貝拉唑 10 mg bid4 幽門螺桿菌根除治療的用藥質(zhì)子泵抑制劑（PPI）l 作用機(jī)制：對(duì)幽門螺桿菌的確切作用機(jī)制尚未明了，酸性環(huán)境有益于幽門螺桿菌生長(zhǎng)，而質(zhì)子泵抑制劑有強(qiáng)效抑酸作用。l 臨床應(yīng)用：使用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的下述質(zhì)子泵抑制劑時(shí)，各種藥物的藥效相當(dāng)。 - 標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量：埃索美拉唑20mg，蘭索拉唑30mg，奧美拉唑20mg，泮托拉唑40mg，雷貝拉唑10mg。 - 早晚餐前服用。枸櫞酸鉍雷尼替丁（RBC）l 作用機(jī)制：除了具有抑酸作用（作用輕度低于質(zhì)子泵抑制劑），所含有的鉍制劑還有抗菌活性。l

12、臨床應(yīng)用：枸櫞酸鉍雷尼替丁的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量為350mg/次。鉍制劑l 作用機(jī)制：在酸性環(huán)境下可絡(luò)合蛋白質(zhì)形成一層保護(hù)膜覆蓋潰瘍面，從而促進(jìn)其愈合，此外還具有抑制幽門螺旋桿菌的作用。l 臨床作用：鉍劑的標(biāo)準(zhǔn)劑量為枸櫞酸鉍鉀200mg或240mg/次，果膠鉍240mg/次，每日2次?？咕幬飈 阿莫西林：首選起始治療用藥，與克拉霉素聯(lián)合應(yīng)用。 - 對(duì)青霉素過(guò)敏者不應(yīng)用阿莫西林，而用甲硝唑代替。l 克拉霉素：首選起始治療用藥，與阿莫西林聯(lián)合應(yīng)用。 - 克拉霉素耐藥率15-20%時(shí)，首選PPI+卡拉霉素+阿莫西林/甲硝唑。l 甲硝唑：起始治療時(shí)應(yīng)避免使用此藥，這樣當(dāng)起始治療失敗而改用四聯(lián)療法時(shí)，療效會(huì)較好。

13、 -對(duì)青霉素過(guò)敏者不應(yīng)使用阿莫西林，而用甲硝唑代替。- 甲硝唑耐藥率40%時(shí)，首選PPI+甲硝唑+阿莫西林/呋喃唑酮。 - 使用大劑量甲硝唑（0.4g，每日3次）可以克服其耐藥，可用于補(bǔ)救或再次治療。 - 對(duì)甲硝唑產(chǎn)生耐藥的情況下，應(yīng)使用呋喃唑酮代替。l 其他抗菌藥物：呋喃唑酮、四環(huán)素和喹諾酮類（如左氧氟沙星或莫西沙星）耐藥率低、療效相對(duì)較高，也可選入初次治療方案。l 避免耐藥菌株的產(chǎn)生： - 嚴(yán)格掌握Hp根除的適應(yīng)癥，選用正規(guī)、有效的治療方案。 - 聯(lián)合用藥，避免使用單一抗菌藥物。 - 為了避免繼發(fā)耐藥，必要時(shí)PPI三聯(lián)方案可以使用2周，也可將四聯(lián)方案作為一線治療方案。l 注意事項(xiàng)： - 餐

14、后服用。 - 根除治療錢至少2周，患者不得使用抑制Hp的藥物如PPI、H2RA和鉍劑，以免影響療效。 - 據(jù)報(bào)道，序貫療法的有效率高達(dá)90%以上，且對(duì)耐藥菌株的根除率較高，但尚需積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。l 補(bǔ)救治療：對(duì)根除治療失敗的患者，補(bǔ)救治療應(yīng)用量避免與初次治療使用相同的抗生素。 - 盡量避免使用硝基咪唑類藥物，應(yīng)改用其他藥物如呋喃唑酮。 - 甲硝唑和克拉霉素耐藥患者應(yīng)用喹諾酮類（如左氧氟沙星或莫西沙星）作為不就治療可取得較好的療效。 - 對(duì)于多次治療失敗者，可考慮停藥2-3個(gè)月或半年，使細(xì)菌恢復(fù)活躍狀態(tài)再進(jìn)行治療。常用藥物的用法用量抗菌藥物藥物用法用量用藥須知阿莫西林Amoxicillin1

15、g，每日2次。l 可能引起胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)、血象異常l 有過(guò)敏性疾病史者慎用，嚴(yán)重腎功能損害者需調(diào)整計(jì)量。呋喃唑酮Furazolidone100mg，每日2次。l 大劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、周圍神經(jīng)炎。l 禁用于對(duì)呋喃類藥物過(guò)敏的患者。l 服用期間禁止飲酒及含酒精飲料。甲硝唑Metronidazole400mg，每日2-3次。l 可能引起消化道反應(yīng)，頭痛、眩暈，偶有感覺(jué)異常、肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)、多發(fā)性神經(jīng)炎，大劑量可致抽搐。少見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，白細(xì)胞減少，以及肝、腎功能損害。l 用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。l 肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。l 出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)或其他中樞

16、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)應(yīng)停藥。l 長(zhǎng)期用藥者應(yīng)檢測(cè)血象和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。克拉霉素Clarithromycin500mg，每日2次。l 可能引起胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、口腔念珠菌病。l 肝、腎功能損害者及妊娠頭3個(gè)月的孕婦慎用。l 和其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物有交叉耐藥性。四環(huán)素Tetracycline750mg，每日2次，或500mg，每日3次。l 可能引起胃腸道反應(yīng)，偶可引起是關(guān)押和食管潰瘍、肝腎毒性、變態(tài)反應(yīng)和光敏現(xiàn)象，血象異常，良性顱內(nèi)壓增高。l 8歲以下兒童、孕婦禁用。l 各種四環(huán)素類藥物間可產(chǎn)生交叉過(guò)敏反應(yīng)。l 服用本品時(shí)應(yīng)飲用足量（約240mL）水。原有肝病、腎功能損害者不宜使用。莫西沙星Mo

17、xifloxacin400mg，每日1次，口服。l 偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者中易發(fā)生，因此不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。l 18歲以下、妊娠及哺乳患者避免使用。l 避免與制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物同時(shí)服用。l 腎功能減退者需根據(jù)腎功能減退程度減量。l 本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)，用藥期間應(yīng)注意觀察。左氧氟沙星Levofloxacin500mg/次/日，口服。關(guān)于藥物用量用法和注意事項(xiàng)，請(qǐng)參閱MIMS中國(guó)藥品手冊(cè)年刊及MIMS網(wǎng)站（）。質(zhì)子泵

18、抑制劑（PPI）藥物用法用量用藥須知埃索美拉唑Esomeprazole20mg。每日2次。l 可能出現(xiàn)頭痛、腹瀉和皮疹，少見(jiàn)頭暈、疲勞、胃腸道反應(yīng)（如便秘、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐）、關(guān)節(jié)痛；罕見(jiàn)肝酶升高。l 神用于肝病患者。奧美拉唑Omeprazole20mg。每日2次。蘭索拉唑Lansoprazole30mg。每日2次。雷貝拉唑Rabeprazole10mg。每日2次。泮托拉唑Pantoprazole40mg。每日2次。鉍制劑藥物用法用量用藥須知果膠鉍Colloidal bismuth pectin240mg，每日2次。l 可能出現(xiàn)舌頭和糞便著色（服用非吸收性鉍劑者），長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)耳鳴。水楊酸類過(guò)敏的患