急性心肌梗死溶栓療法指南

1、急性心肌梗死溶栓療法指南一、原則應(yīng)在急性心肌梗塞發(fā)病后,爭分奪秒,盡力縮短患者入院至開始溶栓的時(shí)間,目的是使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。二、選擇對象的條件1持續(xù)性胸痛A半小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解。2相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV、胸導(dǎo)0.2mV。3發(fā)病6小時(shí)者。4若患者來院時(shí)已是發(fā)病后612小時(shí)心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。5.年齡W70歲。70歲以上的高齡AMI患者，應(yīng)根據(jù)梗塞范圍，患者一般狀態(tài),有無高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇。三、禁忌證1 .兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血（胃腸道潰瘍、咯血等）,做過內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查,有創(chuàng)傷性心肺

2、復(fù)蘇術(shù),不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。2 .高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍A21.3/13.3kPa（160/100mmH情。3 .高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者。4 .有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史,6小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中（包括TIA）史。5 .有出血性視網(wǎng)膜病史。6 .各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。7 .嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。四、溶栓步驟溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型。（一）即刻口服水溶性阿司匹林0.150.3g以后每日0.180.3g,卜5日后改服50150mg出院后長期服用小劑量阿司匹林。（二）靜脈用藥種類及方法:1 .尿激酶（UK）:150

3、萬IU（約2.2萬IU/kg）用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%10%葡萄糖?體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時(shí),皮下注射肝素7500U每12小時(shí)一次，持續(xù)35天。2 .鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）:150U用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%10%葡萄糖?體中，60分鐘內(nèi)靜脈滴入。3重組組織型纖7§酶原激活劑（rt-PA）:用rt-PA前先給予肝素5000U靜脈滴注。同時(shí)按下述方法應(yīng)用rt-PA:（1）國際習(xí)用加速給藥法：15mg靜脈推注,0.75mg/kg壞超過50mg）30分鐘內(nèi)靜脈滴注，隨后0.5mg/kg（不超過35mg）60分鐘內(nèi)靜脈

4、滴注。總量<100mg3（2）近年來國內(nèi)試用小劑量法：8mg靜脈推注,42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注。總量為50mgort-PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí)7001000U靜脈滴注48小時(shí)，監(jiān)測APTT維持，在6080秒，以后皮下注射肝素7500U每12小時(shí)一次，持續(xù)35天。五、監(jiān)測項(xiàng)目（一）臨床監(jiān)測項(xiàng)目1 .癥狀及體征:經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度,仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。2 .心電圖記錄:溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,溶栓開始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,（正后壁、右室梗塞仍做18導(dǎo)聯(lián)心電圖）。以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。（二）用肝

5、素者需監(jiān)測凝血時(shí)間可用LeeWhite三管法，正常為412分鐘;APTT法,正常為3545秒。（三）發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時(shí)查CK、CK-MB。六、冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征（一）直接指征:冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況,依據(jù)TIMI分級,達(dá)到II、III級者表明血管再通。（二）間接指征1 .心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2小時(shí)內(nèi),在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降A(chǔ)50%。2 .胸痛自輸入溶栓劑開始后23小時(shí)內(nèi)基本消失。3輸入溶栓劑后23小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。4血

6、5;#CK-MB酶峰提前在發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)或CK16小時(shí)以內(nèi)。具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者考慮再通,但第2與第3項(xiàng)組合不能判定為再通。對發(fā)病后612小時(shí)溶栓者暫時(shí)應(yīng)用上述間接指征（第4條不適用）,有待以后進(jìn)一步探討。七、溶栓治療的并發(fā)癥（一）出血1.輕度出血:皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥）。2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克,需要輸血者。3.危及生命部位的出血:顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。（二）再灌注性心律失常：注意其對血液動(dòng)力學(xué)影響。（三）一過性低血壓及其他的過敏反應(yīng)（多見于SK或rSK）等

7、。八、梗塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征1再度發(fā)生胸痛，持續(xù)A半小時(shí)，含服硝酸甘油片不能緩解。2.ST段再度抬高。3.血清CK-MB酶水平再度升高。上述三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)者考慮冠脈再閉塞。若無明顯出血現(xiàn)象,可考慮再次應(yīng)用溶栓藥物,劑量根據(jù)情況而定。但SK或rSK不能重復(fù)用,可改用其他溶栓劑。九、療效估價(jià)（一）心肌梗塞范圍1.急性早期ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，R波未消失，提示尚有存活心肌。2.隨著病程的進(jìn)展,異常Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)未增加。提示梗塞區(qū)無擴(kuò)展。（二）溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率（5周內(nèi)）1.急性肺水腫,具明顯的臨床癥狀或X線征象。2.心源性休克。3.嚴(yán)重的心律失常:室性心動(dòng)過速、心室纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯或度房室傳導(dǎo)阻滯。4.室壁瘤。5.室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。（三）心功能狀態(tài)與左室重塑（remodeling）1.X線遠(yuǎn)達(dá)片：觀察心影大小及形態(tài),肺瘀血及心胸比值。2.超聲心動(dòng)圖和（或）核素心血池檢查:觀察有無左室擴(kuò)張,室壁運(yùn)動(dòng)異常,室壁瘤,心室收縮和（或）舒張功能異常等。（四）病死率及隨訪觀察1.住院病死率（5周）及死因（心臟性死亡或非心臟性死亡）。2.長期