麻醉醫(yī)師麻醉權(quán)限申請(qǐng)表

1、麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入及麻醉權(quán)限申請(qǐng)表年月姓名出生年月最高學(xué)歷現(xiàn)有職稱 或畢業(yè)時(shí) 間現(xiàn)有職稱取 得的時(shí)間或 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格取得時(shí)間住院醫(yī)師 規(guī)范化培 訓(xùn)情況擬申請(qǐng)麻醉權(quán)限申請(qǐng)理由：擬申請(qǐng) 基本麻醉技能名稱獨(dú)立 完成上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成名稱獨(dú)立 完成上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成全身麻醉（氣管內(nèi)插管）是 否是 否蛛網(wǎng)膜下腔阻滯技術(shù)是 否是 否全身麻醉（喉罩）是 否是 否頸叢阻滯技術(shù)是 否是 否硬膜外腔阻滯技術(shù)是 否是 否臂叢阻滯技術(shù)是 否是 否擬申請(qǐng) 特殊麻醉技能名稱獨(dú)立完成上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成名稱獨(dú)立完成上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成動(dòng)脈穿刺技術(shù)是 否是 否雙腔支氣管插 管技術(shù)是 否是 否中心靜脈穿刺 技術(shù)是 否是 否經(jīng)鼻明視

2、氣管內(nèi)插管技術(shù)是否是 否椎旁阻滯技術(shù)是 否是 否控制性降壓技 術(shù)是 否是 否纖維支氣管鏡插管技術(shù)是 否是 否自體血回收 技術(shù)是否是 否擬申請(qǐng)麻醉病人的病情分級(jí)（ ASA）麻醉病人病情分類獨(dú)立完 成在上級(jí) 醫(yī)師的 指導(dǎo)下 完成麻醉病人病情分類獨(dú)立完成在上級(jí) 醫(yī)師的 指導(dǎo)下 完成級(jí)： 心、肺、肝、腎、腦、 內(nèi)分泌等重要器官無(wú)器質(zhì)性病 變的病人；是否是否級(jí)： 有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，喪失日常活動(dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威 脅，功用處于失代償階段的患者；是否是否級(jí)： 除外科疾病外，有輕度 系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償 階段的患者；是否是否級(jí)： 無(wú)論手術(shù)與否，生命均難以維持 24 小時(shí)的瀕死病人。是否是否級(jí)： 并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受 限，尚能應(yīng)付日常活動(dòng)，功用處于 早期失代償階段的患者；是否是否急診手術(shù)病人的麻醉是否是否擬申請(qǐng)?zhí)厥馐中g(shù)麻醉及操作技術(shù)名稱獨(dú)立完成在上級(jí)醫(yī) 師指導(dǎo)下 完成名稱獨(dú)立完成在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成心臟、大血管手術(shù)麻醉是否是否顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉是否是否巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉是否是否腦干手術(shù)麻醉是否是否腎上腺手術(shù)麻醉是否是否高位頸髓手術(shù)麻醉是否是否普通急診手術(shù)麻醉是 否是否危重急診手術(shù)麻醉是否是否新生兒麻醉是 否是否高齡病人麻醉是否是否心肺腦復(fù)蘇是否是否麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理小組意見：簽字 （蓋章） 日期 年 月 日醫(yī)院上級(jí)主管部門意見：簽字（蓋章） 日期 年