全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后復(fù)發(fā)性脫位的治療(一)

1、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后復(fù)發(fā)性脫位的治療(一)    【摘要】 探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體復(fù)發(fā)性脫位的原因及治療方法。方法自1999年7月2007年1月，共收治全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位病人47例，其中復(fù)發(fā)性脫位13例。對(duì)該13例病人做CT及X線檢查，了解假體是否松動(dòng)及假體位置，分析脫位原因。利用穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)判斷假體穩(wěn)定情況。根據(jù)穩(wěn)定情況及患者意愿，分別采取手法復(fù)位、假體部件調(diào)整及翻修治療。結(jié)果13例患者均有假體位置異常，11髖穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)顯示有異常。8例保守治療中，5例手法復(fù)位后未再出現(xiàn)假體脫位；3例手法復(fù)位后仍出現(xiàn)脫位，每年脫位12次，患者認(rèn)為可以接受。5例手術(shù)治療中，

2、4例通過(guò)組件調(diào)整而顯示穩(wěn)定，其中2例采用加長(zhǎng)股骨頭；1例調(diào)整防脫位內(nèi)襯位置并采用加長(zhǎng)股骨頭；1例采用防脫位內(nèi)襯及加長(zhǎng)股骨頭治療。1例經(jīng)部分假體組件調(diào)整治療仍不穩(wěn)定，更換髖臼和股骨假體。隨訪6個(gè)月5年，平均2.7年，均未再出現(xiàn)假體脫位。結(jié)論假體位置異常是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體復(fù)發(fā)性脫位的主要原因，穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)顯示有不穩(wěn)定。治療應(yīng)根據(jù)脫位原因、關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況及患者意愿選擇不同的治療方法。 【關(guān)鍵詞】 全髖關(guān)節(jié)置換 脫位 治療Abstract：ObjectiveTo explore the causes and treatments of recurrent dislocation after total

3、hip replacement.MethodFrom July 1999 to January 2007,there were 47 cases of dislocation after total hip replacement.Thirteen cases were recurrent.CT and serial Xrays were taken to observe the position of prosthesis.The strength of their hip abductor was also tested.Stability test was used to value t

4、he stability of hip.Closed reduction,modular adjustments and revision were adopted according to patients,willingness, prosthesis and stability.ResultAll of the 13 patients had malposition.Eleven cases were tested with instability.Five cases were successfully treated by closed reduction.Despite dislo

5、cation reoccurred 12 times every year in 3 patients treated by closed reduction,patients felt satisfactory.In the 4 cases with modular revision procedure,2 cases changed the neck length,1 case used elevated liner and larger neck length,1 cases treated by using larger offset and adjusting abnormal li

6、ner.Another one treated by revision.ConclusionMalposition is the major causes of recurrent dislocation.The prosthesis test whowed instability.The treatments of recurrent dislocation after THA should use different ways according to the causes of dislocation,stability of prosthesis and the willingness

7、 of patients.Key words：total hip arthroplasty； dislocation； treatment術(shù)后假體脫位是全髖關(guān)節(jié)置換的常見并發(fā)癥，多通過(guò)手法復(fù)位，患肢牽引或石膏外固定等治療成功。一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位(2次)，對(duì)醫(yī)生和病人的自信心造成很大打擊。對(duì)復(fù)發(fā)性脫位的治療國(guó)外僅有少量報(bào)道15，尚無(wú)指導(dǎo)性治療意見。本科自1999年7月2007年1月收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位47例，其中復(fù)發(fā)性脫位13例，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下：1 臨床資料1.1 一般資料自1999年7月2007年1月收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位47例，其中復(fù)發(fā)性脫位13例。男5例，女8例；年齡627

8、4歲，平均68歲；脫位方式：前脫位4例，后脫位9例；術(shù)前病變：股骨頭壞死4例，股骨頸骨折4例，強(qiáng)直性脊柱炎3例，髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎2例；手術(shù)入路：外側(cè)入路4例，后外側(cè)入路9例；5例為生物型假體，7例為骨水泥假體（表1）。1.2 X線片測(cè)量所有病人均找出初次置換術(shù)后X線片、拍雙髖關(guān)節(jié)前后位X線片，并做CT檢查，記錄髖臼外傾角、前傾角、股骨頭前傾角、offset值8。觀察假體是否松動(dòng)、是否有髖臼內(nèi)襯或股骨頭分離。髖臼外傾角>55°，髖臼前傾角>25°或5°，股骨頭前傾角>15°或5°，offset值-1 cm記為假體位置異

9、常。出現(xiàn)假體位置改變（下沉、內(nèi)翻或外翻傾斜和或旋轉(zhuǎn)）、假體與骨水泥或骨水泥與骨界面、假體與骨界面出現(xiàn)完整的放射性透亮帶認(rèn)為是假體松動(dòng)。本組13髖均出現(xiàn)假體位置異常，無(wú)假體松動(dòng)，無(wú)髖臼內(nèi)襯及股骨頭分離。其中髖臼位置異常7例（髖臼外傾角合并前傾角異常3例），offset值異常1例，髖臼合并offset值異常4例，髖臼內(nèi)襯合并offset值異常1例。1.3 側(cè)方外展實(shí)驗(yàn)病人側(cè)臥，患髖在上，下肢處于中立位，令其主動(dòng)抬腿，外展患髖。如能主動(dòng)抬起，并能抵抗外力記為陰性：反之，記為陽(yáng)性。本組10例陰性，3例陽(yáng)性。1.4 脫位經(jīng)過(guò)3例脫位前有外傷史；7例在關(guān)節(jié)活動(dòng)至某一位置時(shí)出現(xiàn)脫位，其中1例為活動(dòng)超過(guò)正常范

10、圍時(shí)出現(xiàn)；2例脫位前無(wú)明顯外傷及活動(dòng)范圍異常。13例病人脫位25次,平均脫位2.9次。表1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后復(fù)發(fā)性脫位病人的臨床資料2 治療方法2.1 與原假體廠家聯(lián)系，準(zhǔn)備各種假體部件，并做好翻修準(zhǔn)備。2.2 在麻醉下手法復(fù)位，復(fù)位成功后做穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)即透視下，檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，股骨頭假體與髖臼假體是否保持良好的同心圓關(guān)系，有無(wú)脫位、頭臼間隙增大或不對(duì)稱發(fā)生。穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)陰性：屈曲>90°、后伸>30°、外展>30°、內(nèi)收>30°、外旋>30°、內(nèi)旋>30°時(shí)，無(wú)脫位、頭臼間隙增大或不對(duì)稱。穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性：

11、屈曲90°、后伸30°、外展30°、內(nèi)收30°、外旋30°、內(nèi)旋30°時(shí)，出現(xiàn)脫位、頭臼間隙增大或不對(duì)稱。2例穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)陰性，11例患者顯示穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)均能模擬出脫位時(shí)的狀況。2.4 所有病人均行隨訪，最短6個(gè)月，最長(zhǎng)5年，平均2.7年。無(wú)假體松動(dòng)（典型病例見圖13）。圖1 患者，男，67歲，因陳舊性股骨頸骨折而行全髖置換 圖1a X線片顯示髖臼前傾角0°，髖臼外傾角69°，offset值+1.0 cm 圖1b 術(shù)后3、18、22周出現(xiàn)假體脫位，穩(wěn)定試驗(yàn)顯示假體在屈曲85°左右出現(xiàn)脫位。拒絕再次手

12、術(shù)，每年脫位12次。 圖2 男，71歲，因強(qiáng)直性脊柱炎而行雙側(cè)全髖置換 圖2a X線片顯示髖臼前傾角14°，髖臼外傾角72°，offset值+0.4 cm 圖2b 術(shù)后24、69周出現(xiàn)假體脫位，穩(wěn)定試驗(yàn)顯示假體在后伸19°，外旋15°時(shí)出現(xiàn)前脫位。拒絕再次手術(shù)，注意活動(dòng)范圍，隨訪2年，未再出現(xiàn)脫位 圖3 女，67歲，因雙側(cè)股骨頭壞死而行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 圖3a X線片示右側(cè)髖臼外傾角53°，前傾角16°，offset值-1.3 cm 圖3b 分別于術(shù)后1、10、19、25周出現(xiàn)假體脫位 圖3c 調(diào)整髖臼內(nèi)襯，增大股骨頸長(zhǎng)度術(shù)后3年的

13、X線片，未再出現(xiàn)脫位。3 討 論3.1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖關(guān)節(jié)脫位是手術(shù)失敗的常見并發(fā)癥之一。Dorr6根據(jù)平片檢查結(jié)果，結(jié)合手術(shù)記錄將髖關(guān)節(jié)脫位的原因分為型：型，位置性脫位。假體在影像學(xué)上無(wú)異常表現(xiàn)，查體有良好的軟組織平衡。脫位主要是由于患者的活動(dòng)范圍超過(guò)安全范圍所致；型，軟組織失去平衡，多由于肌肉的大粗隆止點(diǎn)固定失敗或股骨頸切除過(guò)多；型，假體（髖臼和股骨）的位置不良；型，假體位置不良與軟組織失平衡同時(shí)存在。本組13例復(fù)發(fā)性脫位患者均存在假體位置異常。如把髖臼外傾角、前傾角、股骨前傾角、offset值及髖臼內(nèi)襯各列一項(xiàng)，兩項(xiàng)異常占8例（61.5%）。因此，提高醫(yī)生手術(shù)水平，確保假體位置正確

14、是防止假體復(fù)發(fā)性脫位的主要方法。3.2 對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后初次出現(xiàn)的假體脫位，多通過(guò)手法復(fù)位，患肢牽引或石膏外固定治療獲得成功。對(duì)復(fù)發(fā)性脫位者，一般認(rèn)為：手法復(fù)位保守治療的效果較差，多需手術(shù)治療，但具體方法尚無(wú)定論。對(duì)僅脫位，假體無(wú)松動(dòng)的髖關(guān)節(jié)進(jìn)行翻修，手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高、出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率高，翻修術(shù)后脫位的發(fā)生機(jī)率及松動(dòng)的機(jī)率很高1,3。能否通過(guò)創(chuàng)傷較小的方法治療脫位？能否找到一種方法判斷治療后假體的穩(wěn)定性，預(yù)防再次脫位？這方面的研究尚未見報(bào)道。作者認(rèn)為關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與關(guān)節(jié)的包容關(guān)系及周圍軟組織的張力有關(guān)。假體位置異常時(shí)，關(guān)節(jié)的包容關(guān)系較差，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性小，容易出現(xiàn)脫位。增加關(guān)節(jié)包容和增加關(guān)節(jié)囊

15、張力可以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。增加關(guān)節(jié)包容可以通過(guò)加用防脫位內(nèi)襯和假體翻修來(lái)實(shí)現(xiàn)。增加關(guān)節(jié)囊張力可以通過(guò)關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)及加大offset值來(lái)實(shí)現(xiàn)。offset值較小時(shí)，關(guān)節(jié)囊張力小，更為主要的是容易出現(xiàn)小轉(zhuǎn)子或股骨假體與髖臼及其周圍軟組織發(fā)生撞擊，通過(guò)杠桿作用導(dǎo)致假體脫位。加大offset值即可消除撞擊，增加關(guān)節(jié)囊張力，防止脫位3,7,8。作者同意Lachiewicz、Douglas等3,7的觀點(diǎn):對(duì)假體做組件調(diào)整,可有效地治療假體再脫位。但如何預(yù)防治療后假體再脫位是治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后復(fù)發(fā)脫位的關(guān)鍵。作者利用穩(wěn)定試驗(yàn)來(lái)判斷假體組件調(diào)整后的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。所謂穩(wěn)定試驗(yàn)，實(shí)際上是麻醉狀態(tài)下，檢查髖關(guān)節(jié)假體在

16、達(dá)到日常生活所需活動(dòng)范圍時(shí)，是否出現(xiàn)脫位或不穩(wěn)定。如果麻醉狀態(tài)下，在達(dá)到日常生活所需活動(dòng)范圍時(shí)，假體不出現(xiàn)脫位。麻醉恢復(fù)后，關(guān)節(jié)的張力恢復(fù)正常，如無(wú)明顯外傷或活動(dòng)超過(guò)正常范圍，假體出現(xiàn)脫位的可能性不大。手術(shù)的5例患者治療前均顯示不穩(wěn)定，通過(guò)調(diào)整假體部分組件或翻修后，顯示假體穩(wěn)定，經(jīng)隨訪6個(gè)月5年未再出現(xiàn)脫位。同時(shí)，本組研究還發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定試驗(yàn)可以模擬出導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)的肢體狀況，修正該狀況可以有效防止再脫位發(fā)生。3.3 本組5例病人經(jīng)注意活動(dòng)范圍，雖未能達(dá)到正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，但滿足了病人的日常生活。另3例在患髖活動(dòng)至某一位置時(shí)出現(xiàn)脫位的患者，雖每年均出現(xiàn)脫位，但病人自感能忍受，不愿手術(shù)。這說(shuō)明當(dāng)病人對(duì)脫位了解后，恐懼心理消失，可通過(guò)注意活動(dòng)范圍來(lái)防止脫位，也可根據(jù)自己的活動(dòng)需求選擇是否手術(shù)。同時(shí)