醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合診治慢性阻塞性肺疾病的體會(huì)_董麗榮

1、- 117 -Medical Innovation of China Vol.11, No.28 Oct,2014廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院廣東中山528437通信作者：董麗榮醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合診治慢性阻塞性肺疾病的體會(huì)董麗榮胡昌明【摘要】目的：探討69例COPD 患者經(jīng)醫(yī)院診療后轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站后續(xù)治療的治療效果。方法：本院自2008年8月-2012年6月共收治COPD 患者69例，經(jīng)醫(yī)院治療后病情較穩(wěn)定而轉(zhuǎn)來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站經(jīng)吸氧、支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入、糖皮質(zhì)激素及一般對(duì)癥支持等治療，觀察療效。結(jié)果：顯效38例，有效19例，12例因并發(fā)氣胸或肺心病、心衰而轉(zhuǎn)去醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)

2、出院10例，死亡2例。結(jié)論：慢性COPD 可防可治，通過社區(qū)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診，可獲得較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益?！娟P(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾?。簧鐓^(qū)；穩(wěn)定Hospital and Community Joint Diagnosis and Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/DONG Li-rong， HU Chang-ming./Medical Innovation of China，2014，11（28）：117-120【Abstract】Objective： To study the 69 COPD patients turn a

3、fter the hospital diagnosis and treatment of community health service station for follow-up treatment effect. Method： In our hospital from August 2008 to June 2012 treated 69 COPD patients， after hospital treatment for the illness was stable and turn to community health service stations， in communit

4、y health service station by oxygen， bronchodilator atomization inhalation， glucocorticoid and general support therapy， observation curative effect. Result： 38 cases were markedly improved， effective 19 cases， 12 cases were complicated with pneumothorax or lung， heart failure and turned to the hospit

5、al， the hospital treatment of 10 patients were improved， 2 cases died. Conclusion： Chronic COPD can remedy， through community and two-way referral hospital， and can obtain good social benefits and economic benefits.【Key words】Community stable chronic obstructive pulmonary disease；Community；StableFir

6、st-authors address： Zhongshan Torch Development Zone Hospital General Internal Medicine， Zhongshan 528437， Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.040慢性阻塞性肺疾病，簡(jiǎn)稱慢阻肺（COPD），是一種以持續(xù)氣流受限為特征，且常出現(xiàn)急性加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體及有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)1。其患病率、病死率均高，給患者帶來極大痛苦，給家庭和社會(huì)帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國

7、中老年的呼吸系統(tǒng)疾病死亡中，以慢阻肺為主，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)占老年呼吸系統(tǒng)疾病病死率的60%。因此，縮短COPD 病程，改善肺功能，減少患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，降低病死率成了臨床治療關(guān)鍵。本文就筆者在醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站聯(lián)合診治69例COPD 患者談點(diǎn)滴體會(huì)。1資料與方法1.1一般資料本院2008年8月-2012年6月共收治COPD 患者69例，其中男57例，女12例；男女比5：1；年齡5160歲16例，6178歲46例，78歲以上7例；平均年齡65.4歲；病程1030年，平均16.7年。所有患者都因反復(fù)咳嗽、咳痰多年，癥狀加重伴呼吸困難、胸悶氣促而來院就診，均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南。經(jīng)醫(yī)院

8、治療后病情穩(wěn)定而轉(zhuǎn)來衛(wèi)生站進(jìn)行后續(xù)治療。1.2治療方法所有患者均給予持續(xù)低流量吸氧、支氣管擴(kuò)張劑+糖皮質(zhì)激素霧化吸入、祛痰劑、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等治療，對(duì)于有嚴(yán)重感染的患者加用抗生素。1.2.1氧療給予持續(xù)低、中濃度吸氧，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為12 L/min。有條件的患者建議自行在家中進(jìn)行氧療，吸氧時(shí)間不少于15 h/d為宜。1.2.2支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑可松弛支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管，改善氣流受限，是控制COPD 癥狀的主要治療藥物。常用的支氣管擴(kuò)張劑包括2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇和特布他林及抗膽堿- 118 -Medical Innovation of China Vol.

9、11, No.28 Oct,2014能藥物如異丙托溴胺氣霧劑等，因霧化吸入可明顯減少全身用藥所引起的不良反應(yīng)，故霧化吸入治療在COPD 患者中的應(yīng)用近年來受到越來越多的重視，對(duì)于緩解癥狀具有不可或缺的作用。支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和祛痰劑霧化吸入，效果肯定。三類藥物分別具有擴(kuò)張支氣管、抗炎和祛痰的作用，從而能夠迅速緩解患者癥狀、改善肺功能、改善生活質(zhì)量，吸入祛痰劑也有助于增強(qiáng)抗生素的療效，減少抗生素的使用2，氨溴索作為祛痰劑霧化吸入不但可以使液體分泌增加，稀釋黏稠的痰液，促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，促使痰液排出，且效果肯定，安全可靠3。筆者予布地奈德混懸液1 mg 和特布他林 mg，聯(lián)合祛痰藥氨溴索2 m

10、L霧化吸入，3次/d。1.2.3茶堿類藥物治療茶堿類藥物一直以來是公認(rèn)的治療COPD 的有效藥物，該類藥物具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，能增加呼吸肌收縮力和耐受力，增加心肌收縮力，降低血管阻力及利尿的作用4。筆者予氨茶堿0.1 g，tid，po。1.2.4積極控制感染對(duì)于急性加重期患者，控制感染是治療的重要措施，應(yīng)選用適合的抗生素治療。COPD 患者由于其病程長，病情反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者免疫力下降以及由于抗生素的反復(fù)使用，導(dǎo)致病原菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，所以通常對(duì)于COPD 的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行藥物敏感性分析及痰細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選擇合理的抗生素。在社區(qū)沒有條件進(jìn)行藥物敏感性分析及痰細(xì)菌培養(yǎng)的情況下，應(yīng)

11、根據(jù)常見病原菌類型選用敏感的抗生素。根據(jù)以往的數(shù)據(jù)顯示，下呼吸感染中，以革蘭陰性桿菌感染為主，主要包括銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌，革蘭陰性桿菌以美羅培南敏感性最高，其次為亞胺培南、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦5。哌拉西林他唑巴坦對(duì)感染的多種細(xì)菌具有較好的藥物敏感性，特別是對(duì)銅綠假單胞菌感染具有良好的殺傷效果6，目前也作為治療COPD 急性感染的備選藥物。近年來有研究顯示，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)于治療慢性COPD 已經(jīng)越來越受到重視7。筆者根據(jù)患者臨床癥狀及病情分別給予這些患者用阿奇霉素或哌拉西林舒巴坦治療，方法為阿奇霉素500 mg/d，治療3 d，每隔21 d治療1次，總療程9

12、個(gè)月；哌拉西林舒巴坦3.0 q12 h，ivgtt。對(duì)于有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的患者，筆者予美羅培南0.5 ivgtt，bid，療程不少于1周。1.2.5祛痰劑應(yīng)用祛痰藥有利于氣道通暢引流，改善通氣。一般用溴已新816 mg，tid，po或鹽酸氨溴索30 mg，tid，po。1.2.6糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可廣泛抑制炎性細(xì)胞所產(chǎn)生的炎癥作用，減輕急性炎癥和氣道阻塞，在COPD 急性加重期的治療中廣泛應(yīng)用，效果肯定。但是長期大量使用全身糖皮質(zhì)激素容易造成骨質(zhì)疏松、真菌感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，故對(duì)于輕、中度穩(wěn)定期患者，予糖皮質(zhì)激素霧化吸入替代全身激素治療，療效顯著，不良反應(yīng)輕微，且對(duì)于穩(wěn)定期COPD

13、患者，規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素及2受體激動(dòng)劑，能顯著改善臨床癥狀和肺功能，減少急性加重的發(fā)生。布地奈德是糖皮質(zhì)激素的吸入劑型，有實(shí)驗(yàn)證明霧化吸入布地奈德與全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都可以改善肺功能，加快患者病情好轉(zhuǎn)，其臨床有效率及治療效果無明顯差異性8，且局部霧化吸入布地奈德可有效的減少全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。筆者予布地奈德混懸液1 mg 聯(lián)合特布他林5 mg 及祛痰藥氨溴索2 mL 霧化吸入，3次/d。對(duì)于急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）患者，可用甲潑尼龍4080 mg/d靜滴，35 d，患者癥狀減輕后改用強(qiáng)的松2030 mg/d口服，逐漸減量直至停服，療程不超過2周。近來有研究顯示

14、，對(duì)于AECOPD 患者，加大布地奈德的劑量，效果確切，且不良反應(yīng)沒有明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)，大劑量（4 mg，3次/d）布地奈德混懸液霧化吸入治療AECOPD 起效快而安全9，可以減少甚或取代全身激素治療的使用，減少全身使用激素所引起的不良反應(yīng)。1.2.7其他對(duì)癥支持及輔助治療戒煙及營養(yǎng)支持，鼓勵(lì)COPD 患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，學(xué)會(huì)腹式呼吸和縮唇鍛煉，了解就診時(shí)機(jī)，有利于提高COPD 患者的生活質(zhì)量。1.3療效觀察在社區(qū)沒有條件進(jìn)行肺功能檢查的情況下，以患者咳嗽、咳痰明顯減少或消失，痰性狀改變（顏色變淡，痰從黏稠變?。?，胸悶氣促、呼吸困難明顯減輕，聽診干濕啰音及哮鳴音明顯減少或消失計(jì)為顯效

15、；咳嗽、咳痰減輕，痰顏色變淡，痰從黏稠變稀，胸悶氣促、呼吸困難較前有所減輕計(jì)為有效；上述癥狀、體征無好轉(zhuǎn)計(jì)為無效。2結(jié)果顯效38例，有效19例，12例因并發(fā)氣胸或肺心病、心衰而轉(zhuǎn)去上級(jí)醫(yī)院，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院10例，死亡2例。3討論慢性阻塞性肺?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)常見病，其病因包括遺傳因素、氣道高反應(yīng)性以及由各種原因?qū)е碌姆伟l(fā)育或生長不良，吸煙、粉塵和化學(xué)物質(zhì)的吸入、生物燃料煙霧、空氣污染以及呼吸道感染等。COPD 的發(fā)生與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)，主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰伴進(jìn)行性加重的呼吸困- 119 -Medical Innovation of China Vol.11,

16、No.28 Oct,2014難，胸悶及喘息，由于COPD 的氣流受限呈不完全可逆，且進(jìn)行性發(fā)展，隨著病情的進(jìn)展，肺實(shí)質(zhì)破壞和肺血管異常等降低了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，并易并發(fā)高碳酸血癥，引起自發(fā)性氣胸及肺性腦??；長期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓、肺心病及右心衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，并且COPD 可以合并包括心血管疾病、糖尿病及肥胖和代謝綜合征、抑郁癥、骨質(zhì)疏松癥在內(nèi)的多種臨床合并癥10。在社區(qū)收治COPD 的患者中，要注意對(duì)重癥患者有及時(shí)、正確的判斷，AECOPD的主要癥狀是氣促加重、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和黏度改變以及發(fā)熱等11，但因其臨床癥狀與肺炎、充血性心力衰竭、心律

17、失常、氣胸以及胸腔積液等非常相似，臨床上需要仔細(xì)加以鑒別12；慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸的患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶突然加重，發(fā)紺、大汗淋漓或胸痛、刺激性咳嗽等癥狀，叩診患側(cè)呈鼓音，聽診呼吸音減弱13；原有慢性阻塞性肺疾病的患者如突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣喘加重，端坐呼吸不能平臥，紫紺較前加重，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰、同時(shí)伴有煩躁及大汗淋漓時(shí)，應(yīng)考慮到并發(fā)急性左心衰竭14。一直以來，慢性阻塞性肺疾病因其病程長，病情反復(fù)發(fā)作，患者長期使用糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降以及反復(fù)使用抗菌藥物而導(dǎo)致病菌耐藥性的發(fā)生，且因其病情呈進(jìn)行性發(fā)展而使之成為一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，且病死率高、治療費(fèi)

18、用位居疾病前列，給社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，提高慢性阻塞性肺疾病的治療效果及減少治療費(fèi)用就成了治療的主要目的。對(duì)于穩(wěn)定期COPD 的患者，在社區(qū)予低流量吸氧，及布地奈德混懸液和特布他林霧化吸入，或聯(lián)合氨溴索霧化吸入，不但治療效果好，且可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得較好的社會(huì)效益。在本組患者中，有一部分是經(jīng)醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定的患者，經(jīng)社區(qū)吸氧及激素和擴(kuò)血管藥物霧化吸入后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)于穩(wěn)定期COPD 的患者，不建議常規(guī)使用抗生素，目前，由于抗生素的廣泛使用，使細(xì)菌耐藥性不斷增強(qiáng)，同時(shí)又易繼發(fā)院內(nèi)獲得性真菌感染15，在本組穩(wěn)定期COPD 的患者中，予吸氧、霧化及祛痰、平喘治療后，效果明顯

19、改善。而對(duì)于急性加重期患者，因其主要原因?yàn)闅夤芗爸夤艿母腥荆饕羌?xì)菌及病毒感染，所以在常規(guī)應(yīng)用上述治療措施并調(diào)整霧化吸入藥物的劑量的前提下，應(yīng)選擇合理的抗生素抗感染治療，在社區(qū)不能做藥物敏感分析的情況下，要合理選擇抗生素，既能提高治療效果，又能減輕病菌耐藥。目前亞胺培南及美羅培南均在G-病原菌中的耐藥株極低，治療效果明顯優(yōu)于其他抗生素，萬古霉素在G+病原菌中的耐藥菌株極低，治療效果明顯優(yōu)于其他抗生素，成為治療慢性阻塞性肺疾病急性加重感染備選藥物之一，而不合理抗生素反復(fù)多次使用，是引起菌群失調(diào)，抗生素耐藥的主要原因。臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中應(yīng)根據(jù)患者具體情況以及當(dāng)?shù)氐木禾攸c(diǎn)選擇合理的抗生素。C

20、OPD是社區(qū)常見病，對(duì)于急性加重期患者或有自發(fā)性氣胸及心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該對(duì)疾病的病情、肺功能分級(jí)及急性加重的風(fēng)險(xiǎn)有正確的評(píng)估，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診去醫(yī)院就診，在醫(yī)院除一般常規(guī)治療外，可以進(jìn)行血?dú)夥治?、肺功能檢查及無創(chuàng)正壓通氣治療，改善氣流受阻狀態(tài)，且可以通過藥物敏感性分析及痰細(xì)菌培養(yǎng)在抗生素的應(yīng)用上合理選擇，提高療效，減少細(xì)菌耐藥。對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，在社區(qū)進(jìn)行持續(xù)低流量吸氧、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素霧化吸入及祛痰劑等一般常規(guī)治療，可以減少患者住院所帶來的治療費(fèi)用，且治療效果好。通過醫(yī)院及社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診，對(duì)治療慢性COPD，不但可以取得較好的臨床效果，且能夠減輕患者的負(fù)擔(dān)，取得

21、較好的社會(huì)效益。參考文獻(xiàn)1中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病（COPD）的診治指南（2013修訂版）J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.2謝嵐，毛欣. 布地奈德聯(lián)合特布他林與氨溴索霧化吸入治療AECOPD 患者臨床療效觀察J.西部醫(yī)學(xué)，2013，25（6）：889-891.3楊民. 氨溴索霧化吸入治療老年慢性支氣管炎急性發(fā)作75例臨床觀察J.臨床合理用藥，2013，6（6）：59.4陳鋒，徐輝. 慢性阻塞性肺疾病的治療進(jìn)展J.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2013，39（3）：227-229.5吳傳湘，周康仕，符勇. 重度COPD 患者下呼吸道感染的病原菌及耐藥

22、性分析J.臨床肺科雜志，2013，18（3）：516-518. 6王奎鵬，張賀鳴.COPD急性加重期伴肺部感染的病例分析J.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（11）：148-149.7田路軍，羅曉，王超. 住院重癥COPD 患者下呼吸道感染病原菌及其耐藥性分析J.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33（6）：476-477. 8顧劍玲，王婷，馬薇. 布地奈德治療慢性阻塞性肺疾病急性加重臨床療效觀察J.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（17）：2704-2706. 9高俊霞，周秀梅. 不同劑量布地奈德聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效觀察J.心肺血管病雜志，2013，32（5）：573-57

23、5.10葉陳毅，俊祥，永春. 性阻塞性肺疾病相關(guān)合并癥臨床研究進(jìn)展J.臨床肺科雜志，2013，18（7）：1305-1306.- 120 -Medical Innovation of China Vol.11, No.28 Oct,201411蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病急性加重的新認(rèn)識(shí)J.內(nèi)科理論與實(shí)踐，2012，7（6）：397-400.12柳濤，蔡柏薔. 慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略（2011年修訂版）介紹J.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（1）：1-12.13馬萬紅.COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸56例臨床分析J.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（4）：466-467.14張芳，

24、徐志欣，許玉娜. 慢性阻塞性肺病合并嚴(yán)重左心衰35例臨床分析J.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（11）：107-108. 15秦福芳.慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染診治與分析J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（12）：2816-2818.（收稿日期：2014-02-13）（本文編輯：王宇）山東省青島市立醫(yī)院山東青島266071通信作者：吳紅白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)撕囊技巧吳紅張昱閻曉然王又【摘要】目的：探討白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的撕囊方法。方法：對(duì)76例76只眼，應(yīng)用一種手法撕囊。向前房內(nèi)注入黏彈劑，在上方用截囊針截開晶狀體前囊約2 mm，用囊膜剪在晶狀體前囊截囊口兩端呈鈍角剪開前囊膜約23

25、mm，再用撕囊鑷夾持前囊右側(cè)角逆時(shí)針完成撕囊。結(jié)果：76只眼白色白內(nèi)障應(yīng)用此方法環(huán)形撕囊均獲成功，成功率為100%，超聲乳化手術(shù)順利完成。結(jié)論：在白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，應(yīng)用截囊聯(lián)合剪切撕囊簡(jiǎn)便、安全、有效，其可顯著提高白色白內(nèi)障連續(xù)環(huán)形撕囊的成功率，便于掌握和應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】白色白內(nèi)障；連續(xù)環(huán)形撕囊；超聲乳化Use of Capculorhexis Technique for Phacoemulsification in White Cataract/WU Hong， ZHANG Yu， YAN Xiao-ran， et al./Medical Innovation of China，20

26、14，11（28）：120-122【Abstract】Objective： To find a way of capculorhexis in phacoemulsification for patients with white cataract. Method： Phacoemulsification was performed in seventy-six eyes of 76 patients with white cataract using a capculorhexis technique. Viscoelastic was injected to fill anterior chamber. Firstly， a cut was made on the anterior capsule about 2 mm length using discission needle. Cutting two sides of the anterior capsule opened in an obtuse angle with scissors and the continuous curvilinear capsulorhexis （CCC